Procuraremos realizar neste instante uma análise daquilo que vimos expondo até agora e que decorre de nossas constatações. A primeira questão que consideramos importante é a tênue unidade entre as necessidades dos usuários e os serviços que são oferecidos. O que conta como "necessidade", ao que parece, não é a necessidade dos usuários, mas o necessário controle dos gerentes/ gestores.
Sendo assim, os trabalhadores de saúde somente podem desenvolver atividades através de programas, que correspondem ou não às necessidades, enquanto a gestão, com base na imposição dos serviços a serem oferecidos, constrói a necessidade e a legitima como real no interior do setor. Por essa via, o trabalhador de saúde internaliza essas necessidades e, por isso, aceita a imposição desses programas como uma realidade da população. Não é, portanto, de modo algum acidental que em sua tese Mészáros (2002) afirma, que as estruturas de comando utilizam os trabalhadores para a manutenção do sistema.
A segunda questão é que os serviços na rede de atenção básica são oferecidos de forma homogênea à população do município.
A homogeneização dos serviços entre as unidades e a produção de produtos (programas) que se apresentam no setor de saúde por meio da oferta e das necessidades ideológicas sugeridas pela procura, explicam a forma como passou a
coletividade.
A forma de operar a assistência pública em saúde é explicada pelos gestores como decorrência das reais demandas da população, que segundo eles, seguem uma tendência homogênea e, portanto, podem ser atendidas com a produção de produtos (programas) pré-estabelecidos em todas as unidades igualmente. Nossas observações, no entanto, não consubstanciam tal compreensão.
Então, os aspectos mais importantes desse processo de institucionalização do atendimento em saúde através de programas pré-estabelecidos, da homogeneização nas unidades de serviços e sua internalização pelos trabalhadores de saúde, por um lado, acontece com o objetivo de ampliação do poder de controle dos gerentes/gestores sobre os trabalhadores, e por outro, reflete a perda de controle dos trabalhadores de saúde sobre a organização e sobre o seu processo de trabalho.
Para os conceptores de saúde que defendem um modelo de equilíbrio e domínio, esses dois mecanismos são as estratégias centrais dos serviços oferecidos. Qualquer idéia no sentido de estabelecer a porta aberta para a pluralidade das demandas nas unidades de saúde poderia significar a perda do controle pelos gestores, dado que demandas distintas necessariamente surgiriam nas unidades de saúde, o que poderia resultar em processos de trabalho mais autônomos pela imprevisibilidade das demandas. Isto poderia ter como uma das conseqüências, a ampliação do poder de decisão dos trabalhadores de saúde. Daí o papel vital dessa homogeneização e da unidade entre oferta e procura universalmente difundida nas unidades básicas.
A estrutura de programas desvia a atenção de uma alternativa de atendimento em saúde que privilegia a integralidade e a totalidade e faz com que prevaleça a forma parcial, fragmentar e, portanto, alienada nos atendimentos em saúde. BUENO (2006), por exemplo, ao investir o processo da reforma psiquiátrica no município de
Joinville, acaba por constatar e evidenciar a alienação por parte dos profissionais da área e das equipes que estão nas Unidades Básicas de Saúde.
Alienação – foi assim que Marx (1983) caracterizou o verdadeiro problema; o produto do trabalho do trabalhador pertencente a um outro que não o trabalhador. Para ele, a alienação cria a dominação pelo não-trabalhador. Aqui, no caso que estamos estudando, da gestão sobre o trabalho.
Nessa perspectiva, a homogeneização e a unidade entre a oferta de serviços e a demanda originam a própria expressão do caráter alienado. Em primeiro lugar, porque os trabalhadores são separados da concepção e do controle do trabalho e, portanto, da definição dos serviços a serem oferecidos nas unidades de saúde e, em segundo, porque os serviços concebidos pelos gestores por meio de programas pré- estabelecidos impedem o acesso ampliado às demandas, impossibilitando que os trabalhadores de saúde identifiquem as reais necessidades da população.
A ideologia citada por vários autores no corpo de nosso referencial teórico (CARNOY, 1986; KURZ, 1992; POULANTZAS, 1977) e a divisão do trabalho que Marx (1983) situou quando da análise das formas iniciais do capitalismo é agora elaborada direta e imediatamente no setor de saúde, como um serviço entre muitos outros. O processo de produção deixou de ser apenas aquilo que se realiza dentro das fábricas, realiza-se também nas unidades de saúde, onde o trabalhador e o usuário, respectivamente, são manipulados para oferecer e desejar usar um determinado serviço.
Para tornarmos mais clara a lógica da gestão, basta expormos as respostas dadas pelas gerentes de duas das unidades pesquisadas e deduzirmos pelo raciocínio que o princípio do controle vertical e a desabonadora divisão e fragmentação do trabalho acompanha a proposição diretora das gerências das unidades.
Quando perguntadas se os profissionais de saúde podiam decidir sobre os tipos de serviços que seriam oferecidos à população, as respostas seguiram o
[...] sim. Por exemplo, a questão do uso da fluoxetina. Veio um protocolo, determinado pela SMS, eles não têm o que discutir. O que a gente discute é como vai ser feita a operacionalização desse protocolo. Alguns serviços eles podem definir, como eles vão fazer, mas o que fazer, não. Apesar de que o protocolo básico tem que ser seguido, tem que ter grupo, tem que ter carimbo. Agora como vai ser o grupo, quantos pacientes vai ter, que horário, que dia, quem vai participar, ou como vai ser a lista de presença, eles podem decidir. As coisas pequenininhas isso a gente define com eles. Eu tenho uma vez por mês uma reunião com as enfermeiras, toda a última segunda-feira do mês daí eu discuto com elas todo o atendimento, aí eu defino com elas. (Gerente unidade I)
[...] a gerência de atenção básica junto com a coordenação e a equipe técnica faz as rotinas [...] discutem entre elas, ficam então estabelecidas essas rotinas [...] e a operacionalização cabe ao posto. (Gerente da unidade II)
O pensamento das gerentes exemplifica claramente uma regra fundamental do método de Taylor (1966): separar a concepção do trabalho desua execução.
Então, o que devemos considerar diz respeito à possibilidade de uma abordagem diferente do desenvolvimento de serviços de saúde em resposta a uma necessidade genuína, oposta a pratica de serviços hoje ofertados.
A razão de esta questão estar à frente de nossas preocupações é dupla. Primeiro, porque não é mais possível sustentar indefinidamente o bloqueio nas portas de entrada do sistema de saúde às demandas plurais dos usuários que surgem quotidianamente, sendo até mesmo as demandas que apresentam risco insensivelmente desprezadas. E segundo, porque se criou a crença de que não há alternativa para a organização e processos de trabalho em saúde, dado que as atividades do trabalho em saúde nas UBS são necessariamente constituídas em conformidade com os ditames da gestão, que acaba por não privilegiar as características específicas das atividades em seu nível local.