Le paludisme est, avec le sida et la tuberculose, l’une des trois principales causes de mortalité d’origine infectieuse. L’OMS estime qu’il touche entre 300 et 500 millions de personnes dans le monde, dont 90% en Afrique sub-saharienne — les autres cas survenant en Asie du Sud-Est et en Amérique du Sud (Figure 2). Il cause entre 1,5 et 2,7 millions de décès par an. L’Afrique est particulièrement touchée : la maladie y tue un enfant toutes les 30 secondes (plus de 1 million de décès infantiles par an).
Dans les pays exempts de paludisme, il existe toutefois un paludisme dit d’importation, qui touche les personnes rentrant de voyages en régions d’endémie (pour environ 95% des
cas en Afrique sub-saharienne). En France métropolitaine, le paludisme d’importation concerne environ 7 000 personnes par an [76].
Figure 2. Pays touchés par le paludisme (Source : OMS, 2003).
Lutte contre le paludisme
Bien que le XXème siècle ait vu l’émergence, dans divers pays, de plusieurs programmes d’élimination du parasite -programmes ayant eu des résultats positifs-, cette maladie devient un fardeau de plus en plus lourd pour le monde. Ceci est attribué à plusieurs causes comme les mouvements des populations dans les régions endémiques, les changements dans les pratiques agricoles (construction de barrages et de plans d’irrigation), la déforestation, les faibles moyens donnés aux systèmes de santé publique dans certains pays en voie de développement, ou encore les changements climatiques comme le phénomène El Niño 1 ou le réchauffement de la planète. De plus, la résistance aux médicaments et insecticides utilisés pour neutraliser la maladie a évolué avec le nombre grandissant de cas cliniques. Avec une population augmentant rapidement dans les régions où la transmission de la maladie est la
1 L’expression El Niño (signifiant “l’Enfant Jésus” en espagnol) était utilisé à l’origine par les pêcheurs le long des côtes de l’Équateur et du Pérou et s’appliquait à un courant océanique chaud qui apparaît habituellement au moment de Noël pour ne disparaître que quelques mois plus tard. Les poissons sont alors moins abondants pendant ces intervalles chauds, et les pêcheurs souvent en profitent pour réparer leur équipement de pêche et rester avec leurs familles. Certaines années, cependant, l’eau est particulièrement chaude, et l’arrêt de la saison de pêche s’éternise jusqu’à mai ou quelquefois juin. Avec le temps, l’utilisation de l’expression “El Niño” a été réservée à ces intervalles exceptionnellement chauds et marqués, qui non seulement perturbent les vies de ces pêcheurs sud-américains, mais également, apportent des pluies intenses : un climat chaud et humide idéal pour la
plus forte, on estime que le nombre de cas de paludisme doublera dans les 20 prochaines années si aucune stratégie efficace n’est mise en place [40].
La lutte contre le paludisme comprend trois volets complémentaires : le traitement des malades, la prévention et la protection contre les anophèles, vecteurs de la maladie. En 1955, l’OMS a mis en place un programme global d’éradication du paludisme, qui manque cependant des moyens financiers nécessaires et qui peut se heurter à certains gouvernements.
Outre l’épandage d’insecticides, qui peuvent être toxiques pour les écosystèmes (c’est ainsi que le DDT est aujourd’hui interdit dans de nombreux pays) et provoquer l’apparition d’insectes résistants, la lutte contre les moustiques passe par l’assèchement des marais ou leur transformation en eaux courantes et la destruction des points d’eau stagnante (sites privilégiés de reproduction des anophèles), en particulier aux alentours des habitations. Ces mesures sont toutefois difficiles à appliquer dans les pays où sévit la sécheresse ou dans les régions où les installations sanitaires sont déficientes.
En 1998, l’OMS a lancé un nouveau programme, appelé Roll Back Malaria, en partenariat avec la Banque Mondiale et les Nations Unies, qui vise à faire reculer notablement le paludisme d’ici 2010.
Le paludisme et les autres maladies
Un des résultats surprenants de l’utilisation à grande échelle de moustiquaires imprégnées d’insecticides est que la réduction de la mortalité est plus grande que la réduction de la mortalité uniquement due au paludisme. Ceci implique que le paludisme est intimement lié à d’autres maladies comme facteur direct, ou alors que le paludisme rend la population plus susceptible aux autres infections [349].
Les effets indirects de la maladie commencent bien avant la naissance. Les femmes enceintes ont un risque très élevé d’être infectées par le paludisme, du fait de leur immunité diminuée, et de grossesses impaludées peuvent résulter des fausses couches, des décès infantiles, une diminution du poids à la naissance ou encore des infections congénitales. Des infections palustres sévères ou chroniques peuvent altérer le système immunitaire et la réponse aux vaccins et ainsi augmenter la vulnérabilité aux autres infections.
En outre, le paludisme chronique est un important facteur de l’anémie [164, 341], qui a des effets physiques directs et qui diminue la productivité du travailleur [21, 338]. Le paludisme est aussi associé à la splénomégalie, à des affections rénales chroniques et au syndrome néphrétique, ainsi qu’au lymphome de Burkitt. Le paludisme devient de plus en plus un facteur important dans la transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) car les enfants avec une sévère pathologie requièrent de nombreuses transfusions sanguines et une bonne partie des réserves de sang en Afrique sub-saharienne est infectée par le VIH. Donc comme le paludisme est un facteur important d’autres maladies, toute évaluation du poids économique du paludisme doit inclure les coûts associés à toutes ces autres maladies.
III - Plasmodium falciparum
Les parasites eucaryotes unicellulaires du genre Plasmodium appartiennent au phylum des apicomplexes. Ce phylum forme un groupe hétérogène et les différents ordres qui le composent ont surtout en commun leur mode de vie endoparasitaire et une combinaison dʹorganites formant le complexe apical. Les plasmodiums sont des parasites des hématies, cʹest pourquoi on les nomme parfois Hématozoaires. Ils appartiennent plus particulièrement à lʹordre des Hémosporidies et à la famille des Plasmodiidés (Tableau 1).
Tableau 1. Classification des Apicomplexa et de certains organismes eucaryotes unicellulaires.
Les astérisques (*) indiquent les genres dans lesquels certaines espèces ont un génome très riche en A+T qui a été entièrement séquencé : Plasmodium falciparum (80,6% en moyenne), Dictyostelium
Il existe de nombreuses espèces de Plasmodium, dont quatre provoquent des formes plus ou moins sévères du paludisme chez l’homme (Tableau 2) :
- Plasmodium vivax, le plus répandu, est présent dans le monde entier (c’est l’espèce qui sévit dans le bassin méditerranéen). Il est responsable de formes bénignes du paludisme (fièvres tierces bénignes) et n’entraîne que rarement des complications ; - Plasmodium falciparum est également cosmopolite ; c’est l’espèce qui provoque les
formes les plus graves du paludisme (notamment l’accès pernicieux ou neuropaludisme) ;
- Plasmodium malariae est beaucoup plus rare. Cosmopolite, mais se rencontrant principalement en Afrique tropicale, il est responsable de la fièvre quarte ;
- Plasmodium ovale est l’espèce la plus rare ; on le trouve en Afrique centrale et occidentale. Il provoque des formes bénignes du paludisme (fièvres tierces bénignes).
Tableau 2. Comparatif des quatre espèces de parasites Plasmodium infectant lʹhomme.
(1) période qui débute au moment où le sporozoïte est injecté pour la première fois dans la circulation sanguine par le moustique jusqu’à ce que les mérozoïtes soient relâchés par le schizonte hépatique et infectent un globule rouge, (2) intervalle entre l’infection et le moment où les parasites sont détectables dans le sang périphérique, (3) intervalle entre l’infection et l’apparition des symptômes, (4) les mérozoïtes produits par un schizonte hépatique peuvent réinfecter des cellules hépatiques, (5) chez les personnes immunodéficitaires pour Plasmodium falciparum.