Des opportunités

Pour l’éleveur , les bénéfices sont nombreux : gain de temps, baisse de la pénibilité au travail, amélioration de l’efficience, mesure de paramètres non identifiables par l’humain, qualité des données, anticipation et management de la ferme. C’est aussi l’occasion de démontrer qu’il travaille bien.

Pour le vétérinaire, c’est une opportunité unique pour créer de nouveaux services, pour renforcer ses liens avec les éleveurs et pour développer des partenariats avec les industriels sur le même modèle que le suivi vétérinaire en élevage industriel.

Cela va permettre de :

• Remettre le vétérinaires au centre du suivi des troupeaux (services, prévention, anticipation) ;

• Permettre de suivre à distance les effets d’un protocole (traitement, changement d’alimentation, taux cellulaire, suivi de reproduction) ou de suivre des élevages éloignés des établissements vétérinaires ;

• De conserver des traces numériques des actes, des pratiques et de l’historique des animaux.

Il ne faut pas oublier que c’est l’éleveur qui finance aujourd’hui à 100% les outils. S’ils prennent autant de risques en s’endettant, c’est qu’ils pensent (à raison) qu’ils seront rentables.

Les vétérinaires qui ne prendront pas en compte le choix de leurs clients ne pourront plus

assurer le suivi des troupeaux et ne seront appelés que pour des urgences.

distributeurs qu’ils peuvent garantir la traçabilité et l’approvisionnement à des coûts toujours plus bas.

L’exploitation et la certification des données (via la blockchain) sont une belle opportunité pour eux de revaloriser les produits, réguler les offres en fonction des besoins et mieux rémunérer les éleveurs. Les industriels sont sûrement ceux qui ont le plus besoin de ces données pour pouvoir écouler au juste prix la production de leurs adhérents ou fournisseurs.

2.4.2 Des faiblesses

L’investissement dans des robots et capteurs représente un coût élevé pour les agriculteurs.

Le rapport gain/investissement n’est pas toujours visible, ou tout du moins quantifiable. Il faut transformer ces coûts en valeur ajoutée : revenu, bien-être, image de l’agriculture, environnement et confort de travail. Le coût de ces technologies a tout de même tendance à baisser avec leur diffusion de plus en plus large.

La fiabilité et l’efficacité des objets connectés ont souvent fait défaut. L’arrivée de nouvelles technologies et un travail important de R&D ont fait évoluer les produits chez les acteurs majeurs. Il manque cependant des structures indépendantes pour évaluer les solutions.

Une normalisation des données collectées faciliterait le travail de tous les utilisateurs et permettrait de croiser les données, donc un meilleur suivi de l’animal.

2.4.3 Challenge pour l’élevage connecté

Comme l’a si bien dit Oussama AMMAR (Co-fondateur et directeur de TheFamily) aux Rendez-vous de l’agriculture connectée à Angers en octobre 2017, "Le numérique va redonner du pouvoir au producteur en connectant le producteur au consommateur ».

Toutes les filières de production sont concernées : le décloisonnement des relations entre les

consommateurs, les industriels, les vétérinaires et les éleveurs est nécessaire. Dans cette

nouvelle chaîne de valeur, le vétérinaire a sa place à (re)prendre via la médecine de

précision.

3 . A P P L I C AT I O N S A U S U I V I D E S DOULEURS ARTHROSIQUES

Les objets connectés décrits dans l'article précédent concernent les animaux d'élevage, domaine dans lequel leur usage commence à atteindre une forme de maturité. Pour notre part, nous avons pu, depuis quelques années, expérimenter l'usage de divers outils numériques pour améliorer la prise en charge des animaux de compagnie souffrant de douleurs arthrosiques.

3.1 Contexte clinique

L’arthrose est une maladie pluritissulaire dégradative et inflammatoire, affectant le cartilage, l’os sous-chondral, la membrane synoviale, la capsule articulaire et les proches structures musculo-tendineuses.

Des cercles vicieux physiopathologiques déplacent l’équilibre entre les activités enzymatiques anaboliques et cataboliques et conduisent à une défaillance globale de l’articulation. Des cercles vicieux cliniques, bien connus des praticiens, s’installent durablement (douleur, inactivité, ankylose, instabilité articulaire, amyotrophie, obésité…).

3.2 Nature des douleurs arthrosiques

3.2.1 Compartiment articulaire

Les fibres nociceptives sont réparties autour et dans le compartiment articulaire : l’inflammation de la membrane synoviale et l’hyper remodelage de l’os sous-chondral sont particulièrement algogènes.

Les douleurs sont mécaniques (liées à l’exercice), inflammatoires (nocturnes ou survenant au repos) et neuropathiques (spontanées et de type décharge électrique).

3.2.2 Compartiment central

L’hypersensibilisation centrale, témoignage d’une redoutable plasticité neurologique, entraine des remaniements structurels et fonctionnels au niveau de la moelle épinière et du cortex.

- Un simple mouvement d’amplitude normale peut devenir douloureux = Allodynie.

- Un mouvement articulaire intense devient source de ressenti douloureux exagéré = Hyperalgésie.

- La réduction d’activité est un comportement adaptatif de l’animal arthrosique, destiné à réduire sa perception douloureuse.

- La douleur chronique n’est plus seulement une douleur persistante ou récurrente

mais une douleur qui s’amplifie et détériorant significativement la qualité de vie de

l’animal.

3.3 Evaluation des douleurs arthrosiques

Les douleurs arthrosiques évoluent en fonction de très nombreux paramètres : progression de la maladie, sensibilité inter-individuelle, nutrition, exercices, efficacité thérapeutique et conditions environnementales (climat, mode de vie, relation propriétaire–animal).

L’évaluation est difficile en raison de la forte variabilité des expressions cliniques et de la subjectivité des observateurs (praticiens et propriétaires).

3.3.1 Anamnèse et médecine narrative

L’anamnèse est orientée vers le recueil des antécédents de traumatismes, de maladies invalidantes ou de chirurgies successives. L’histoire douloureuse de l’animal est retracée, et date toutes les causes ou séquelles pouvant être à l’origine d’une hypersensibilisation périphérique ou centrale.

La médecine narrative est une compétence qu’acquiert un praticien sachant interpréter les récits d’une maladie, reconnaître les métaphores et comprendre les allusions.

3.3.2 Examen clinique et visualisation des changements structuraux

Les douleurs arthrosiques peuvent être recherchées par l’examen clinique du praticien, la visualisation des changements structuraux (imagerie), l’évaluation de la douleur ressentie et de la qualité de vie de l’animal (échelles unidimensionnelles et grilles multidimensionnelles), l’évaluation de la fonction locomotrice (score de boiterie, plateau de force et tapis de marche, analyse du mouvement locomoteur par accélérométrie).

Ces examens et évaluations sont objectifs (quand ils ne dépendent pas de l’observateur) ou

subjectifs (impliquant une part d’interprétation fonction de l’expérience personnelle et de la

compréhension de l’évaluateur).

3.3.3 L’évaluation de la douleur et de la qualité de vie de l’animal

• Echelles unidimensionnelles

Les échelles unidimensionnelles EVA (échelle visuelle analogique), EDS (échelle descriptive simple) et EN (échelle numérique) ont été créées en médecine humaine pour recueillir facilement de la part du patient (auto-évaluation) des informations sur le niveau d’intensité de la douleur ressentie.

La médecine vétérinaire a cherché à copier ces échelles unidimensionnelles pour mesurer la douleur aiguë : très dépendantes du caractère du chien et de son environnement, ces échelles sont particulièrement subjectives (observateur dépendant) et donc très peu reproductibles. Elles sont inadaptées à l’évaluation de la dégradation de la qualité de vie (douleurs chroniques).

• Grilles multidimensionnelles

Les composantes émotionnelles et comportementales apparaissent dans les grilles multidimensionnelles sous la forme d’items dont la multiplicité vient amoindrir et relativiser la subjectivité de l’examen et la variabilité liée à l’examinateur.

Le propriétaire est le mieux placé pour détecter ces troubles plus ou moins discrets dès lors que le vétérinaire lui explique les éléments à rechercher grâce à un questionnaire exhaustif.

La recherche d’altérations de la qualité de vie est un des objectifs majeurs de la prise en charge de l’animal arthrosique : la Canine Brief Pain Inventory (CBPI) et la grille d’Helsinki sont validées pour l’évaluation des douleurs chroniques arthrosiques du chien.

• Limites des échelles évaluatives : l’alternative Dolodog

95 % des vétérinaires n’utilisent pas les grilles d’évaluation en raison d’un manque de temps, de connaissances ou de reconnaissance de leurs intérêts.

Pourtant, l’évaluation de la douleur est souvent une aide au diagnostic des affections sous-estimées chez le chat (arthrose) et toujours un vecteur efficace de communication pour renforcer le suivi thérapeutique des affections chroniques douloureuses.

Nous avons souhaité développer avec le réseau CAPDouleur une méthode d’évaluation fondée sur les nouvelles technologies d’information et de communication.

Dolodog est une application web dérivée de la grille d’Helsinki et destinée aux établissements vétérinaires pour les aider à évaluer la douleur arthrosique et optimiser le suivi des prescriptions.

La version papier de la grille d’Helsinki a été modifiée pour tenir compte des signes cliniques d’hyperalgésie et d’allodynie, des répercussions comportementales de la chronicisation de la douleur (irritabilité ou agressivité) et des situations évocatrices de douleurs neuropathiques (douleurs spontanées de type « décharges électriques »).

Quatre composantes sont étudiées :


fonctionnelle (sept items), comportementale (trois items), neuropathique (deux items), interactive (deux items).

Dologog qui est la version numérique de cette grille présente plusieurs avantages :

- une approche moderne de l’évaluation de la douleur qui permet des mesures nomades, reproductibles, enregistrables, facilitant l’observance et la fidélisation des propriétaires ; - l’évaluation qualitative de la douleur et donc le diagnostic des composantes neuropathiques et centrales ;

- l’évaluation quantitative de la douleur et donc le scoring des douleurs inflammatoires ; - améliore la pertinence des choix thérapeutiques : Respect des paliers I, II et III pour les douleurs inflammatoires, anti-épileptiques et anti-dépresseurs tri-cycliques pour les douleurs neuropathiques, anti-NMDA pour les douleurs centrales ;

- établit un climat de confiance entre le vétérinaire et le propriétaire par l’affichage d’une

Objectivation de la réussite d’injections intra-articulaires de Plasma Riche en Plaquettes

(dysplasie sévère des deux coudes)

3.3.4 L’évaluation de la fonction locomotrice

Le score de boiterie est utile mais subjectif : L’interprétation est non reproductible, dépendante de l’expérience du praticien, des conditions d’examen et délicate lors de répercussions douloureuses discrètes.

L’analyse cinétique de la démarche sur plateaux de force et tapis de marche permet la

mesure objective dans trois dimensions orthogonales des forces de réaction à l’appui

exercées sur le sol. Retenues dans la plupart des études, les mesures du pic de force

verticale et de la vitesse de diminution de l’appui vertical dans le temps sont des témoins

fiables des effets fonctionnels délétères de l’arthrose.

En effet, dans les modèles canins d’arthrose par section du ligament croisé antérieur, la force verticale maximale est anormalement basse, même plusieurs années après le sectionnement, suggérant un lien entre le dysfonctionnement locomoteur et les dommages structuraux.

Réalisée dans des conditions standards (nombre de passage sur la plaque, technique de conduite du chien, vitesse de déplacement …), l’analyse cinétique par plaque de force ou tapis de marche est devenue le gold standard pour évaluer l’efficacité d’un traitement pharmacologique (AINS), d’une physiothérapie ou d’une nouvelle technique chirurgicale.

Onéreux et exigeants sur le plan méthodologique, ces systèmes sont réservés aux domaines universitaires et difficilement accessibles aux praticiens.

Il est important de souligner que cette évaluation objective ne concerne que la composante fonctionnelle de la douleur (boiterie), à l’exception notable des composantes émotionnelles et comportementales.

- Il existe des variations comportementales en dehors de l’environnement familier et en présence d’individus inconnus (prédateurs potentiels) ;

- Les douleurs neuropathiques caractérisées par des accès paroxystiques imprévisibles, spontanés et violents ou par le cortège des paresthésies et dysesthésies ne sont évidemment pas explorées par ces dispositifs.

Une étude parue en 2013, comparant l’analyse de la boiterie par plateau de force avec l’évaluation de la douleur par le propriétaire n’a pas montré de corrélation entre les 2 méthodes : Le manque de corrélation ou de concordance entre le changement de score des propriétaires et les forces verticales suggère que les propriétaires se sont concentrés sur des comportements autres que la boiterie.

Brown DC1, Boston RC, Farrar JT. Comparison of force plate gait analysis and owner assessment of pain using the Canine Brief Pain Inventory in dogs with osteoarthritis. J Vet Intern Med. 2013 Jan-Feb;27(1):22-30. doi: 10.1111/jvim.12004.

L’analyse du mouvement par accélérométrie (étude des variations de l’accélération subie par un objet) est la technologie utilisée pour la majorité des trackers d’activité. La plupart des accéléromètres sont de type piézoélectrique et utilisent la propriété de certains cristaux ou céramiques à se charger électriquement lorsqu’ils sont soumis à des déformations et inversement à se déformer lorsqu’ils sont chargés électriquement.

Le degré et l’intensité du mouvement locomoteur sont traduits en signaux électriques, enregistrés numériquement.

Des études vétérinaires ont validé l’accélérométrie comme outil d’évaluation de l’activité physique et de réussite d’un traitement anti-inflammatoire chez des chiens arthrosiques.

Cimino Brown D, Boston RC. Use of an activity monitor to detect response to treatment in

dogs with osteoarthritis. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2010;37:66-70.

B.G.J. Wernham, B. Trumpatori, J. Hash, J. Lipsett, G. Davidson, P. Wackerow, A. Thomson, and B.D.X. Lascelles. Dose Reduction of Meloxicam in Dogs with Osteoarthritis- Associated Pain and Impaired Mobility. J Vet Intern Med 2011;25:1298–1305


Positionné à proximité du centre de gravité, l’accéléromètre permet de mesurer l’activité motrice du chien, en faisant la différence entre la marche, la course, le jeu et le sommeil.

Pour l’évaluation de la douleur, la simple mesure de l’activité physique (et non de la boiterie) est particulièrement intéressante car la baisse d’activité est reliée aux troubles fonctionnels (et structuraux) ainsi qu’aux troubles comportementaux (dépression et altérations du sommeil).

L’actimétrie a l’avantage sur la plaque de force de permettre le suivi continu des chiens dans leur environnement quotidien.

3.4 Approche thérapeutique des douleurs arthrosiques

L’approche thérapeutique des douleurs articulaires doit être repensée car l’arthrose apparaît bien comme une des maladies chroniques les plus difficiles à traiter.

L’analgésie raisonnée et protectrice, l’approche phénotypique et la médecine individualisée

constituent les trois volets de cette nouvelle prise en charge, gages d’adhésion du

propriétaire et donc sources d’une observance améliorée.

3.4.1 Analgésie raisonnée et protectrice

L’ARP est fondée sur la connaissance actualisée de la physiopathologie arthrosique, l’approche mécanistique de la douleur et de ses multiples signatures neurobiologiques, la volonté de protéger les voies de la douleur et donc de prévenir les cascades d’hypersensibilisations périphériques (« soupe inflammatoire ») et centrales (« wind up »).

Ces compétences scientifiques grandissent la pertinence des choix thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques ; elles renforcent le climat de confiance indispensable à l’instauration d’une relation client de qualité.

3.4.2 Vision phénotypique

L’approche phénotypique définit des sous catégories cliniques plus homogènes, en relation avec des facteurs de risques : arthrose métabolique, arthrose post traumatique et/ou post dysplasique, arthrose liée au vieillissement.

Les recommandations deviennent plus adaptées au contexte clinique et autorisent une hiérarchisation des thérapeutiques : chirurgie, traitements pharmacologiques, biothérapies, physiothérapie, ostéopathie et acupuncture.

3.4.3 Médecine individualisée

La médecine individualisée est une réponse à l’explosion des maladies chroniques. Plus de 20 millions de français souffrent d’affections chroniques (obésité, dépression, diabète, arthrose…) suite au vieillissement de la population, aux contraintes environnementales (pollution), aux changements de mode vie (sédentarité, isolement, addictions) et paradoxalement aux progrès de la médecine qui transforment des maladies rapidement mortelles en affections de longue durée (sida, cancers).

Les douleurs chroniques se prêtent particulièrement au changement de paradigme de la médecine individualisée en raison de la complexité des mécanismes physiopathologiques, de la grande hétérogénéité clinique qui accompagne une évolution imprévisible.

Il s’agit donc d’identifier des sous-groupes cliniques et des répondeurs potentiels à de nouveaux traitements, puis de personnaliser les options thérapeutiques en tenant compte des motivations du propriétaire.

La médecine individualisée dite des 4P (Prédictive, Préventive, Personnalisée et Participative) répond à ces exigences. Elle est indissociable de l’alliance thérapeutique (partenariat ou collaboration mutuelle entre le patient et le thérapeute dans le but d’accomplir les objectifs fixés) et de l’éducation thérapeutique qui vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique (OMS 1996).

Les volets opérationnels de cette médecine individualisée reposent sur des outils pratiques comme la consultation douleur ou les plans de prévention des maladies chroniques.

3.5 Objets connectés et douleurs arthrosiques

3.5.1 Objets connectés et pré-requis

Les objets connectés mesurant l’activité doivent répondre à plusieurs critères de qualité.

Les propriétaires des animaux arthrosiques doivent bénéficier de notices claires contenant

entre autres le consentement d’utilisation des données, le devenir des données (et leur

sécurisation) ou encore les conditions générales d’utilisation.

Le contenu de santé documente la fiabilité des informations sur l’intérêt du collier connecté dans l’évaluation de la douleur arthrosique (références et cautions scientifiques, expertise des auteurs, actualisation des données, niveau de preuve, veille bibliographique).

Le contenant technique précise l’autonomie, le poids, la taille, les caractéristiques du logiciel, les modalités de mises à jour et de synchronisation.

3.5.2 Intégration des objets connectés dans la prise en charge de l’arthrose

Pour le praticien :

L’utilité doit être démontrée aux praticiens : la prise en charge plurimodale et pluridisciplinaire de la douleur concerne la thérapeutique mais aussi l’évaluation. Les objets connectés complètent la médecine narrative et la web application Dolodog en explorant conjointement les composantes fonctionnelles et émotionnelles de la douleur.

L’objet connecté est utile pour le praticien parce qu’il crée de la valeur :

• Amélioration de l’évaluation de la douleur ;

• Meilleure connaissance de la maladie arthrosique ;

• Suivi et évaluation des thérapeutiques actuelles ou futures (Biothérapies).

L’objet connecté sera très utile pour les praticiens si les données récoltées sont partagées avec l’ensemble de la profession vétérinaire via des réseaux scientifiques.

L’utilité de l’objet connecté doit être démontrée aux propriétaires : pour cela la conception de l’objet doit avoir été pensée en fonction des besoins, des attentes et des contraintes voulues et/ou subies par les utilisateurs.

L’objet connecté est utile pour les propriétaires parce qu’il crée de la valeur :

• Amélioration de la prise en charge de la douleur de leur animal sous la forme de notifications, de tableau de bord et de recommandations

• Implication dans la qualité de vie de leur animal de compagnie Exemples de stratégies de motivation :

- La Consultation Douleur

La consultation douleur offre un cadre formalisé de cinq étapes pour la prise en charge plurimodale et pluridisciplinaire des douleurs chroniques :

1. Anamnèse et médecine narrative


Examen clinique et évaluation de la douleur (Dolodog, tracker d’activité) 2. Diagnostic de la douleur et de ses mécanismes physiopathologiques

REGARD CROISÉ - Cécile et Jean-Luc CHAMBRIN

En tant que distributeur, il est parfois difficile de pouvoir proposer des solutions adaptées au monde vétérinaire et ce pour plusieurs raisons :

• Les fabricants ne sont pas en mesure de nous montrer des dispositifs connectés à tester ;

• Le recul sur la fiabilité des produits est souvent limité ;

• La visibilité sur la pérennité des fabricants est parfois limitée ;

• L’adaptation aux besoins du marché vétérinaire est parfois insuffisante.

Le cas d’usage que présente le Dr Poitte et sa recherche du tracker d'activité idéal pour

suivre les animaux est révélateur du manque d’offres adaptées en médecine vétérinaire

canine.

3. Traitement de la douleur

4. Observance et éducation thérapeutique

La prescription d’un collier d’activité est perçue très favorablement car elle accompagne une démarche spécialisée, innovante et encore à ce jour très différenciante.

Le Réseau CAPdouleur propose déjà des outils pour mettre en place cette consultation douleur : Charte, leaflets, moniteur de Consultation, …

L’interface de collecte et d’interprétation des données doit intégrer l’offre de l’objet connecté : elle permet au praticien de s’affranchir des difficultés du recueil des données. L’interface pour le vétérinaire doit être attractive et permettre le suivi de plusieurs chiens : la navigation doit être fluide, rapide et intuitive.

L’intelligence de l’objet connecté doit se prolonger par une application intégrée au logiciel métier.

(Simulation de suivi de plusieurs chiens avec le collier Fitbark)

- Les plans de santé prévention des maladies chroniques (PSPMC via Oxane vétérinaire)

Ce sont des packages personnalisés de prise en charge des affections chroniques comprenant les actes (consultation, examens, soins...) mais aussi les médicaments et l’alimentation adaptés.

A partir du logiciel de gestion, il est possible de créer facilement un programme adapté (calendrier, devis, remises, échelonnage des frais) et de valoriser l’approche plurimodale et pluridisciplinaire.

Dans ce cadre, la prescription d’objets connectés est facilitée en raison de la récolte programmée des données, de leur interprétation et donc d’une meilleure pertinence des choix thérapeutiques.

Les applications smartphones de ces plans de prévention gagneraient à être intégrées dans un écosystème numérique dédié à la douleur : PSPMC, colliers connectés, Dolodog, Réseau Capdouleur,…

- Gamification

L’aspect ludique (fixer des challenges) est l’une des

L’aspect ludique (fixer des challenges) est l’une des

Dans le document POURQUOI VET IN TECH ? (Page 35-67)