Les outils radiologiques

L’échographie cervicale :

L’échographie cervicale est devenue l’examen clé de la surveillance des cancers thyroïdiens. [145, 146]

Effectué avec une sonde linéaire de haute fréquence (≥ 7,5 MHz) par un échographiste spécialisé, cet examen a pour objectif de rechercher du tissu dans

les loges thyroïdiennes (reliquat ou récidive tumorale) et des métastases ganglionnaires.

Un schéma doit être dressé au terme de l’examen, il est indispensable pour le chirurgien en cas de curage (Figure 26).

Figure 26: Schéma des aires ganglionnaires cervicales

Les critères échographiques de malignité d’une adénopathie sont son caractère hypoéchogène globuleux (rapport axe court sur axe long ≥ 0,5). [147] La perte du hile, la présence de microcalcifications, le caractère kystisé de l’adénopathie, sa vascularisation mixte anarchique pénétrante [148] (Figure 27).

Figure 27: Adénopathie métastatique d'un cancer thyroïdien papillaire : aspect arrondi globuleux, hypervascularisation anarchique

Dans les séries récentes de Pacini et Torlontano, la sensibilité de l’échographie dans la détection de tissu tumoral au cours du suivi est de 70 %, sa spécificité de 97,5 %, sa valeur prédictive positive de 77,7 % et négative de 92,4 %. [149, 146]

Les performances diagnostiques de l’échographie s’améliorent encore quand cet examen est couplé à un dosage de thyroglobuline sous TSH recombinante. [149]

Cet examen tend à supplanter la scintigraphie diagnostique à l’iode 131 dont la sensibilité est inférieure dans la détection de tissu tumoral résiduel ou de métastases. [150]

La radiographie du thorax: [107]

La radiographie du thorax a pour but de détecter d’éventuelles métastases pulmonaires. Sa sensibilité diagnostique est très faible.

En effet, les métastases pulmonaires sont cliniquement latentes ; leur aspect radiologique est celui d’une miliaire diffuse qui est parfois difficile à mettre en évidence

Les radiographies osseuses sont indispensables en cas de métastases osseuses qui sont ostéolytiques.

La scintigraphie corps entier à l’iode 131

La scintigraphie corps entier à l’iode 131 (figure 28) est obtenue 5 jours après totalisation par 3,7 GBq d’iode 131 (ou 24 heures et 48 heures après administration d’une dose traceuse de 74 à 185 MBq (2 à 5 mCi) d’iode 131 lors du bilan 6 mois après la totalisation isotopique).

Figure 28: Acquisition sur dose thérapeutique d'iode 131. Visualisation des reliquats cervicaux [107]

La fixation au niveau des zones de fixation anormales est quantifiée par la méthode des RDI (collimateur parallèle).

La scintigraphie corps entier sur dose thérapeutique est un excellent examen qui devrait être systématique après tout traitement par l’iode radioactif. (Figure 29)

Sa sensibilité en faveur de la détection de tissu tumoral résiduel, récidive et/ou métastases à distance est élevée.

La scintigraphie sur dose diagnostique d’iode 131 tend à être abandonnée en raison de sa faible sensibilité dans le suivi des cancers thyroïdiens différenciés à faible risque.

Certains auteurs la jugent encore utile dans le suivi des patients à haut risque. [151]

Pour interpréter de façon fiable le résultat d’une scintigraphie, il faut que le taux de TSH soit au moins supérieur ou égal à 30 mU l–1, et qu’il n’y ait pas de surcharge iodée (iodurie/24 heures ou sur échantillon.

Figure 29: Un balayage isotopique corps entier 48h après administration de 2,5mCi d'iode 131 montrant une image de miliaire pulmonaire chez un enfant ( Service de

Médecine Nucléaire Ibn Sina)

La Tomodensitométrie par émission de positons :

La TEP-FDG couplée à un examen tomodensitométrique est indiquée lors du suivi des cancers de la thyroïde, dans le cadre de la recherche de récidives. Elle permet de détecter les récidives locales et à distance dans plusieurs situations :

 Le cas le plus fréquemment rencontré est l'élévation du taux de thyroglobuline plasmatique associée simultanément à une cartographie thérapeutique à l'iode 131 négative. Sa sensibilité de détection serait alors de 75% dans l'étude rapportée par Tatsch et al. [152] plus le stade de la tumeur est avancé plus la sensibilité de cet examen est élevé ;

 Lorsqu'il existe une suspicion de récidive clinique ou morphologique et que le dosage de la thyroglobuline est bas. Face à des tumeurs de faible différentiation (rare chez le jeune) la sensibilité de détection de récidive est bien supérieure en TEP comparativement à la scintigraphie corps entier à l'iode.

En pratique, il est conseillé d'espacer au moins de deux mois l'examen au FDG de la première prise d'Iode thérapeutique. En effet des faux positifs du FDG résultant des reliquats post thérapeutiques sont fréquemment décrits durant cette période. [153] Les résultats faussement positifs de la fixation du FDG sont classiquement : une fixation au niveau des glandes salivaires, des amygdales, des muscles et du thymus.

D'autres émetteurs de positons sont en cours d'évaluation. L'équipe allemande de Freudenberg et al. rapportent l'intérêt du PET/TDM à l'Iode 124. Cet isotope a une demi-vie de 4.2 jours. L'examen est réalisé 24 h après l'ingestion d'une capsule de 100 MBq. Il permet la détectabilité de 97% des lésions en terme de stadification initiale et de localisation des rechutes, avec une dosimétrie plus faible que celle des doses thérapeutiques d'iode 131. [154]

La thyroglobuline et les anticorps anti thyroglobuline :

La thyroglobuline (Tg) sérique est le marqueur tumoral des cancers différenciés de la thyroïde et constitue un élément essentiel de la surveillance postopératoire.

La mesure du taux sérique de la Tg et de ses anticorps apparaît dans la littérature au début des années 80 ou 90 en fonction des équipes.

Dans la détection des récidives, après ablation thyroïdienne (macroscopique par chirurgie et microscopique par Ira thérapie) sa sensibilité est de 97% et sa spécificité de 94%. [155]

La persistance d'un taux élevé d'anticorps anti-thyroglobuline après ablation thyroïdienne peut être utile comme marqueur de la récidive ou de la persistance d'un cancer de la thyroïde chez les patients qui ont une thyroglobuline indétectable. C'est pour cela que le dosage des anticorps antithyroglobuline est réalisé en routine.

La mesure sérique de la thyroglobuline est sensibilisée classiquement lorsque la TSH us est supérieure à 30 UI/ml. Cette hypothyroïdie peut être obtenue de deux façons:

 L'arrêt du Lévothyrox pendant 4 semaines, avant la mesure de la thyroglobuline. Une étude montre qu'un arrêt du Lévothyrox 17 jours avant le dosage permet d'obtenir un arrêt de freination suffisant [141];

 Ou bien, par l'injection de Thyrogen* (TSH humaine recombinante) qui reproduit le même effet de stimulation des cellules thyroïdiennes dans des conditions plus confortables.

Surveillance du traitement freinateur :

Le dosage plasmatique de la TSH us, de la fraction libre de la T3 et de la T4 est recommandé de façon mensuelle la première année puis de façon bisannuelle lorsque le traitement est équilibré.