PA non alcoolique non biliaire :

PA médicamenteuse : les médicaments incriminés sont représentés

sur le tableau ci-dessous :

Tableau XII: Médicaments incriminés au cours de la pancréatite aigue

Association certaine ^{ Azathioprine}

 Œstrogène Association probable  Corticostéroïdes  Tétracyclines  Sulfamides  Furosémides  Hydrochlorothiazides  Chlortalidones  Asparginase  Ethachridine Association possible  Acide salicylique  Amphétamine  Cholestyramine  Ciméidine  Cyproheptadine  Diazoxide  Histamine  Indométacine  Isoniazide  Mereaptopurine  Opiacés  Propoxyphène  Rifampicine

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PA traumatique :

Elle apparaît dans un contexte évident de traumatisme. L’atteinte pancréatique peut passer inaperçue se révélant plusieurs mois plus tard comme une pancréatite obstructive en amont de la contusion abdominale [78].

PA post-opératoire ou post-CPRE : [78,79] PA métabolique :

 1,3% à 3,5% sont dues à l’hypertriglycéridémie [80], mais elle doit avoir un taux supérieur à 11 mmol/L.

 Moins de 1% sont représenter par l’hypercalcémie à condition de dépasser le seuil de 3mmol/L [81], elle même secondaire à une hyperparathyroïdie.

PA infectieuse :

De nombreux virus, bactéries et parasites ont été décrits comme responsables de pancréatites aiguës sans que le mécanisme soit totalement élucidé. Le diagnostic sera évoqué devant des signes infectieux spécifiques qu’il faudra rechercher et ayant pu survenir quelques jours à quelques semaines avant l’épisode de PA.

Il s’agit du virus des oreillons, de la rougeole, du virus de l’immunodéficience humaine (dans un tiers des cas, les pancréatites aigues observées au cours du syndrome d’immunodéficience acquise sont induites par la prise médicamenteuse), du virus de l’hépatite virale A, B ou C, du cytomégalovirus, des entérovirus, des coxsackies et échovirus, de l’adénovirus, de l’EBV, de la varicelle, de la rubéole, des herpès virus, de la toxoplasmose.

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Des PA ont été décrites au cours d’infections bactériennes à mycoplasma pancréatique, Campylobacter jejuni, légionella, leptospirora, mycobactéries (Mycobacterium tuberculosis et avium), salmonelles. Enfin, les parasites les plus fréquemment impliqués sont l’Ascaris et les cryptosporidies [72,82].

PA génétique :

Les causes génétiques doivent être évoquées lorsque la PA survient avant l’âge de 30 ans dans un contexte d’antécédents familiaux.

PA auto-immun :

La PA auto-immune est une maladie rare et de diagnostic difficile. Elle n’est pas obligatoirement associée aux manifestations auto-immunes ou systémiques au moment de l’épisode qui peut précéder ou succéder de plusieurs années la PA (syndrome de Gougerot-Sjögren, maladie inflammatoire cryptogénétique intestinale, cholangite) [78,83,84].

PA tumoral :

Il faut rechercher un obstacle d’origine tumoral de façon très rigoureuse en utilisant tous les moyens d’imagerie quel que soit l’âge du patient. En outre, 5 à 10% des adénocarcinomes pancréatiques se révèlent par une PA et ce pourcentage atteint 20 à 40% en cas de tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) [85].

Pancréas divisum

Il faut le considérer comme une variante anatomique et poursuivre l’enquête étiologique à la recherche d’une véritable cause.

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PA vasculaire

Les PA dites « d’origine vasculaire » ont été décrites au cours d’états d’hypotension ou d’ischémie ou au cours d’une atteinte inflammatoire de type vascularite (cf. supra) [86]. Enfin, des cas de PA ont été décrits au cours du choc anaphylactique et après piqûre de scorpion.

PA et grossesse :

La pancréatite aiguë associée à la grossesse survient en majorité au 3e trimestre de la grossesse ou au cours du post- partum immédiat, principalement causée par une lithiase.

PA idiopathique :

Après réalisation d’un bilan initial aucune cause n’est mise en évidence dans environ 20 % des cas : on parle alors de PA idiopathique.

Dans tous les cas, il convient de pratiquer un nouveau bilan clinique et paraclinique complet à distance de la poussée de PA (deux à trois mois). Ce bilan doit associer des dosages biologiques spécifiques, une TDM de réévaluation et une CP-IRM.

L’écho-endoscopie, dans un contexte de PA idiopathique, permet à distance de poser un diagnostic de lithiase biliaire non mis en évidence initialement dans près de la moitié des cas [44]. À la fin seulement 5 à 10 % des PA restent inexpliquées chez l’adulte [78].

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Tableau XIII: Comparaison des étiologies de notre série avec des séries de la littérature :

Etiologie Lithiase biliaire ^Alcool Post Traumatique Post CPRE

Métabolique Médicamenteuse ^Indéter miné

Références

Soran and coll. 2000

[29] ^{45% 17% _ _ _ _ 12%} BENCHIMOL et coll. [87] ^{50,9% 21,5% _ _ _ _ 8,8%} Hôpital trousseau France-2002 [30] ^{41% 37,5% _ _ _ _ 5,5%} Hôpital bergan Norway-2004 [88] ^{48,5% 17% _ _ _ _ _} Hôpital southern taiwan-2006 [89] ^{20% 66,2% _ _ _ _ 37,5%} Lévy Ruszniewski [31] ^{37% 36% _ _ _ _ 23%} Rhazali Rabat- 2003 [32] ^{55% 5,83 _ _ _ _ 37,5%} AISSAOUI Fès 2007 [34] ^{71,75% _ 1,17% _ _ _ 17,64%} Notre série 78,6% 7,1% _ _ 3,6% 3,6% 7,1%

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Ce tableau ci-dessus peut nous montrer l’importance de l’origine biliaire au cours de la pancréatite aiguë dont les valeurs de notre série est proche de la série Aissaoui Fès. De ceux l’origine biliaire est l’étiologie la plus fréquente au Maroc. Par contre l’alcoolisme venant en seconde position est plus fréquente dans les autres pays occidentaux, avec de petit chiffre au Maroc. Ensuite nous pouvons observer un faible chiffre concernant l’origine médicamenteuse et métabolique seulement retrouvé dans notre série puis vient l’origine post – traumatique retrouvé dans la série Aissaoui Fès. En dernier lieu nous avons pu constater que l’origine indéterminée dans notre série est proche des autres séries occidentales avec une nette augmentation pour les séries du Maroc.

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VI. EVOLUTION

A. Favorable :

La grande majorité des PA évolue favorablement dans un délai de quelques jours.

La majorité de nos patients (n=27 soit 96,4%) avaient une évolution favorable.

B. Défavorable :

Les complications des PA peuvent être différentiées en complications précoces et tardives selon leur survenue dans la première semaine de la maladie ou les semaines suivantes.

Les complications médicales et chirurgicales précoces peuvent être intriquées. Par conséquent, la survenue d’une ou de plusieurs défaillances viscérales impose de rechercher systématiquement une complication chirurgicale.