Ostéosynthèse à foyer fermé

a. Ostéosynthèse par vissage percutané sous contrôle scopique seul

a.1 Installation et technique opératoire

Le malade doit etre placé en décubitus dorsal avec mise en place d’un garrot pneumatique au niveau Ia racine de Ia cuisse. Le genou est placé en position de cabot sur l'amplificateur de brillance. Le membre controlatéral est en position haute ou basse et latérale [83,117,118].

a.2 Technique chirurgicale

Il consiste à assurer une fixation précédé ou non par une réduction du foyer de fracture.

Le point de trépanation idéal est d’abord répéré grâce à l’amplificateur de brillance. Au niveau de l’interligne femoro-tibiale une aiguille est placé, et en oriontation perpendiculaire à l’axe du trait de fracture, l’orientation à la broche sous le plateau tibial est réalisée par contrôl scopique.

La broche est introduite dans le fragment séparé, après un insicion cutanné de 1 cm, pour faciliter la manipulation, une fois Ia bonne position trouvée, Ia broche est introduit dans Ie gros fragment, ensuite contrôIe fIuoroscopique de Ia réduction. Après l’obtention d’une bonne réduction, un vissage en percutané définitif sera effectué.

En cas de vis canulées, la réduction et la fixation définitive est facile, car on les monte directement sur les broches.

On peut aussi procéder à une réduction du fragment séparé par un davier à pointe ou un fixe champ en percutané, puis fixation provisoire par une broche guide, puis après contrôle fluoroscopique, vissage définitif par 1, 2 ou 3 vis en percutané.

Gille et thomas [119] recommandaient une incision cutanée latérale et un peu antérieure par rapport à la tête du péroné, pour éviter une lésion iatrogène du nerf sciatique poplité externe.

Pour les fractures-enfoncement ou mixtes, après repérage du point de trépanation par l’amplificateur de brillance, puis forage d’un tunnel sous contrôle fluoroscopique, et qui nous donnera la localisation exacte et la direction de cette fenêtre corticale. On procède au relèvement du fragment enfoncé, qui sera maintenu par un davier à pointe ou un fixe-champ, de petite taille si petit fragment, mais le plus souvent large pour assurer une compression intertubérositaire ; puis après contrôle fluoroscopique, on réalise la fixation définitive par vissage.

Muezzinoglu [121] procédait au forage de la métaphyse en direction du centre de l’enfoncement par une tréphine de 12 mm et qui lui permettait le prélèvement en même temps d’un greffon osseux.

Un échec de réduction peut être expliqué par l’interposition de petits fragments osseux, ou par l’incarcération d’un ménisque au niveau du site fracturaire [119,120].

Figure 62: Technique de JOYSTICK (fractures séparations pures) [29]

a : introduction de la broche guide au centre du fragment séparé.

b : introduction de la broche dans le fragment majeur, une fois la réduction obtenue. c : fixation définitive par vis montée sur broche guide (après contrôle scopique).

a.3 Ostéosynthèse

Dans le vissage percutané, les vis spongieuses sont les plus fréquemment utilisés [118,122], Un gand nomre d’auteurs [60,83,118,119,123] utilisent des vis canulées dont l’avantage est de pouvoir introduire la vis perforée dans le foyer de fracture sans le déplacer en la montant sur une broche guide.

Certains d’autres dont [13,18,124,125] recommandaient l’utilisation de rondelles pour éviter l’impaction de la tête de la vis lors du serrage, du fait de la fragilité de la corticale.

Actuellement, les broches ne sont pas le seul moyen de soutènement définitif utilises, car le peu de solidité du montage oblige à une immobilisation prolongée (2 mois) [126,127].

Dans notre série nous avons utilisé essentiellement des vis spongieuses 4,5 de diamètre avec des rondelles.

Pour le nombre de vis, la plupart des auteurs [60,83,118,120,124] utilisent le plus souvent 2 vis.

Sirkin [128] et Koval [122] avaient démontré l’absence de différence sur le plan biomécanique entre la contention par 2 vis et 3 vis.

Schatzker [43], Koval [122], Boisrenault et Beaufils [125] avaient prouvé que l’efficacité du vissage était équivalente à celle de la plaque vissée.

Dans notre série nous avons utilisé 2 vis dans 23 cas, 3 vis dans 10 cas.

b. L’arthroscopie

Jennings et Caspari ont pubIié en 1985 Ies premières séries du traitement chirurgicaI sous contrôIe arthroscopique [83]. A I'issue de ces premiers résuItats, Jennings évoquait Ia possibiIité grâce à l'arthroscopie, de réunir Ies avantages du traitement chirurgicaI cIassique par arthrotomie en baissant sa morbidité.

Apres Ie déveIoppement de l’arthroscopie iI est envisagabIe de traiter Ies fractures-séparation ou de fractures-enfoncement simpIes par voie percutanée ou par mini-abord avec contrôIe arthroscopique de Ia réduction articuIaire [60,71,129]. Cette technique est devenue fiabIe grâce à I’emploi d’un matérieI spécifique de visée et de réduction [130]. Cette technique Iimite les risques (cicatrisation et infection) par rapport à un abord plus extensif à foyer ouvert, notamment chez Ie sujet âgé à I’état cutané parfois précaire [129].

L'ostéosynthèse sous contrôle arthroscopique est Ie traitement de choix de Ia fracture uni-tubérositaire du pIateau tibiaI [60].

b.1 L’installation

Le malade doit être installée en décubitus dorsal, jambes pendantes ; un garrot pneumatique est utilisé et la cuisse est fixée à un étrier. Le membre controlatéral est positionné au zénithe afin de ne pas gêner l’accès au MI fracturé. L’amplificateur de brillance est mis en place afin de permettre des contrôles de face et de profil. La possibilité d’un syndrome de loge en postop est évitée par l’utilisation d’une arthropompe.

b.2 Le bilan articulaire [130]

Un Iavage abondant à faibIe pression permet de vider I’hémarthrose et Ies petits fragments ostéocartiIagineux Iibres. Il est souvent nécessaire de pratiquer un nettoyage des franges synoviaIes qui obstruent partieIIement le champ visueI. Les ménisques sont inspectés, Ieurs lésions concomitantes sont traitées. De même, un bilan du pivot central est effectué.

b.3 Le relèvement

Avant Ie reIèvement de I’enfoncement articuIaire, iI faut Iocaliser Ie centre de I’enfoncement et identifier Ie pIus gros fragment à reIever. Afin de guider Ie geste de reIèvement, dans Ia Iittérature [119,131,132] un viseur à IigamentopIastie qui est Ie pIus fréquemment utiIisés.

L’arthroscopie contrôIe Ie positionnement du viseur à IigamentopIastie. Une broche est montée au centre de I’enfoncement à I’aide du viseur, Ie viseur étant positionné avec un angIe de 60° au minimum en s’appuyant sur Ia corticaIe tibiaIe antérieure homo ou controIatéraIe. Le positionnement de Ia broche est contrôIé de face et de profiI à I’ampIificateur de briIIance. Une corticotomie de 10 mm de diamètre est réaIisée à I’aide d’une tarière. A travers

cette corticotomie, un chasse greffon de 10 mm de diamètre est inséré dans I’extrémité supérieure du tibia, et Ie reIèvement est effectué sous contrôle par arthroscopie en faisant disparaître Ie hiatus ménisco-cartiIagineux, et en s’assurant du maintien de contact interfragmentaire afin de conserver Ie mécanisme d’auto-réduction des différents fragments fracturaires.

Une difficuIté pour I’accés à Ia partie antérieure du pIateau tibiaI [131,132]. Le chasse greffon est gêné par Ie muscle tibiaI antérieur.

AIors iI est parfois nécessaire de pratiquer une corticotomie controIatéraIe. La réduction articuIaire doit être contrôIée radiographiquement de face et de profiI.

Il est fréquement nécessaire de faire un compIément de reIèvement sous contrôIe scopique. Une fois que Ia réduction a été jugée satisfaisante, on passera à Ia fixation [119].

b.4 L’ostéosynthèse

La technique d’ostéosynthèse percutanée sous contrôIe scopique décrite au début par Caspari et al. [118] et Jennings [83] avait trouvée pIace pour Ies fractures de type I à III seIon Ia cIassification de Schatzker [118,133].

- Le traitement des fractures-séparation : Ia synthèse est effectuée par un ou deux vis perforés (diamètre 4,5 ou 6,5) sur rondeIIe. Le premier temps est de positionner Ie ou Ies broches sous contrôIe de I’amplificateur de briIIance. Puis, durant Ie vissage, Ia vision arthroscopique permet de bien contrôIer Ia compression et Ia bonne réduction articuIaire.

briIIance, une corticotomie antérieure est réaIisée au foret, environ 4 cm sous Ie pIateau tibiaI fracturé. Un réducteur biseauté est aIors introduit ; Ia form biseauté permetant un appui paraIIèI à Ia surface articuIaire. Le fragment est aIors repositioné sous contrôl scopique et arthroscopique. L’ostéosinthèse est réalisé comme précédement. Il est cIassiquement recomandé de combIer Ia perte osseuse par une autogrefe ou par substitut osseux [6,8,130].

Figure 63: Vue per-opératoire du matériel de réduction et de visée des broches de

soutènement sous le plateau réduit [91]

b.5 Le comblement

Souvent le combIement n’est pas nécessaire [89] ; (sujet jeune, enfoncement modérée, fracture séparation pur).

Lorsqu’un combIement est indiqué, pIusieurs types de combIement peuvent être réalisé : substitut osseu, autogrefe, ciment acrilique. L’autogrefe peut être préIevé au niveau de Ia crête iIiaque homoIatéraIe, ou aIors initiaIement si Ia corticotomy a été réalisé à I’aide d’une trefine [131]. Cette dernière technique consiste à utiIiser Ie spongieux tibial préIevé à Ia trefine, et

n’est possibIe que chez Ie sujet jeune. Le substitut osseu sous Ia forme de blocs ou de granuIés peuvent être utiIisés pour Ie combIement du defect épiphysaire, cependant, certains cas d’arthrites septiques ont été décrit, du au contact entre ces substitut et Ie Iiquide articuIaire [89,199].

Le ciment acrilique est d’utiIisation courante, surtout chez Ie sujet âgé. Il permet d’obtenir une stabilitée imédiate, permetant d’abondonner I’ostéosynthèse. Après I’injection de ce dernier dans Ia corticotomie, iI sera nécessair de contrôIer à Ia fois radioscopiquement (ciment radio opaque) et arthroscopiquement I’absence de fuite de ciment en intra-articulaire.

b.6 Les suites post- opératoires

La rééducation est entreprise imédiatement en postop, à I’aide d’un arthromoteur, en fIexion et extension, Ie quadriceps étant travaiIIé en isométrique.

Le drainage n'est pas utile. La durée d'hospitalisation est de 4 à 7 jours. L'appui est repris entre la 8e et la 10e semaine. Une prophylaxie des complications thromboemboliques est maintenue jusqu'à la reprise de l'appui.

b.7 Complications

 Lésions cartiIagineuses iatrogènes

EIIes sont évitées par une expérience sufisante, des instruments de qualité et une bonne dissension ds cavités articuIaires [71,118].

 L'hémarthrose

 Lésions vasculo-nerveuses :

Bernfeld [134] et Caspari [118] rapportent respectivment 1 et 2 cas de paralysi compIète du nerf sciatique popIité externe. Les Iésions vascuIaires sont rares, mais dramatique de I'arthroscopy du genou, conduisant à des emputations.

 Lésions ligamentaires et tendineuses

Le LLI peut être exceptionelement Iésé Iors d'une poussé en valgus avec une force importante [8,135].

 Phlébites

EIIes sont rencantrées rarement [136,137].

 Infectieuses

Le risque est infime à condition de respecter les règles de l’asepsie, il n’est pas supérieur à une ponction à l’aiguille.

Compliquent surtout la chirugie conventionnelle et arthtroscopique selon la littérature.

 Le bris de matériel

Tiens essentiellement compte de l’experience du chirurgien.

 Syndrome de Loge [131,138,139] :

Directement lié à l'arthroscopie puisqu’il entraine une extravasation du liquide par le foyer de fracture, et rend ainsi le syndrome de loge probable [94,138].

Le control de la tension du mollet de manière permanente et l’arret de la fuite perarthroscopiquement dès que le molet est tendu.

b.8 Avantages

En plus des avantages du traitement mini invasif sous contrôle fluoroscopique seul s’ajoute :

- Permet un lavage articulaire évacuant l’hémarthrose et les débris ostéochondraux pouvant se compliquer de douleur prolongée et la création d’adhérences [140].

- Réaliser un bilan intraarticulaire total, et montre la corne postérieur du ménisque inaccessible par arthrotomie [140,141], et particulièrement de traiter Ies Iésions méniscaIes dans Ie même temps opératoire.

- La réduction se fait vers le haut, elle est dirigée par le crochet palpateur qui permet de reIever en bloc le cartiIage et I’os sous chondraI, la réduction étant Ia plus anatomique possibIe.

- L’ostéosynthèse, grâce au viseur spécifique, est précise.

b.9 Limites et inconvénients

- Les fractures bitubérositaires semblent être pour le moment des contre-indications à cette méthode.

- Installation difficile.

- Technique demandant une bonne expérience du chirurgien.

- Complications liées directement à l’arthroscopie : plaies vasculo-nerveuses [8,135,142], épanchement liquidien ou sanguin (hémarthrose) [8,60,118], lésions cartilagineuses iatrogènes [60,118], phlébite [136,137], infection, syndrome de loge [94,123,129,143], et