3. MATERIAL I MÈTODES
3.1 PACIENTS I RECOLLIDA DE DADES
3.1 PACIENTS I RECOLLIDA DE DADES
3.1.1 Mortalitat en diàlisi
Les mostres recollides per a la realització de l’estudi de supervivència, procedien de pacients diabètics de tipus 2 amb nefropatia i en tractament renal substitutiu, ja fos hemodiàlisi o diàlisi peritoneal. Es van seleccionar 100 pacients atesos al Servei de Nefrologia de l’Hospital Universitari de Bellvitge que van entrar al programa de diàlisi entre els anys 1993 i 2008.
Els pacients que van morir durant els primers 3 mesos després de l’inici de diàlisi van ser exclosos de l’estudi perquè probablement altres factors clínics previs a la instauració del tractament van contribuir al desenllaç. Es van descartar també els pacients als quals es va iniciar el tractament substitutiu en un temps inferior als tres mesos des de la primera visita al servei de Nefrologia, per evitar incloure derivacions d’un altre centre de diàlisi.
S’han recollit les següents dades de cada pacient:
- Dades prèvies a la diàlisi:
‐ Srm―Creatinini; c.subst. i estimació de la velocitat de filtració glomerular a la primera visita al Servei de Nefrologia que dóna idea de si la remissió a l’especialista es massa tardana.
‐ Comorbiditat cardiovascular prèvia a la diàlisi (no = 0, sí = 1)
‐ Sexe (home = 0, dona = 1)
‐ Història d’hipertensió prèvia no controlada (no = 0, sí = 1, segons el valor discriminant 140/90 mmHg (82, 83)).
- Dades en el moment de la instauració de la diàlisi:
‐ Data de l’inici de diàlisi
‐ Edat
‐ Srm―Creatinini; c.subst. i estimació de la velocitat de filtració glomerular residual que presenta el pacient just abans d’iniciar la diàlisi.
‐ Tipus de diàlisi (hemodiàlisi = 0, peritoneal = 1)
‐ San―Leucòcits; c.núm, com a marcador de septicèmia.
‐ San―Hemoglobina; c.massa i Srm―Albúmina; c.massa com a marcadors de l’estat nutricional del pacient
‐ Srm―Colesterol; c.subst, com a marcador de dislipèmia
‐ Hb(San)―Hemoglobina A1c; fr.subst, com a marcador del control de la concentració de glucosa en plasma.
Material i mètodes
32 - Dates del final del seguiment dels pacients:
‐ Data de la mort del pacient, en el cas que s’hagi produït
‐ Data de pèrdua de seguiment del pacient, ja sigui per transferència a un altre centre de diàlisi o per trasplantament renal.
‐ La pròpia data de finalització de l’estudi (16/10/2008) pels pacients que continuaven en diàlisi quan es va decidir concloure el seguiment en l’estudi de la mortalitat.
A l’anàlisi de la supervivència, els darrers dos casos constitueixen els anomenats
“censurats”, és a dir, tots aquells pacients als quals no se’ls produeix l’esdeveniment d’interès (en aquest cas, la mort) al llarg del seguiment.
3.1.2 Progressió de la nefropatia
S’han seleccionat de forma retrospectiva 320 pacients diabètics de tipus 2 que van ser atesos per primera vegada al Servei de Nefrologia de l’Hospital Universitari de Bellvitge entre els anys 1976 i 2006. Tots els pacients inclosos van ser diagnosticats d’insuficiència renal crònica seguint els criteris establerts a l’apartat 1.2.2 i van tenir un seguiment posterior superior als 2 anys. Amb l’objectiu d’homogeneïtzar la població d’estudi, es van excloure tant els pacients monorenals com els que a la primera visita a l’especialista presentaven una velocitat de filtració glomerular inferior a 30 mL/min/1,73m2. Es van excloure els pacients amb estadis 4 i 5, perquè l’objectiu del present apartat és valorar la progressió de la nefropatia, i en aquests pacients, la malaltia ja està o molt o completament evolucionada a insuficiència renal crònica terminal, fet que dificulta el càlcul de la progressió.
S’han recollit les següents dades de cada pacient:
- A la primera visita al servei de nefrologia (basal):
‐ Srm―Creatinini; c.subst. i estimació de la velocitat de filtració glomerular (MDRD-IDMS; consulteu l’apartat 1.2.5.1.1)
‐ Pac(Uri)―Excreció de proteïna; cabal massa(24h)
‐ Edat
‐ Sexe (home = 0, dona = 1)
‐ índex de massa corporal (IMC)
‐ Tensió arterial sistòlica i diastòlica
‐ Srm―Albúmina; c.massa i San―Eritròcits; fr.vol.(hematòcrit), com a marcadors de l’estat nutricional
Material i mètodes
33
‐ Hb(San)―Hemoglobina A1c; fr.subst. com a marcador del control de la concentració de glucosa en plasma
‐ Srm―Colesterol; c.subst. i Srm―Triglicèrid; c.subst. com a marcadors de dislipèmia
- Durant el seguiment (s’ha recollit la resposta sí/no com a única dada representativa de tot el període de seguiment)
‐ Tabaquisme durant el seguiment al Servei de Nefrologia (no fumador = 0, fumador i ex-fumador = 1)
‐ Tractament farmacològic amb IECA i/o ARAII (tractament farmacològic amb un o ambdós fàrmacs durant períodes inferiors a 6 mesos = 0, tractaments més prolongats = 1)
- Durant el seguiment (mesures anuals de cada visita a l’especialista):
‐ Tensió arterial sistòlica i diastòlica
‐ Hb(San)―Hemoglobina A1c; fr.subst.
‐ Srm―Colesterol; c.subst.
‐ Pac(Uri)―Excreció de proteïna; cabal massa(24h)
‐ Estimació de la velocitat de filtració glomerular
Criteris d’avaluació de la progressió de les variables de control
Per cada pacient s’ha recollit una sèrie de resultats anuals de les cinc variables de control incloses en el seguiment dels pacients (això exclou la velocitat de filtració glomerular, perquè és la variable dependent i la seva avaluació mereix un capítol a part): Hb(San)―Hemoglobina A1c; fr.subst., Srm―Colesterol; c.subst., Pac(Uri)―
Excreció de proteïna; cabal massa(24h), tensió arterial sistòlica i tensió arterial diastòlica.
Per tal de poder-les introduir als models de les regressions s’ha calculat la mitjana anual i l’àrea sota la corba anual (AUC, integral de la corba que conformen tots els punts dividit entre els anys de seguiment).
S’han fet models de regressió univariants amb el resultat basal, la mitjana i l’àrea sota la corba anual de cada una d’aquestes magnituds per escollir quin criteri guarda més relació amb la progressió de la nefropatia, en base a la significació estadística aconseguida.
Material i mètodes
34
3.1.3 Susceptibilitat a la nefropatia
S’ha realitzat un estudi preliminar retrospectiu de casos i controls on s’han inclòs 69 pacients diabètics de tipus 2 sense cap signe de nefropatia (controls) i 227 amb nefropatia establerta (casos). Els dos grups s’han igualat en edat i sexe.
Definició de pacient diabètic de tipus 2
Per tal que un pacient fos classificat com a diabètic de tipus 2 havia de complir les següents característiques: que fos major de 30 anys en el moment del diagnòstic, que no tingués cap història de cetoacidosi diabètica i que no requerís insulina durant els 6 mesos posteriors al diagnòstic (82).
Definició de pacient diabètic de tipus 2 sense nefropatia
S’han inclòs només aquells pacients que sempre han tingut una velocitat de filtració glomerular superior a 60 mL/min/m2 i han presentat proteïnúria com a màxim una única vegada i mai a la darrera analítica disponible. Tots els pacients inclosos tenien un seguiment clínic de com a mínim cinc anys.
Definició de pacient diabètic de tipus 2 amb nefropatia
S’han inclòs aquells pacients diabètics de tipus 2 que compleixen els criteris de diagnòstic d’insuficiència renal crònica (vegeu apartat 1.2.1).
En el moment de la inclusió a l’estudi es van recollir les següents dades:
‐ Sexe (dona = 1, home = 0)
‐ Edat
‐ tensió arterial sistòlica i diastòlica
‐ Tabaquisme (no = 0, sí = 1)
‐ Índex de massa corporal
‐ Srm―Albúmina; c.massa
‐ San―Eritròcits; fr.vol. (hematòcrit)
‐ Hb(San)―Hemoglobina A1c; fr.subst.
‐ Srm―Colesterol; c.subst.
Per finalitzar el capítol que fa referència a la selecció dels pacients, volem fer constar que tots ells van donar el seu consentiment informat a participar en els estudis. Degut a que la recollida de dades ha estat principalment retrospectiva, es va haver de descartar la inclusió d’alguns pacients per tenir històries clíniques molt incompletes tot i complir els requisits d’inclusió.
Material i mètodes
1. un fracàs renal, definit com l’inici de la teràpia renal substitutiva, o bé
2. una disminució de la funció renal, estimada mesurant la VFG, la depuració de creatinini o la concentració en sèrum de creatinini en un pacient que ha estat sotmès a un seguiment longitudinal fiable amb mesures comparables entre sí de la funció renal. Pel cas de la nefropatia diabètica, s’afegeix a la definició el desenvolupament i empitjorament de la proteïnúria.
Diversos estudis han demostrat que la taxa de disminució de l’invers de la concentració de creatinini en el sèrum és constant en el temps (84, 85). Com que la relació entre el creatinini i la VFG és precisament inversa, s’ha assumit que la disminució constant de 1/Srm―Creatinini reflecteix una disminució constant de la VFG. Aquesta disminució que és relativament constant en un mateix pacient, és molt diversa entre individus. Pel cas concret de la nefropatia diabètica, les mitjanes de la taxa de disminució de la VFG reportades en articles internacionals és molt variada:
pren valors entre 0 i 12,6 mL/min per any (83).
Històricament, s’han utilitzat criteris molt diversos per avaluar la progressió de la