I. Le cancer colorectal un enjeu sociétal : problématique de la
I.3. Outils de diagnostic actuels du cancer colorectal
Un diagnostic précoce du cancer permet d’optimiser sa prise en charge et d’améliorer son efficacité. Deux actions permettent ce diagnostic précoce. La première concerne la détection précoce qui s’appuie sur la recherche et l’identification de signes cliniques ou de symptômes suggestifs de cancer. Ces signes sont appelés signes d’alerte. La deuxième action concerne le dépistage qui a pour objectif de mettre en évidence la présence d’un cancer en absence de signe clinique. Par rapport à l’histoire naturelle du cancer, il intervient en amont de la détection précoce. Le dépistage et la détection précoce s’adressent à une population a priori bien portante, ciblée sur un critère de risque de cancer. Ils correspondent à la prévention secondaire du cancer.
I.3.1.1. Programme national du dépistage du cancer colorectal :
Un choix de santé publique
En l’absence de symptômes, il est établi qu’en faisant un test de recherche de sang occulte dans les selles tous les 2 ans entre 50 et 74 ans, suivi d’une coloscopie en cas de positivité, il est possible de diminuer de 15 % à 20 % la mortalité par cancer colorectal si la participation de la population atteint 50 %. Ces résultats ont été corroborés en France par une étude menée en Bourgogne auprès de 91 200 personnes, âgées de 45 à 74 ans invitées à faire un test de dépistage tous les 2 ans et suivies pendant 11 ans. La mortalité par cancer colorectal s’est contractée de 33 % chez les personnes ayant fait au moins une fois le test de dépistage. En France, un programme de dépistage organisé a été initié par les pouvoirs publics en 2002. Ainsi, sur l’ensemble du territoire, les structures invitent, par courrier, les hommes et les femmes âgées de 50 à 74 ans, à consulter leur médecin traitant. Il appartient à celui-ci d’évaluer leur état de santé et de leur remettre un test s’ils sont éligibles au dépistage organisé.
I.3.1.2. Une stratégie en deux temps
Le programme de dépistage organisé s’appuie aujourd’hui sur une stratégie en deux temps pour la population à risque moyen de cancer colorectal : le test de recherche de sang occulte dans les selles et s’il s’avère positif, la réalisation d’une coloscopie.
30 Premier temps : le test au gaïac
Le test au gaïac consiste à prélever deux fois, sur trois selles consécutives, un petit fragment de selles de la taille d’une lentille ou d’un grain de riz qu’il faut déposer sur une plaquette. Cette plaquette est ensuite envoyée à un centre de lecture qui transmet les résultats à la personne et à son médecin traitant afin de permettre la poursuite de la procédure de dépistage, ainsi qu’à la structure départementale en vue de l’évaluation du programme. Le test actuellement utilisé dans le cadre du programme national est le test Hemoccult II® illustré dans la Figure I. 3.
Figure I. 3 Le test Hemoccult II®
En cas de test négatif (97 % des cas), la personne est invitée à renouveler le test deux ans plus tard. Elle est également sensibilisée aux signes d’alerte qui doivent la conduire à consulter son médecin traitant sans attendre ce délai de 2 ans.
Deuxième temps en cas de positivité du test : la coloscopie
Si le test est positif (3 % des cas), le médecin traitant prescrit une coloscopie pour rechercher la présence de lésions dans le côlon ou le rectum. Cette coloscopie est effectuée par un gastroentérologue comme l’illustre la http://www .geniialesolutions.com/gastroenterology-endoscopy/colonoscopy/
Figure I. 4.
La sensibilité du test par coloscopie est de 50 %, ce qui correspond au diagnostic d’un cancer sur deux. Sa spécificité est de 98 %, soit une positivité erronée dans 2 % des cas. Ses caractéristiques intrinsèques permettent de sélectionner au mieux la population et de limiter le nombre de coloscopies inutiles. La coloscopie est actuellement l’examen de référence pour mettre en évidence d’éventuelles anomalies du côlon ou du rectum. Elle permet en outre de
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retirer les polypes. Si elles restent rares, les complications liées à la coloscopie ne doivent pas être ignorées et justifient la stratégie en deux temps pour les sujets à risque moyen. Outre les risques inhérents à l’anesthésie, les principales complications sont la perforation et l’hémorragie digestives survenant une à deux fois toutes les 1 000 coloscopies.
http://www.geniialesolutions.com/gastroenterology-endoscopy/colonoscopy/
Figure I. 4 Coloscopie avec contrôle de l’image.
I.3.2. Une nouvelle génération de tests : les tests immunologiques
Le test actuel de recherche de sang occulte dans les selles (test au gaïac) devrait évoluer à court terme vers un test immunologique. Ces tests reposent sur la détection de la présence d’hémoglobine (Hb) humaine dans les selles grâce à l’utilisation d’anticorps (Ac), spécifiques de la partie globine de l’hémoglobine humaine. Le résultat de cette mesure est exprimé sous une forme quantitative qui permet d’évaluer la concentration en hémoglobine des selles analysées. Les trois principaux tests immunologiques à lecture automatisée (OC SENSOR® d’Eiken, FOB GOLD® de Beckman Coulter et MAGSTREAM®de Fujirebio) sont actuellement évalués en termes de performance et de stabilité. Les résultats de ces études montrent une supériorité des performances des tests immunologiques à celles du test au gaïac.32
I.3.3. Le Coloscanner ou la coloscopie sans douleur
Aujourd’hui, les scanners les plus récents permettent de réaliser de nouveaux examens comme celui du colon (coloscanner). Le coloscanner est l'exploration du colon (gros intestin) que l’on appelle aussi «coloscopie virtuelle». Les récents progrès lui donnent aujourd'hui une sensibilité identique à celle de la coloscopie effectuée par les gastroentérologues, particulièrement dans la détection des polypes du colon. L’examen est sans douleur et de courte durée puisqu’il ne faut que 5 minutes pour le réaliser. L’interprétation est plus longue et, avec le traitement informatique des images, dure au moins 30 minutes. Comme la coloscopie, le coloscanner permet de détecter entre 85 et 90% des polypes de 6 mm ou plus. Une double lecture systématique par un deuxième radiologue permet d’éliminer le maximum de « faux négatifs ». A la différence de la coloscopie, le coloscanner se fait sans hospitalisation et sans anesthésie, son coût est 4 fois moindre. Par ailleurs, il produit une irradiation et ne permet pas de faire un prélèvement pour connaître la dangerosité du ou des polypes ni de les enlever.
I.3.4. La génétique moléculaire des cancers
Les plateformes hospitalières de génétique moléculaire des cancers ont pour vocation de réaliser les tests moléculaires innovants. Leur activité concerne en particulier les marqueurs prédictifs déterminant l’accès à une thérapie ciblée ; les marqueurs orientant le processus diagnostique ; les marqueurs participant au diagnostic, en complémentarité de paramètres cliniques, morphologiques, biologiques ; les marqueurs pronostiques orientant la stratégie de traitement du patient ; les marqueurs permettant le suivi de la maladie résiduelle. Les plateformes permettent plus particulièrement un accès optimisé aux thérapies ciblées. En effet, la mise en évidence d’altérations moléculaires dans les cellules cancéreuses a permis, en décrivant mieux la maladie, d’identifier de nouvelles cibles thérapeutiques, puis de développer des thérapies ciblées contre celles-ci. La Figure I. 5 illustre les types de biomarqueurs et leurs champs d’application.
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Figure I. 5 Les types de biomarqueurs et leurs champs d’application
Par ailleurs, la mise en évidence d’autres altérations moléculaires permet d’expliquer la résistance de certains patients à des thérapies ciblées, malgré la présence de la cible dans leur tumeur. La mutation de KRAS (code pour la proteine K-ras) permettant de prédire la non-réponse à panitumumab et cetuximab dans le cancer colorectal en est un exemple. La caractérisation moléculaire de la tumeur devient ainsi un critère déterminant dans le choix de la stratégie thérapeutique, qui ne repose plus seulement sur le type et le stade de la maladie. Elle permet un accès optimal aux thérapies ciblées : pour prescrire un traitement aux seuls patients susceptibles d’en bénéficier, pour ne pas prescrire un traitement inutile, toxique et coûteux (I-E. Tothill, 2009).