1. Détermination de la modalité de tarification pour un produit précis
1.3. Outils d’aide à la décision
L’arbre décisionnel de la page 57 est un outil d’aide à la décision pour déterminer la modalité de tarification d’un matériel en PCH aides techniques et en particulier pour les produits tarifés à« 75 % de», en application du titre I-2.6.4 « Autres ».
Son utilisation doit être entreprise une fois vérifiés l’éligibilité à la PCH de la personne et le respect des critères réglementaires spécifiques à l’élément 2. En d’autres termes, l’arbre décisionnel n’est utilisé qu’après que l’équipe a déterminé que le matériel préconisé pour la personne concernée, donne bien lieu à un accord en PCH aides techniques.
La connaissance du produit et la détermination des codes LPPR ou ISO 9999 (version 2007)
L’arrêté des tarifs étant organisé en deux parties75, l’une relative aux aides techniques inscrites dans la LPPR et codifiées selon l’arborescence et les codes de la LPPR et l’autre relative à des aides techniques non inscrites à la LPPR et codifiées selon l’arborescence et les codes de la norme ISO 9999, il est nécessaire que les personnes chargées de la tarification dans les MDPH :
• connaissent le produit à tarifer. Les documents transmis par la personne, par l’équipe pluridisciplinaire ou par le partenaire de la MDPH, la documentation commerciale ou encore les sites associatifs spécialisés sont des sources d’informations sur les aides techniques ;
• sachent trouver le code LPPR ou ISO 9999 correspondant.
Le code LPPR doit figurer sur le devis. Il est possible d’effectuer une recherche par code LPPR ou par type de produits sur le site de l’assurance maladie76. Pour ce qui concerne les véhicules pour personnes handicapées inscrits sous ligne générique, la liste des matériels pris en charge par l’assurance maladie est disponible sur le site du CERAH77.
Le code ISO 9999 version 2007 est déterminé à partir de la fonction principale du produit.
Définitions et exemples illustratifs
Pour une meilleure compréhension du raisonnement proposé et du cheminement dans l’arbre décisionnel, des définitions des termes utilisés et des exemples illustratifs de l’utilisation de l’arbre sont proposés, par consensus au sein du groupe de travail.
Aide technique : Dans le cadre de l’utilisation de l’arbre décisionnel, la définition de l’aide technique est celle retenue par la loi du 11 février 2005 : « tout instrument, équipement ou système technique adapté ou spécialement conçu pour compenser une limitation d’activité rencontrée par une personne du fait de son handicap, acquis ou loué par la personne handicapée pour son usage personnel. »
Accessoire et option : Un accessoire est un élément qui, en s’ajoutant à une aide technique, contribue à son fonctionnement ou le complète. Il est destiné à n’être utilisé qu’avec l’aide technique principale.
Une option peut se définir comme une amélioration proposée à un modèle de série, qui peut être obtenue moyennant un supplément de prix.
75 Voir la partie « Structure de l’arrêté des tarifs, modalités de tarification, tarifs », page 52 du guide.
76 http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/tips/index_presentation.php?p_site=AMELI 77 http://cerahtec.invalides.fr/doc/lppr.pdf
Équipement d’utilisation courante : Un équipement d’utilisation courante est un produit couramment utilisé pour réaliser l’activité ciblée par un individu qui n’est pas en situation de handicap, autrement dit, un produit d’utilisation courante est un produit rendu nécessaire par l’activité à accomplir. L’évolution technique et l’évolution du niveau d’équipement des ménages peuvent faire varier le périmètre des équipements d’utilisation courante.
Facilité d’usage : Un produit apporte une facilité d’usage si son utilisation a un impact positif sur la réalisation de l’activité ciblée et/ou sur la participation à la situation de vie ciblée, autrement dit, la facilité d’usage est le fait pour un produit d’être facilitateur pour une personne en situation de handicap par rapport à l’équipement de base.
Adaptation spécifique : L’adaptation spécifique est considérée comme un élément rendu nécessaire et ajouté du fait du handicap à un bien d’utilisation courante. Sans l’adaptation spécifique, le fonctionnement
de l’équipement d’utilisation courante n’est pas entravé.
Matériel préconisé : Le matériel préconisé est l’équipement retenu dans une situation précise, car répondant spécifiquement aux besoins de compensation de la personne. Le plus souvent il est défini par un nom de marque et de modèle précis. Les options, accessoires ou adaptations spécifiques nécessaires à la personne sont détaillés.
Produit : Dans le cadre de l’utilisation de l’arbre décisionnel, est nommé produit la catégorie générique du matériel préconisé.
Exemples :
• la montre Bradley en relief tactile à bille de la société Eone est le matériel préconisé. Le produit est une montre ;
• le Smart Nav est le matériel préconisé. Le produit est une souris d’ordinateur ;
• le fauteuil roulant Kuschall Ultra Light équipé de poignées de poussée réglables en hauteur et d’une toile de dossier réglable en tension est le matériel préconisé avec ses accessoires. Le produit est un fauteuil roulant à propulsion manuelle.
Cas particuliers dans la liste des aides techniques tarifées
Des matériels apparaissant plutôt comme des équipements d’utilisation courante ont été repris dans l’arrêté des tarifs et sont donc considérés comme des aides techniques. Il s’agit par exemple des porte-savons,
des assiettes ou encore des bols. En l’état actuel des textes, il convient d’appliquer le tarif figurant dans l’arrêté.
Arbre décisionnel
Nota bene : L’arbre est un outil d’aide à la détermination de la modalité de tarification. Les cases grisées, qui ont trait à la vérification des critères réglementaires, ont été conservées dans le schéma afin de ne pas nuire à sa complétude.
Un code LPPR est-il attribué à ce produit ou existe-t-il une catégorie pour ce type de produit dans la LPPR ?
Pour réaliser l’activité concernée par la fonction principale du produit, une personne qui n’est pas en situation de handicap doit-elle utiliser un matériel ?
Le produit, a-t-il été spécialement conçu pour compenser une limitation d’activité liée au handicap ?
Oui et à efficacité égale, la combinaison produit d’utilisation courante et adaptation spécifique est moins onéreuse qu’un dispositif spécifique rendant le même service
Le matériel préconisé correspond-il à celui habituellement utilisé par une personne qui n’est pas en situation de handicap ?
Une adaptation spécifique a-t-elle été ajoutée au produit ?
Y a-t-il un surcoût par rapport à un équipement de base du même type ? Le code LPPR est-il repris
dans l’arrêté des tarifs PCH ?
La CDAPH peut prendre en compte l’ensemble de la combinaison, y compris
le produit d’utilisation courante.
Modalité de tarification : 75 % du prix de la combinaison
(Titre I-2.6. 4 de l’arrêté)
1. Déterminer la fonction principale du produit 2. Déterminer le code ISO 9999 version 2007
du produit Le code ISO 9999 version 2007 est-il repris dans l’arrêté des tarifs PCH ? Oui, le produit
a un code LPPR
Non, le produit n’a pas de code LPPR, mais il existe une catégorie pour ce type de produit dans la LPPR
Non, le produit ne bénéficie pas d’un code LPPR, et il n’existe pas de catégorie
ni de liste sous nom de marque pour ce type de produit dans la LPPR