Outils diagnostiques – systèmes de classification

Le premier outil diagnostique remonte à 1956, moment où l'examen rectal pour détecter les tumeurs de la prostate fut instauré [48]. Suite à quelques tests cliniques, cette méthode consistant à aller palper le derrière de la prostate fut adoptée par la plupart des médecins pour tester la présence d'anormalités. Ce n'est qu'en 1979 que l'antigène spécifique à la prostate (PSA) fut découvert comme marqueur de la taille de la prostate [48]. En effet, cette sérine protéase est spécifiquement exprimée dans les cellules épithéliales de la prostate et, bien que non spécifique au cancer, une augmentation de ce marqueur avec les années permet d'établir s'il y a eu croissance où non [48]. Son utilisation en pratique ne commença qu'en 1990 et nécessita une mise au point; des intervalles avaient été fixés pour déterminer si un patient risquait d'être atteint du PCa, mais l'expérience démontra qu'une grande variabilité interindividuelle existe pour ce marqueur de même qu’entre les différentes tranches d'âge. Il est donc désormais jugé plus approprié de tester un même individu aux 1 à 2 années afin de voir si sa situation change drastiquement. Un changement drastique peut être défini par une augmentation de 0,75ng/mL par année pour un patient se situant entre 4 et 10ng/mL [48]. Cette pratique contribua à l'accroissement du nombre de cas identifiés en phase précoce du PCa. Cette amélioration à l'arsenal de détection du PCa est une arme à 2 tranchants compte tenu de l'imprévisibilité de ce cancer. Comme on découvre plus de cancer, on traite plus de gens, mais comment peut-on distinguer ceux qui doivent réellement être traités de ceux pour qui le cancer ne se développerait pas finalement. Ce point est une des lacunes auxquelles on doit faire face et est la raison pour laquelle certain pays ont décidé de retirer ce test de leur routine de dépistage [71].

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Une autre méthode, davantage physique cette fois-ci, pour détecter la présence de masses anormales dans la prostate est l'imagerie rectale par transonographie (TRUS) [48]. Autrefois utilisé pour diagnostiquer le PCa, cette technique permet d'identifier les lésions hypoéchogènes qui peuvent ou non correspondre à des tumeurs. La TRUS avait malheureusement un grand taux de faux négatifs et n'était pas utile pour les cancers précoces [48]. Néanmoins, elle permet de très bien définir le contour de la prostate et donc de déceler toute bosse dans le cas de cancer de la prostate avancé [48]. Malgré tout, cette méthode d'imagerie est toujours très utile afin de guider les appareils de biopsies dans des régions précises de la prostate et ainsi maximiser l'efficacité de cette opération [48]. Les biopsies et leur classification sont traitées à la prochaine section. 1.3.3.1 Systèmes de Classement du cancer de la prostate

Le premier système de gradation du PCa est le Score de Gleason (GS) et il a vu le jour en 1966 lorsque M. Gleason constata une différence architecturale marquée entre une prostate saine et plusieurs biopsies de prostates comportant des tumeurs [72, 73]. Ces biopsies peuvent être autant des biopsies rectales que des biopsies transpérinéales (entre l'anus et les testicules) pour couvrir une plus grande partie de la prostate possible [48]. Ce système a été révisé deux fois depuis son établissement, soit en 1977 et en 2005, afin de l'adapter aux pratiques actuelles [73]. Il ne se base pas seulement sur la tumeur la plus grave pour classer un PCa, mais sur les deux tumeurs de grades les plus élevés. Il est à noter que la classification se fait à faible grossissement (40-100X). En identifiant le grade de ces deux tumeurs à l'aide des distinctions indiquées dans le Tableau II et représenté à la Figure 11, il devient possible d'additionner les grades auxquels ces dernières correspondent et d'obtenir un chiffre entre 2 et 10. Un GS de 2 n'est normalement pas pris en compte pour un diagnostic à moins d'évidences externes supportant que le patient soit bien atteint. Un GS de 3 ou 4 correspond à un cancer de bas grade et n'est pas jugé comme extrêmement grave [73]. Ces stades dépendent du jugement du praticien responsable et la distinction en un Grade 1 et un Grade 2 pour une même tumeur est parfois discutée. À partir de 5 et 6 on dit

Figure 11. Représentation manuscrite du classement de Gleason.

La désorganisation du tissu prostatique suit une évolution graduelle qui peut être quantifiée par le Score de Gleason datant de1966. Une région de type 1 n’est que très faiblement désorganisée et une région de type 5 est très anarchique et comporte de grand acinus irréguliers [72-73].

qu'on a affaire à un PCa de grade moyen et delà de 7 il s'agit d'un cancer avancé avec possiblement des foyers métastatiques [73].

Tableau II. Description des grades de Gleason selon le dernier consensus de 2005 [73]. Grade Description

1 Nodules bien définis et bien arrangés, mais séparés, uniforme, forme de ronde à ovale, acinus de tailles moyennes (glandes plus grandes que grade 3).

2 Comme au grade 1, nodules assez bien définis, possibilité d'avoir des infiltrations minimales dans le contour des tumeurs. Les glandes sont arrangées de façons plus espacées et moins uniformes qu'en grade 1. 3 Unités glandulaires discrètes.

Typiquement, les glandes sont plus petites qu'en grade 1 et 2. Infiltration dans et aux alentours des acinii prostatiques sains. Variations marquées dans la taille et la forme des cellules. Petits nodules cribriformes tumoraux bien définis.

4 Glandes composées de microacinii fusionnés.

Lumière glandulaire malformée, différenciation incomplète. Grandes glandes cribriformes avec un contour irrégulier.

Apparence proche d'un hypernéphrome (cancer des tubules rénaux). 5 Essentiellement pas de différenciation glandulaire, tissu compact de

feuillets solides, en fibre ou en amas de cellules simples.

Comedocarcinome avec une région centrale nécrosée entourée de structures cribriformes, papillaires et de masses solides.

Le second système de classification ne prend pas en compte que les tumeurs localisées du PCa, il permet de déterminer l'étendue du cancer selon: la tumeur primaire (T), les ganglions lymphatiques (L) et les métastases (M). Le tout forme le système TNM établi en 2002 et est basé sur des examens cliniques, des techniques d'imagerie et d'endoscopie, des biopsies et des tests biochimiques [48]. Ce système permet d'obtenir beaucoup de détails sur l'avancement du cancer avec un très petit nombre de caractères comme démontré dans le tableau III. Il est très utile pour les cancers très avancés pour la tenue de dossier rapide et le suivi de l'évolution en réponse à une thérapie.

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Tableau III. Code du système de classification TNM de 2002 [48]. Tumeur primaire

TX tumeur non évaluée T2a occupe la moitié d'un lobe ou moins T0 pas d'évidence de tumeur primaire T2b occupe plus de la moitié d'un lobe T1 tumeur non apparente, palpation, imagerie T2c occupe les deux lobes

T1a non palpable, présence dans moins de 5% du

tissu obtenu par résection transurétrale (RTU) T3 étendue jusque dans la capsule prostatique T1b non palpable, présence dans plus de 5% du

tissu obtenu par RTU T3a extensions extra-capsulaires T1c non palpable, présence dans les aiguilles de

biopsies suite à élévation PSA T3b invasion des vésicules séminales T2 confinée à la prostate, palpable ou détectable

par imagerie T4 invasion du bas de la vessie, sphincter externe, paroi pelvienne, rectum

Ganglions lymphatiques Métastases

NX pas de ganglion évalué MX pas de métastase évaluée

N0 pas de métastases aux ganglions détectés M0 pas de métastase

N1 métastases dans les ganglions régionaux M1a métastase dans les ganglions non régionaux M1b métastase aux os

M1c métastase à d'autres sites