2.3. DIFFICULTES RENCONTREES
1.3.2. Organisation du travail
Pour la satisfaction permanente de ses patients 24h/24 le chef service d’imagerie médicale du CHD/Mono a mis en place un calendrier de travail exécuté de deux façons différentes par le personnel du service : la permanence sur une durée de 7 h (8h -16 h) et la garde sur une durée de 48 h contre un repos compensatoire de 48h. Les examens radiographiques
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réalisés par les techniciens sont interprétés par le médecin radiologue chinois en collaboration avec le chef service. Les examens échographiques sont réalisés par les deux techniciens échographistes du service.
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DEUXIEME PARTIE : Déroulement du stage
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L’Ecole Polytechnique d’Abomey-Calavi est une école de formation professionnelle qui offre à ses étudiants des enseignements théoriques et pratiques dans un domaine donné. Les enseignements théoriques reçus dans les locaux de la dite école sont approfondis par des stages pratiques dans des entreprises de référence aussi bien publiques que privées pour permettre aux étudiants de murir leurs connaissances d’une part et de faire face d’autre part aux difficultés liées à l’exercice de la profession sur le terrain.
C’est donc dans cette optique que nous avons effectué un stage pratique de fin de formation de trois mois allant du 22 juin au 22 aout 2017 dans le service d’Imagerie Médicale du CHD/M à Lokossa.
2.1. OBJECTIFS DU STAGE 2.1.1. Objectif général
L’objectif général du stage est de rendre l’étudiant apte à remplir la fonction dévolue à un professionnel en Imagerie Médicale.
2.1.2. Objectifs spécifiques
Les objectifs particuliers de ce stage sont les suivants:
Acquérir une bonne dextérité dans la conduite des différents examens radiographiques, et être capable de produire de bons radiogrammes sans l'aide d'aucun technicien;
Appliquer les règles de radioprotection pour soi-même, pour le personnel, pour le patient et pour le public, en connaissance de cause de la radiobiologie;
Assimiler et effectuer la pratique de clinique de films après chaque examen;
Acquérir les notions élémentaires d'interprétation radiologique sur la base des connaissances en anatomie, en sémiologie, en techniques radiologiques et en pathologies élémentaires radiologiquement décelables.
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2.2. LES ACTIVITES EFFECTUEES LORS DU STAGE
Au cours de notre stage nous avons travaillé tous les jours ouvrables de 08h à 13h la matinée et l’après-midi de 15h à 18h. Les premiers jours, nous ont permis d’observer, de nous familiariser avec le personnel du service et de prendre en main l’utilisation de l’appareil. Ensuite, nous avons travaillé suivant un planning journalier élaboré par le chef de service. Ce planning nous a permis de travailler au secrétariat, à la salle d’examen et en chambre noire sous la supervision des techniciens.
Figure 2 : Système de rotation quotidienne
AU SECRETARIAT Nous avons appris à :
-
accueillir et donner les informations nécessaires aux patients ;-
donner les rendez-vous aux patients pour les examens spéciaux ;-
enregistrer les bulletins d’examen et leurs quittance ;15 -
apprêter les clichés pour l’interprétation ;-
suivre les interprétations des clichés ;-
enregistrer et emballer les résultats avant de les remettre aux patients. A LA SALLE D’EXAMEN
En salle d’examen notre rôle consiste à :
-
recevoir le patient et consulter son bulletin d’examen afin de bien comprendre la requête ;-
expliquer au patient le déroulement de son examen ;-
préparer aussi bien physiquement que psychologiquement le patient ;-
réaliser l’examen ;-
libérer le patient après avoir apprécié la qualité des clichés ;-
informer le patient de l’heure de retrait de son résultat. A LA CHAMBRE NOIRE
Ici le travail se fait uniquement sous lumière inactinique et consiste à décharger et à recharger les cassettes puis passer au développement manuel du film exposé.
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Tableau I : Tableau des examens réalisés durant notre stage au CHD-MONO
Type d’examen examens et nous avons réalisé seule 118 examens.
2.3. DIFFICULTES RENCONTREES
Au cours de notre stage, nous avons été confrontés à des difficultés notamment :
Les pannes répétées du pupitre de commande de l’unique appareil de radiographie, ce qui engendrent le ralentissement du travail ;
Le défaut des renseignements cliniques sur les bons d’examen ;
La lenteur administrative dans la fourniture du matériel indispensable au fonctionnement du service ;
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L’état défectueux des grilles anti diffusantes fixes ;
La non disponibilité d’une imprimante de nom pouvant entrainer des erreurs dans l’identification des clichés ;
Les désagréments causés aux patients et aux techniciens dus au dysfonctionnement du seul appareil de radiographie ;
La non utilisation des lettres d’identification ;
La non disponibilité de tous les formats de cassette ;
L’absence de matériels de contention pour les enfants et les patients agités.
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TROISIEME PARTIE : ETUDE DU
THEME
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3-1- PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS DU THEME 3-1-1- Problématique
Le rachis s’étend de la base du crane au bassin. Sa partie inférieure constitue le rachis lombaire constitué de cinq vertèbres. Certaines activités de l’Homme obligent cette portion à de diverses courbures et contraintes mécaniques. Ces comportements sont à la base des douleurs rachidiennes qualifiées de lombalgie lorsque les douleurs affectent la portion basse du rachis. La lombalgie désigne :
« douleur chronique ou aigue de la région lombaire para vertébrale qui témoigne d’une souffrance intervertébrale articulaire. » (7)
Par ailleurs, la prise en charge d’une lombalgie fait intervenir plusieurs disciplines médicales dont l’imagerie médicale. Plusieurs modalités de l’Imagerie Médicale comme la radiographie, le scanner, l’IRM, etc. y interviennent.
Mais au Bénin, on constate que malgré l’obtention de résultats plus précis avec les autres modalités de l’imagerie médicale, la radiographie est l’examen de 1er choix dans le cadre d’investigation de lombalgie à cause de la non proximité ou du cout élevé des autres examens.
Ainsi c’est face à ce constat que nous avons décidé de réfléchir sur le thème :
« PRISE EN CHARGE RADIOLOGIQUE DES LOMBALGIES CHRONIQUES AU
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3-1-2-2- Objectifs spécifiques
Etablir la fréquence des lombalgies chroniques dans le service d’imagerie médicale.
Sélectionner les incidences les plus courantes dans l’exploration des lombalgies.
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3-2 : GENERALITES
3-2-1- Rappel anatomique
La colonne vertébrale est le pilier du corps humain. Implantée sur le bassin, elle soutient les éléments supérieurs du squelette (tête, membres supérieurs, cage thoracique) permettant leurs mobilités et assure la transmission des charges imposées aux membres supérieurs quelles que soient leurs positions par rapport au squelette.
L’ensemble du programme fait appel à une régulation automatique qui doit coordonner vingt-six (26) pièces osseuses (occipital, 7 vertèbres cervicales, 12 vertèbres thoraciques, 5 vertèbres lombaires et le sacrum et le cocyx). La colonne vertébrale présente trois (03) courbures principales, deux convexités en avant (lordose) et une convexité en arrière (cyphose). On parle alors de la lordose cervicale, la cyphose thoracique et la lordose lombaire, cyphose sacro-cocygène(7)
Figure3: Vue antérieure, vue postérieure et vue de profil de la colonne vertébrale(8)
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Notons que toutes les vertèbres possèdent une même structure de base.
Leurs principales caractéristiques sont les suivantes :
Corps vertébral : situé sur la face antérieure de la vertèbre; partie discoïde constituant la région portante de la vertèbre ;
Arc vertébral : arc formé par la fusion des prolongements postérieurs du corps vertébral, soit les lames et les pédicules;
Foramen vertébral : orifice offrant un passage à la moelle spinale ;
Processus transverses : deux protubérances latérales du corps vertébral ;
Processus épineux : protubérance impaire issue de la face postérieure de l’arc vertébral (où les lames fusionnent) ;
Processus articulaires supérieurs et inférieurs : projections paires latérales par rapport au foramen vertébral, offrant à la vertèbre des points d’attache avec les vertèbres adjacentes.(5)
Figure 4 : Vue supérieure de la structure d’une vertèbre typique(6)
AV
Gauche
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Les vertèbres lombaires, parfois aussi appelées vertèbres lombales, sont des vertèbres de la partie caudale de la colonne vertébrale. Elles se situent entre les vertèbres thoraciques et le sacrum. Elles permettent des mouvements importants de flexion et d’extension, des mouvements de flexion latérale limités, et des
Le processus épineux est massif et trapus ;
Le corps vertébral est réniforme ;
La présence de processus accessoire ;
Le foramen vertébral est triangulaire : il contient la moelle spinale jusqu’à L2 (en dessous les nerfs spinaux forment les « racines de la queue du cheval »). Ces racines, contenues dans le canal vertébral, sont entourées par une enveloppe appelée dure-mère qui contient un liquide très spécifique, renouvelé en permanence, appelé liquide céphalo-rachidien. Les processus accessoires sont des processus situés à la face postérieure de la base de chaque processus transverse de chaque vertèbre lombaire. Ils servent à l’insertion du muscle intertransversaire médial des lombes. Dans l’espèce humaine, les vertèbres lombaires existent au nombre de 5 et sont souvent désignées de manière abrégée : L1, L2, L3, L4 et L5. Ces dernières sont les vertèbres les plus robustes, car elles doivent supporter plus de poids que toutes les autres. Les pathologies les plus fréquentes sont les lombalgies et les hernies discales. (2)
24
SUP
AV
Figure 5 : vertèbre lombaires ; vue latérale gauche (3)
Les radiographies du rachis lombaire sont le plus souvent demandées dans le cadre d’investigations de lombalgies.
Lorsque la lombalgie dure moins de six semaines (6 semaines), la plupart des auteurs s'accordent à la définir comme aigüe. Quand un épisode de lombalgie dure plus de six semaines, elle est qualifiée de subaigüe et lorsque l’épisode lombalgique dure plus de trois mois (12 semaines), on la qualifie de lombalgie chronique. Après la résolution d'un épisode de lombalgie aigüe, d'autres épisodes peuvent survenir, on parle alors de lombalgies récurrentes.
La lombalgie chronique est définie selon la Société Française de Rhumatologie (SFR) comme « toute douleur lombosacrée située à hauteur des crêtes iliaques ou
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plus bas. Elle peut être médiane ou latéralisée, avec possibilité d’irradiation ne dépassant pas le genou. La définition de la durée de la lombalgie varie en fonction
Epidémiologie (1)
A un moment de sa vie,70 à 80% de la population générale adulte a eu une lombalgie. Les lombalgies sont particulièrement fréquentes chez l’adulte jeune avec un pic de fréquence vers 40 ans. Cette fréquence diminue ensuite chez l’homme, alors que chez la femme il existe un nouveau pic de fréquence à partir de la soixantaine du fait de l’ostéoporose post-ménopausique. Ils sont souvent sujets de nombreuses lombo-sciatalgie, de douleur athronique de la hanche, de lombarthrose, de lombalgie chronique etc.
La prise en charge médicale classique de la lombalgie
La prise en charge des lombalgies obéit au concept de multidisciplinarité. En médecine, il s’agit de plusieurs personnes d’origines et/ou de compétences différentes s’occupant d’un même problème médical. Il peut aussi s’agir des auteurs uniquement de médecins : un spécialiste faisant appel à d’autres spécialistes. Il peut s’agir d’un groupe plus étendu d’acteurs de santé, médecins, paramédicaux ou professionnels non médicaux, diversement associés. Le fonctionnement de notre système de santé amène le patient à consulter en premier lieu le médecin généraliste qui suivant la gravité de sa pathologie, l’oriente vers les autres professionnels de santé (le professionnel d’imagerie médicale, le kinésithérapeute, le rhumatologue…).
3-2-2- Technique de réalisation (5)
Pour une meilleure prise en charge dans le cas d’une lombalgie, quatre incidences sont recommandées. On a l’incidence radiographique de face, profil, oblique droite et gauche.
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PREPARATION DU PATIENT : Le patient retire ses vêtements et revêt une jaquette de coton ;
Le patient est en décubitus dorsal (DD)
La tête repose sur un oreiller
Centrer le plan médian du corps sur la ligne médiane de la table
Le bassin est en antéro-postérieur sans aucune rotation
Les épaules sont dans le même plan transverse
Les bras sont en extension et en abduction
Fléchir les genoux pour réduire la lordose lombaire et obtenir un meilleur contact objet-film
Les pieds appuient sur la table par la face plantaire
Incidence de profil
Le patient est en décubitus latéral droit ou gauche
La tête repose sur un oreiller
Fléchir les genoux et les hanches pour maintenir la position
La colonne lombaire est parallèle au plan de la table
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Les bras sont à angle droit par rapport à l’axe longitudinal du corps, les scapulas sont dans le même plan perpendiculaire
Le patient tient le bord de la table pour maintenir la position
Le patient est en latéral franc
Incidence oblique
Le patient est en décubitus dorsal (DD)
La tête repose sur un oreiller
Elever l’épaule et la hanche du côté opposé à radiographier
La face postérieure du corps fait un angle de 45° avec le plan de la table (incidence antéro- postérieure oblique APO)
La face antérieure du corps fait un angle de 45° avec le plan de la table (postéro- antérieure PAO)
Le patient tient le bord de la table pour maintenir la position
Les membres pelviens sont légèrement fléchis
On peut aussi avoir des « incidences complémentaires » qui ne sont pas forcément des incidences du rachis lombaire mais qui permettent d’avoir une idée et une présentation approfondie sur la lésion recherchée. On peut avoir : des incidences du bassin de face ou de la hanche
CENTRAGE DES RAYONS
Le rayon central vertical passe sur le plan médian 2 ,5cm supérieur au niveau des crêtes iliaques (L3) et indique le milieu du film.
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3-3- CADRE, MATERIEL ET METHODES D’ETUDES 3-3-1- Cadre d’étude
Cette étude a été menée dans le service d’imagerie médicale du Centre Hospitalier Départemental du Mono.
3-3-2- Matériel de travail
Pour la réalisation de cette étude, nous avons utilisé comme matériels : les patients et les prescripteurs de radiographies du rachis lombaire. L’échantillon est composé de 60 patients qui souffraient de lombalgie dont 45 souffraient de douleurs lombaires de plus de trois mois (lombalgie chronique) et de 24 prescripteurs de radiographies lombaires.
Nous avons utilisé comme outils :
des fiches d’enquêtes et de recueilles de données
les bons d’examens
les radiogrammes
l’appareil à rayons-X
le mode de développement utilisé est le développement manuel
3-3-3- Méthodes d’études
Type d’étude
L’étude réalisée est de type prospective-transversale descriptive qui s’est déroulée du 22 juin au 22 Aout
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-une fiche d’enquête à l’endroit des prescripteurs d’examens en rapport avec la prise en charge des patients lombalgiques.
Nous avons aussi utilisé les bons d’examens des patients, des documents, le registre d’examen.
Echantillonnage
L’échantillon comprend aussi bien les patients que les médecins prescripteurs d’examens radiographiques.
-Critères d’inclusion
Notre étude a pris en compte tout médecin travaillant au CHD-Mono qui prescrit des radiographies lombaires.
L’étude a également pris en compte tout patient reçu dans le service d’imagerie médicale du CHD-Mono pour une radiographie lombaire ayant pour indication diagnostique « lombalgie ».
-Critères d’exclusion
Nous avons exclu de l’échantillon :
Tout patient ayant une radiographie lombaire dont l’indication diagnostique était autre qu’une lombalgie.
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3-4- RESULTATS
Les résultats obtenus à la suite de notre étude sont regroupés dans les tableaux et figures ci-après :
Tableau II: Répartition des patients selon l’âge
Age Effectifs Fréquence en %
[16 ; 26
]03 05
[26 ; 36
]04 10
[36 ; 46
]10 13,33
[46 ; 56
]22 36,67
[56 ; 66
]18 30
[66 ; 76
]03 05
Total 60 100
Figure 7 : Répartition des patients selon le sexe
Féminin 70%
Masculin 30%
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Figure 6 : Répartition des prescripteurs selon la catégorie professionnelle
Tableau III : Répartition des patients suivant les examens paramédicaux de premières intentions
Examens paramédicaux
Effectifs Pourcentage %
Radiographie
16 55,18
Bilan biologique
06 20,69
Radiographie + scanner
03 10,34
Radiographie + bilan biologique
04 13,79
Total 29 100
42%
58%
médecins infirmiers
32
Tableau IV: Répartition des patients selon le type de lombalgies
Types de lombalgies Effectifs Pourcentage en %
Lombalgie aigue 07 11,67
Lombalgie subaigüe 08 13,33 Lombalgie chronique 45 75
Total 60 100
Tableau V: Répartition des patients selon les lésions lombaires observées sur les radiographies
33
Figure 8 : Répartition des patients selon la technique de PEC radiographique
77%
17%
6%
face-profil
face-profil+oblique
face-profil+incidences complémentaires 4
34
3-5- COMMENTAIRE
Notre échantillon composé de 24 prescripteurs de radiographies et de 45 patients lombalgiques chroniques a permis d’évaluer la contribution de la radiographie dans la prise en charge des lombalgies chroniques.
Sur les 24 prescripteurs il y a 10 médecins et 14 infirmiers (Figure 1).
Sur une population de 72 patients reçus pour une radiographie lombaire période d’étude, 60 souffraient de douleurs de la région lombaire sans antécédents traumatiques, dont 45 depuis plus de trois mois. Ainsi 45 patients lombalgiques chroniques ont été inclut dans cette étude.
L’âge moyen était de 44,33 ans avec les extrêmes de 16 ans et 76 ans (Tableau II). L’échantillon, était à prédominance féminine (70%). La durée moyenne de l’épisode douloureuse était de 1 an.
Les examens paramédicaux de premières intentions sont dans l’ordre la radiographie lombaire (55,18%), le bilan biologique (20,69%). Par ailleurs, 13,79%
des prescripteurs des radiographies font l’association des deux examens. Seulement 03 prescripteurs ont recours au scanner mais seulement quand il manque de précision sur la lésion après la radiographie (Tableau III).
Le type de lombalgie le plus observé dans cette région est la lombalgie chronique à 75% des cas (Tableau IV).
Cependant, sur les 60 radiographies réalisées, les incidences standards (face et profil) étaient les plus demandés (77%). Seulement dix patients ont bénéficié d’une des incidences obliques et sur quatre patients, ont été pratiqués des incidences complémentaires (bassin de face par exemple) (Figure 8).
Les diverses lésions lombaires observées sur les radiogrammes sont prioritairement des formations de becs d’ostéophytes (21,97%), suivies de lombodiscarthroses (18,68%), de lombarthrose (17,58%) (Tableau V). De même, un seul patient pouvait avoir une ou plusieurs anomalies radiologiques. Aucun des patients reçus n’avaient jamais subi une tomodensitométrie. Voilà qui confirme l’intérêt primordial de la radiographie lombaire pour les prescripteurs de
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radiographies dans la région du Mono ayant une unité de scanographie non fonctionnel.
36
CONCLUSION
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Les trois mois de stage pratique dans le service de radiologie du CHD-Mono de Lokossa nous ont permis d’acquérir de nouvelles connaissances dans le domaine de la radiologie et d’être confrontée aux exigences de certains examens. Notre stage au CHD-Mono s’est déroulé dans une bonne ambiance et nous a permis, par le biais du personnel technique, d’acquérir une bonne dextérité dans la conduite des examens radiographiques.. Ce stage a été aussi pour nous l’occasion de porter une analyse sur le processus de prise en charge radiologique du patient dans ce service.
En effet, la prise en charge radiologique du patient reste et demeure une politique à la fois économique et humaine. Les résultats obtenus au terme de notre étude montrent que l’efficacité d’un service de radiologie dépend aussi bien du personnel que du plateau technique.
Ce stage nous a permis de réaliser notre travail de fin de cycle sur l’intérêt de la radiographie dans la prise en charge des lombalgies chroniques. Au terme de cette étude, nous retenons que dans le Mono, où l’unité de scanographie est en panne, les incidences radiographiques basiques du rachis lombaires sont les examens de premier choix pour le diagnostic des lésions lombaires chroniques. Il en résulte, que la radiographie tient toujours une place capitale le diagnostic des lombalgiques chroniques. Même si le personnel du service de radiologie du CHD-Mono se bat pour répondre aux besoins des patients, il n’en demeure pas moins vrai qu’il reste beaucoup à faire aussi bien au niveau de l’administration du Mono qu’au niveau du service pour atteindre une prise en charge adéquate.
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REFERENCES
(1) ANAES. Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique. décembre 2000
(2) Foltza V, Larocheb F, Dupeyronc A. Éducation thérapeutique et lombalgie chronique/Chronic low back pain and patient’s education. Revue du rhumatisme monographies.2013 ;80 :174–8.
(3) Gandji S. Anatomie radiologique I ; support de cours. EPAC, UAC, BENIN;2016.
128p.
(4) Gbaguidi A. B. Topanou R. Techniques radiologiques I, support de cours. EPAC, UAC, BENIN ; 2016.p.212-3.
(5) Marieb N.E. Biologie humaine, principes d'anatomie et de physiologie.8ème ed.
CANADA : Nouveaux HORIZONS; 2008
(6) Jameson. Anatomie de la colonne vertébrale – Centre Francilien du Dos.
consulté le 19 Aout 2017. disponible sur URL: www.cfdos.com/pathologies/anatomie.
(7) Anonyme. Colonne vertébrale. Consulté le 19 Aout 2017. disponible sur www.Google.com/image/colonne.
(8) Anonyme. Vertèbre lombaire. Consulté le 20 Aout 2017. disponible sur URL :https://fr.m.wikipedia.org/wiki/vertèbre lombaire.