1-4-1 Occlusion en prothèse implantaire

Comparaison dent/implant pour certaines caractéristiques (Kim et coll. 2005 modifié) CARACTERISTIQUE DENT IMPLANT

Type de connexion Ligament alvéolo-dentaire Ostéointégration ou ankylose _{fonctionnelle}

Proprioception Mécanorécepteur du _desmodonte Ostéoperception

Seuil de perception Elevé (seuil à 20 Pm) Bas (seuil de 40 Pm à 100 _Pm)

Mobilité axiale 25-100 Pm 3-5 Pm

Différentes phases de mouvement

Première : non linéaire et complexe Seconde : linéaire et élastique Linéaire et élastique Enveloppe de mouvement (Schulte 1995) Première : mouvement immédiat Secondaires : mouvement graduel Mouvement graduel

Pivot des forces latérales Tiers apical de la dent Os crestal

Caractéristiques des

contraintes La fonctions absorbe les chocs

Concentration des

contraintes au niveau de l’os crestal

Signes de la surcharge

Elargissement ligamentaire Mobilité dentaire

Facettes d’usure

Perte de vis ou fracture de vis

Fracture de pilier ou de prothèse

Perte osseuse

Fracture d’implant (Zarb et Schmitt)

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Fig. 23 : Comparaison dent/implant pour certaines caractéristiques d’après O. Laplanche, G. Duminil, E. Leforestier

Ces différences essentielles vont avoir deux incidences cliniques :

- des spécificités dans l’organisation et la création de l’occlusion sur les prothèses implantaires

- la recherche systématique d’une passivité des armatures prothétiques.

II-1-4-1 Occlusion en prothèse implantaire

Les implants ostéointégrés n’ayant pas de récepteurs parodontaux, auront une plus grande susceptibilité que les dents aux surcharges occlusales, à cause de leur faible perception de celles- ci, et de la faible adaptabilité de l’ensemble os-implant. À moyen terme, une bonne partie des échecs et des complications implantaire est due à ce comportement biomécanique différent face à l’application des contraintes occlusales ou fonctionnelles. (26)

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Les étapes de la stratégie occlusale sont les suivantes : (25)

(1) Diagnostic occlusal et manducateur :

Dépistages des anomalies de fonctionnement de l’appareil manducateur , de l’occlusion, des parafonctions éventuelles, facteurs d’instabilité occlusale et de majoration des contraintes manducatrices exercées sur les prothèses implantaires.

(2) Thérapeutique initiale occlusodontique :

Normalisation des structures et des fonctions occlusales, du fonctionnement de l’appareil manducateur, des parafonctions.

(3) Prospective prothétique :

Définition d’un plan de traitement occlusal et prothétique adapté, harmonisation entre les structures osseuses et les fonctions occlusales, utilisation de maquette prospective, planification implantaire intégrant les contraintes occlusales (augmentation du nombre de piliers implantaires pour les édentements distaux, ou en cas de parafonction…)

(4) Transfert des données prospectives sur le projet implantaire : utilisation de guides

radiologiques

(5) Mise en œuvre du projet implantaire : utilisation de guide chirurgicaux

(6) Choix de la position de référence et enregistrement de l’occlusion :

Il n’existe pas de spécificités dans le choix de la position de référence en prothèse implantaire. Les règles conventionnelles doivent s’appliquer :

x intégration à l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) si elle est validée (5 couples de dents cuspidées en occlusion dans une position mandibulaire en harmonie avec les structures ostéoarticulaires et neuromusculaires, décalage OIM/Relation Centrée strictement sagittal et inférieur à 2 mm)

x correction préalable éventuelle de l’OIM (équilibration occlusale, traitements prothétiques préalables…)

x création d’une nouvelle occlusion en relation centrée si l’OIM n’est pas physiologique, ou n’est pas maintenue pendant le traitement (perte de dent piliers, perte de calage occlusal…)

En préservant davantage les structures dentaires, l’implantologie permet de conserver les références occlusales. L’OIM est donc plus fréquemment conservable, mais il est impératif de la valider.

L’enregistrement de l’occlusion ne se différencie pas de l’enregistrement en prothèse conventionnelle, en dehors de spécificités matérielles qui peuvent permettre d’optimiser la précision de l’enregistrement dans les secteurs édentés (pilier comme support d’occlusion).

(7) Choix des piliers :

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(8) Choix du concept occlusal :

Prescriptions occlusales en prothèse sur implant (selon Klineberg) :

x Contacts simultanés en OIM et Relation Centrée (avec une aire de liberté en RC) x Réduction des cantilevers par rapport à l’implant le plus distal

x Guide antérieur sans contact occlusal postérieur en propulsion et diduction

x Absence de contact sur les cantilevers en OIM, ORC et lors des mouvements excentrés x Espace d’ innoclusion évalué au Schimstock (10 Pm) en occlusion forcée

x Guide latéral organisé en fonction de groupe en antagoniste de dents naturelles ou prothétique

x Guide latéral organisé en occlusion lingualisée, en antagoniste d’une prothèse amovible complète

x Coiffe sur implant unitaire équilibrée avec un espace d’innoclusion d’environ 10 Pm Les concepts occlusaux en prothèse implantaire selon Kim et coll. :

x Arcade complète réhabilitée en prothèse fixée sur implants o Contacts harmonieusement répartis

o Créer une légère infraclusion sur les cantilevers (100 Pm) x Prothèse amovible supra-implantaire (PACSI)

o Contacts harmonieusement répartis x Prothèse unitaire sur implants

o Contacts légers en OIM forcée o Absence de contact en occlusion o Contacts centrés

o Pas de contacts excentrés x Prothèse plurale sur implant

o Contacts centrés sur les faces occlusales o Tables occlusales réduites

o Pentes cuspidiennes faibles o Cantilever minimum

o Occlusion croisée si nécessaire

o Connexion rigide avec dent naturelle lorsqu’il y a exigence biomécanique

(9) Choix de la morphologie occlusale :

Prescriptions occlusales en prothèse sur implant selon Klineberg : x Inclinaison cuspidienne réduite

x Fosse occlusale large x Table occlusale étroite

x Cuspide porteuse antagoniste en occlusion dans la fosse centrale pour générer des contraintes axiales sur l’implant.

(10) Maintenance occlusale :

Compte tenu de l’absence d’adaptation structurelle des prothèses implanto-portées (absence de migrations orthodontiques adaptatives), une maintenance occlusale spécifique est nécessaire. Elle varie évidemment selon le contexte et la stabilité dentaire environnante (stabilité d’arcade, stabilité parodontale, etc.).

En réhabilitation implantaire partielle, les mouvements orthodontiques du reste de la denture conduisent à des défauts d’équilibre occlusal.

39 En réhabilitation complète, les facteurs d’usure par attrition et les migrations antagonistes, rendent nécessaires les contrôles et équilibrations.

Deux phases peuvent être distinguées :

x phase 1 : contrôle de l’intégration occlusale et fonctionnelle (trimestrielle pendant 1 an) x phase 2 : maintenance occlusale proprement (semestrielle, à vie)

Cette maintenance consiste en un contrôle de l’occlusion selon la méthodologie décrite ci-dessus, suivi si besoin d’une équilibration occlusale en OIM et en diduction selon les procédés décrits ci- dessus.

II-1-4-2 Passivité des armatures en prothèse implantaire

En prothèse dentaire dento-portée, la laxité ligamentaire et les possibilités de migrations

orthodontiques mineures jouent le rôle de facteur de compensation des inadaptations prothétiques mineures : une contraintes importantes sur une dent pilier provoquera une mobilisation (50 à 80 microns) de la dent pilier et une facilitation de l’insertion prothétique, sans conséquences néfastes pour la structure prothétique ou les organes dentaires.

En prothèse implanto-portée, il n’existe aucune adaptation ligamentaire :

x en prothèse scellée, une inadaptation prothétique empêche l’armature de s’insérer totalement et génère un hiatus, visible cliniquement ou radiologiquement, et qui imposera le refaire l’empreinte.

x en prothèse transvissée, la force d’enfoncement liée à la vis peut forcer l’adaptation prothétique et emmagasiner des contraintes élastiques.

La non passivité de l’armature peut provoquer : x la fracture de cette dernière

x la fracture de la vis du pilier ou de la vis de prothèse (force de « dévissage ») x la fracture de la céramique

x la fracture de l’implant

x un défaut d’ostéo-intégration (Worthington et al, 1987) (27)

La passivité des armatures est donc une des clés du succès en implantologie. L’absence de passivité de l’armature peut provenir :

x d’un défaut d’empreinte : il faut valider l’empreinte par une clé en plâtre sur le modèle de travail puis en bouche. L’absence de fissure ou de fracture témoigne de la passivité de la clé.

x d’un défaut de réalisation : l’armature doit être essayée sur le modèle de travail puis en bouche. Pour cela, il faut objectiver le vissage passif à arrêt net ainsi que son adaptation sur les radiographies rétroalévolaires.