Il serait intéressant d’inclure, dans une éventuelle étude, une condition dans laquelle l’ordre d’administration des deux TCC serait inversé. Ainsi, les participants recevraient initialement les cinq séances de TCC-I suivies des 11 séances de TCC-TP. Une telle étude permettrait d’explorer l’efficacité de la TCC-I chez des participants ayant un trouble panique non traité. Une recherche effectuée chez des personnes souffrant d’une psychopathologie comorbide à l’insomnie (dépression, trouble anxieux, trouble bipolaire, etc.) indique que la TCC-I serait moins efficace que chez des personnes sans comorbidité (van de Laar, Pevernagie, van Mierlo, & Overeem, 2015). Toutefois, les données provenant d’échantillons composés de personnes ayant un trouble anxieux comorbide à l’insomnie indiquent que la présence d’un trouble anxieux n’aurait aucun effet délétère sur l’efficacité de la TCC-I (Bélanger et al., 2016). En comparaison à l’étude de van de Laar et al. (2015), ces données sont issues d’un échantillon davantage comparable à celui de notre étude. Ils constituent donc de meilleurs indices quant à l’efficacité possible d’une TCC-I chez des participants dont le trouble panique n’a pas encore été traité. Ainsi, chez les personnes ayant un trouble panique avec insomnie comorbide, la TCC-I serait probablement aussi efficace lorsqu’elle est administrée avant qu’après la TCC-TP.
S’il est probable que l’ordre d’administration n’ait pas d’impact sur l’efficacité de la TCC-I, est-ce le cas pour la TCC-TP? Certains chercheurs ont rapporté qu’une sévérité élevée de l’insomnie chez les participants ayant un trouble panique serait reliée à une efficacité moindre de la TCC-TP (Ramsawh et al., 2016). Les résultats de notre étude clinique indiquent une efficacité sous-optimale de la TCC-TP chez des participants souffrant également d’insomnie. Il serait donc plausible que le fait de traiter l’insomnie en premier augmente l’efficacité de la TCC-TP en restaurant les fonctions du sommeil nécessaires à une bonne intégration des apprentissages durant le traitement du trouble panique. En effet, un sommeil consolidé par la TCC-I permettrait une meilleure intégration et une meilleure généralisation de l’extinction de la peur.
Au-delà de l’exploration de l’efficacité des traitements, une inversion dans l’ordre d’administration des TCC permettrait d’observer certains phénomènes particuliers qui pourraient, au final, avoir un impact sur l’attrition. Entre autres, il serait possible d’observer l’effet de la restriction du sommeil effectuée lors d’une TCC-I sur les symptômes de panique chez des participants n’ayant encore reçu aucun traitement. Puisque des études ont rapporté une hausse de l’anxiété et de l’activation chez les participants ayant un trouble panique lors d’un protocole de privation de sommeil (Roy-Byrne et al., 1986), il serait possible que cet effet se
manifeste également durant la restriction du sommeil qui fait partie de la TCC-I. Toutefois, dans la deuxième étude du présent ouvrage, aucune hausse d’anxiété significative n’a été observée durant cette partie du traitement. Cela pourrait être expliqué par le fait qu’au moment de la TCC-I, tous les participants avaient pratiqué des exercices d’exposition durant plusieurs semaines et avaient étudié le rationnel de celle-ci. Si cette hypothèse s’avère exacte, il serait attendu que la restriction du sommeil soit plus anxiogène et difficile à tolérer lorsqu’elle est administrée avant une TCC-TP que lorsqu’elle est administrée après celle-ci. Tel que mentionné précédemment, la restriction du sommeil est une démarche qui s’apparente à un exercice d’exposition à certaines sensations physiques reliées à un déficit de sommeil. Il est possible que l’acceptabilité de la restriction du sommeil soit moindre pour un individu dont la sensibilité à l’anxiété est élevée, tel que chez les participants ayant un trouble panique non traité. Qui plus est, le participant n’a pas encore appris le rationnel qui sous-tend les exercices d’exposition, ce qui fait qu’il peut croire que les sensations physiques d’activation et d’anxiété représentent réellement un danger pour lui. La sensibilité à l’anxiété a d’ailleurs été reliée à un plus haut taux d’abandons de traitement chez les personnes ayant un trouble panique (Grilo et al., 1998). Ainsi, il serait possible que le taux d’abandons de traitement soit à la hausse si la TCC-I était introduite avant la TCC-TP. Il pourrait également y avoir une moindre observance au traitement, puisque les participants pourraient adopter des comportements d’évitement des sensations intéroceptives provoquées par le manque de sommeil durant la TCC-I.
Considérant les résultats de notre étude ainsi que la littérature existante (Belleville, Cousineau, Levrier, & St-Pierre-Delorme, 2011; Ye et al., 2015), il est possible que, à la suite d’une TCC-I, il y ait une baisse légère à modérée des symptômes de panique. Or, des recherches ont rapporté que plus un trouble panique est sévère, moins il y a risque d’abandon de traitement (Barlow et al., 1989; Grilo et al., 1998). Si les symptômes de panique sont moindres suite à une TCC-I, il serait possible que davantage de personnes décident d’abandonner l’étude avant même d’avoir commencé la TCC-TP. Un abandon précoce signifierait toutefois que les mécanismes cognitifs et comportementaux qui alimentent le trouble panique n’auraient pas été traités, ce qui pourrait prédisposer le participant à une récidive de trouble panique.
Limites
Les hypothèses explicatives proposées dans les paragraphes précédents doivent être considérées avec prudence étant donné les limites de chacune des deux études de la présente thèse. Dans la méta- analyse, il y a un manque de puissance statistique dans les analyses de certains paramètres étudiés. C’est le cas pour les sous-échelles du PSQI, la durée du sommeil slow-wave, le nombre de périodes de sommeil REM et la durée du stade 1 et 2. Également, les liens causaux entre les paramètres altérés, les processus cognitifs (réflexion répétitive centrée sur soi – attention sélective et monitoring) et la sensibilité à l’anxiété demeurent à démontrer.
Les données recensées dans la revue systématique de littérature sont issues d’études ne faisant aucune distinction entre les personnes ayant des attaques de panique nocturnes et celles n’en ayant pas. Considérant que certains auteurs ont souligné que les personnes ayant des attaques de panique nocturnes pourraient représenter un sous-groupe distinct (Adler et al., 1987; Craske, Lang, & Mystkowski, 2002; Craske, Lang, Tsao, Mystkowski, & Rowe, 2001; Norton, Norton, Walker, Cox, & Stein, 1999), il serait pertinent de comparer les données polysomnographiques de cette population à celles de personnes n’ayant que des attaques de panique diurnes. Cela permettrait de vérifier s’il existe des caractéristiques du sommeil spécifiques aux personnes ayant des APN et pourrait contribuer à une meilleure compréhension des dynamiques d’entretien mutuel entre les symptômes de panique, l’insomnie et les APN. À ce jour, deux études ont rapporté des données polysomnographiques chez des participants ayant un trouble panique avec APN (Landry, Marchand, Mainguy, Marchand, & Montplaisir, 2003; Sloan et al., 1999), mais seulement une d’entre elles les a comparées à des personnes n’ayant que des attaques de panique diurnes (Sloan et al., 1999). Celle-ci rapporte que le sommeil des deux groupes comparés ne comportait pas de différences significatives. Étant donné la petite taille des échantillons, davantage d‘études seraient nécessaires afin de confirmer ces résultats.
Concernant la seconde étude de la présente thèse, il est important de garder en tête que l’absence d’un groupe contrôle limite ses conclusions. En effet, il n’est pas possible d’affirmer hors de tout doute que les changements observés durant la TCC-I sont réellement dus à celle-ci plutôt qu’à la TCC-TP administrée précédemment. En effet, les changements observés durant la TCC-I pourraient être dus à la consolidation des acquis par l’application prolongée des stratégies apprises en traitement. Ils pourraient également être dus au simple fait de rencontrer un thérapeute ayant une écoute active. Toutefois, il serait attendu que la consolidation des acquis ou le fait de continuer des rencontres avec un thérapeute apporte des changements graduels, ce qui concorde moins avec le changement rapide et marqué observé chez plusieurs participants dans les données quotidiennes dès le début de la TCC-I.
L’étude clinique comporte également des failles sur le plan de la puissance statistique des analyses des questionnaires autorapportés. En effet, étant donné la méthodologie à cas unique, la taille de l’échantillon est restreinte, ce qui explique le manque de puissance statistique. C’est d’ailleurs pour cette raison que les données des questionnaires autorapportés sont demeurées des analyses secondaires qui pourront être confirmées dans des études ultérieures effectuées auprès d’un échantillon de plus grande taille. Néanmoins, les mesures principales sur lesquelles sont basées les conclusions de l’étude ont une bonne puissance statistique, avec un nombre d’observations variant de 111 à 234 par participant.
Il existe des limites concernant la possibilité de généraliser les résultats de l’étude clinique. Premièrement, l’échantillon de l’étude n’est pas représentatif de la population des personnes ayant un trouble panique sur le plan des caractéristiques sociodémographiques des participants puisqu’il était composé majoritairement de jeunes femmes (âge moyen 24,1 an). Certes, selon les données épidémiologiques, le trouble panique est davantage prévalent chez les femmes (7,1% à vie) que chez les hommes (4,0% à vie) (McLean, Asnaani, Litz, & Hofmann, 2011). Néanmoins, le pourcentage de femmes (90,9%) dans notre étude semble plus marqué. Également, tous les participants avaient un niveau de scolarité collégial ou universitaire, et la majorité était aux études. Des chercheurs ont rapporté que les études effectuées auprès d’échantillons d’étudiants présentaient des résultats différents que les études effectuées auprès d’échantillons issus de la population générale (Peterson, 2001). En somme, puisque l’échantillon de notre étude n’est pas nécessairement représentatif de la population des personnes ayant un trouble panique, il est préférable d’interpréter les résultats avec prudence. Une étude de réplication auprès d’un échantillon recruté dans un contexte clinique serait indiquée. Deuxièmement, la généralisation des résultats est limitée par le fait que l’ensemble des participants rapportait des APN récurrentes. Selon certains auteurs, les personnes ayant des APN récurrentes représenteraient un sous-type de trouble panique ayant des caractéristiques cliniques particulières (davantage de symptômes lors d’attaques diurnes attendues, plus grande prévalence de panique induite par la relaxation, davantage d’anxiété lors d’exercices de relaxation, évitement agoraphobique moins sévère) (Adler et al., 1987; Craske, Lang, & Mystkowski, 2002; Craske et al., 2001; Norton et al., 1999). L’opinion est toutefois divisée sur le sujet puisque d’autres chercheurs n’ont pas identifié de différence significative entre les participants ayant des APN et ceux n’en ayant pas (Lopes et al., 2005). En l’absence de consensus, il serait prudent de limiter la généralisation des résultats en attendant qu’une étude semblable soit effectuée auprès d’un échantillon rapportant de l’insomnie, mais pas d’APN.
Un autre élément qui limite les conclusions de l’étude est le fait que le manuel de traitement n’ait pas été testé avant son utilisation dans l’étude. Afin de réduire les risques associés à l’utilisation d’un nouveau manuel de traitement, les divers éléments qui le composent ont été tirés de manuels existants testés empiriquement au préalable. Par ailleurs, l’étude n’a pas été marquée par un manque d’efficacité généralisé. Le manque d’efficacité observé était restreint à la TCC-TP, et ces résultats étaient cohérents avec ceux rapportés par des recherches antérieures (Craske, Lang, Aikins, & Mystkowski, 2005). Ainsi, il est peu probable que le manuel de traitement ait été à l’origine d’une diminution importante de l’efficacité du traitement.
Avenues de recherche
Tout d’abord, tel que mentionné dans l’article 1 de la présente thèse, il existe un besoin important d’effectuer de nouvelles études polysomnographiques chez les personnes atteintes d’un trouble panique. Cet élément est d’autant plus important étant donné les recherches récentes à propos des liens entre les données objectives du sommeil et les différentes variables cognitives, telles les pensées répétitives négatives (Takano, Sakamoto, et al., 2014). Ces données représentent potentiellement une riche source d’informations qui pourraient contribuer à la compréhension des divers processus cognitifs et émotionnels affectant le sommeil des personnes souffrant de trouble panique. De plus, cela mènerait à des données plus exactes concernant le sommeil des personnes ayant un trouble panique. Finalement, considérant l’avancement des connaissances dans le domaine des troubles respiratoires liés au sommeil, de nouvelles études polysomnographiques permettraient de distinguer et d’exclure les cas d’apnée qui pourraient ne pas avoir été détectés dans les études précédentes.
L’étude de traitement présentée dans le cadre de la présente thèse ouvre sur plusieurs avenues de recherche. Étant donné que l’ordre d’administration des traitements pourrait avoir un impact sur l’efficacité de chacune des TCC, une étude dans laquelle la moitié des participants recevraient la TCC-I en premier, et la seconde moitié des participants recevraient la TCC-TP en premier, serait pertinente. Également, un troisième groupe recevant uniquement la TCC-TP serait de mise afin de mieux distinguer quels changements sont attribuables à la TCC-TP et quels changements sont dus spécifiquement à la TCC-I. Tel que discuté précédemment, une telle étude permettrait d’observer l’effet de la TCC-I chez des participants ayant un trouble panique non traité, celui de la TCC-TP chez des participants ayant été traités pour l’insomnie, ainsi que l’effet de l’ordre dans lequel les traitements sont administrés sur l’efficacité globale et l’attrition.
Afin de confirmer les résultats obtenus dans notre étude clinique, il serait également pertinent d’effectuer une étude similaire auprès d’un échantillon plus grand. Étant donné la faible puissance statistique des analyses de groupe due à la petite taille de l’échantillon, un plus grand nombre de participants permettrait d’appuyer davantage la validité des résultats des analyses de groupe.
Dans une éventuelle étude de réplication, l’ajout de mesures polysomnographiques pourrait permettre de répondre à certaines questions générées par notre étude de traitement. Ces mesures permettraient notamment de vérifier si certains des participants souffrent d’apnée du sommeil non diagnostiquée afin de ne pas les inclure dans l’étude. Cela permettrait d’exclure une des explications possibles d’insomnie persistant à la suite des traitements. Également, des mesures polysomnographiques durant le traitement d’exposition de la TCC-TP, puis durant la TCC-I, permettraient d’observer l’évolution des paramètres de continuité et d’architecture du sommeil au fil du traitement. Ces données seraient une riche
source d’informations concernant l’impact du traitement sur les différents paramètres du sommeil et l’impact de ces paramètres sur le traitement. Considérant que des études ont révélé que le sommeil, notamment le sommeil REM, jouerait un rôle dans la gestion et l’intégration émotionnelle, des données polysomnographiques permettraient d’en savoir davantage sur ce processus chez les personnes ayant un trouble panique et de l’insomnie (Vandekerckhove & Cluydts, 2010).
En complément à une étude polysomnographique, il serait intéressant d’effectuer une analyse du contenu des rêves des participants au fil des séances de thérapie. Certains auteurs affirment que les rêves pourraient représenter une fenêtre privilégiée sur la consolidation des nouvelles informations emmagasinées en mémoire (Wamsley & Stickgold, 2011). Une telle étude a d’ailleurs déjà été effectuée auprès de participants ayant un trouble obsessionnel compulsif. Les résultats indiquent que les rêves à contenu en lien avec les obsessions et compulsions diminuaient au fil de la thérapie d’exposition (Kuelz, Stotz, Riemann, Schredl, & Voderholzer, 2010). Donc, l’analyse du contenu des rêves pourrait informer sur les processus de consolidation de la mémoire qui se déroulent au fil des deux TCC chez les participants ayant un trouble panique avec insomnie.
Afin de documenter davantage l’hypothèse émise dans le présent ouvrage concernant le rôle intégrateur du sommeil au cours d’une TCC-TP, il serait important d’étudier davantage l’impact de l’insomnie dans l’extinction de la peur chez des participants ayant un trouble panique. Similairement à ce qui a été fait dans le domaine des phobies spécifiques des araignées (Kleim et al., 2014; Pace-Schott et al., 2012), il serait possible d’effectuer des études de privation de sommeil auprès d’un échantillon souffrant d’un trouble panique. Également, à l’exemple de ce qui a été fait auprès de personnes ayant un TAS (Zalta et al., 2013), des chercheurs pourraient évaluer le lien entre divers paramètres du sommeil (qualité, efficacité, sentiment de repos, etc.) et le niveau de symptômes de panique en cours de traitement. De telles études pourraient appuyer l’utilisation de la TCC-I comme stratégie de potentialisation de la TCC-TP chez les personnes qui souffrent d’un trouble panique avec insomnie comorbide.
Implications cliniques
Le présent ouvrage représente une avancée dans l’état des connaissances à propos du trouble panique avec APN et insomnie comorbide puisqu’il a permis de confirmer la présence de difficultés de sommeil subjectives et objectives chez les personnes ayant un trouble panique, clarifiant du coup les questionnements que causaient des résultats de recherche contradictoires. Cette confirmation appuie l’importance d’évaluer la présence de difficultés de sommeil lors d’une évaluation clinique, d’autant plus que des chercheurs ont précédemment souligné le rôle que pourrait jouer l’insomnie dans l’évolution longitudinale d’un trouble anxieux en augmentant le risque de rechute (Ohayon & Roth, 2003). Le présent ouvrage souligne
également le rôle potentiel de ces difficultés dans la réponse au traitement du trouble panique. Entre autres, il amène à se questionner sur le rôle des difficultés de sommeil dans les cas de réponse sous-optimale au traitement.
Les études présentées dans le cadre de cette thèse ouvrent la voie à de nouvelles avenues de traitement dans le domaine du trouble panique. Considérant l’hypothèse que le sommeil rétabli ait permis aux participants de consolider, d’intégrer et de généraliser les apprentissages effectués lors de l’exposition, la TCC-I devient une intervention prometteuse afin de potentialiser l’efficacité de la TCC-TP. Si les études futures confirment nos résultats, il serait envisageable d’intégrer la TCC-I comme adjuvant à la thérapie d’exposition chez les personnes souffrant d’insomnie comorbide au trouble panique. D’une part, il pourrait s’agir d’une stratégie thérapeutique supplémentaire à appliquer en cas de non-réponse à la TCC-TP. D’autre part, puisque l’insomnie représenterait un facteur de vulnérabilité à la rechute (Ohayon & Roth, 2003), la TCC- I pourrait être considérée d’emblée chez les personnes souffrant d’insomnie comorbide au trouble panique dans une optique de prévention d’épisodes subséquents et de rétablissement à long terme.
Conclusion
La présente thèse a permis de documenter de façon détaillée les difficultés de sommeil présentes chez les personnes souffrant d’un trouble panique. Cela a permis de constater le besoin de nouvelles études polysomnographiques afin d’avoir des données plus récentes à ce sujet. Le besoin de standardiser l’évaluation des difficultés de sommeil subjectives et des APN dans les recherches futures a également été souligné. Dans un même ordre d’idées, le présent ouvrage appuie l’intérêt de rapporter de manière détaillée les données concernant le sommeil puisqu’elles constituent une riche source d’information sur les processus sous-jacents à la comorbidité entre le trouble panique et les difficultés de sommeil. Une meilleure compréhension de ces processus pourrait mener à l’élaboration de nouvelles stratégies thérapeutiques.
Dans le présent ouvrage, il a également été possible de recueillir des données préliminaires concernant l’efficacité d’une approche séquentielle de traitement du trouble panique avec insomnie comorbide. Cette étude semble indiquer qu’il existe un effet potentialisateur d’une TCC-I sur la réduction des symptômes de panique lorsque celle-ci est administrée à la suite d’une TCC-TP. Une étude évaluant l’effet de l’inversion de la séquence d’introduction des traitements serait la prochaine étape à considérer. De plus, étant donné la petite taille de notre échantillon, des études à plus grande échelle seraient utiles afin de répliquer ces résultats. Considérant l’effet potentialisateur de la TCC-I qui a été observé, les données recueillies dans le cadre du présent ouvrage invitent à réfléchir à l’importance accordée à l’évaluation et au traitement de l’insomnie comorbide au trouble panique. Éventuellement, si les résultats de l’étude de traitement sont répliqués, il serait primordial de reconsidérer le paradigme d’intervention dans ce domaine en y intégrant la
consolidation du sommeil comme un des piliers du rétablissement, permettant ainsi à la thérapie d’exposition d’atteindre sa pleine puissance thérapeutique.