5 Perspectives
TITRE : IMPACT DE L’AMELIORATION DU STATUT NUTRITION-NEL SUR LA MORBI-MORTALITE DE LA PERSONNE DE PLUS DE 75 ANS. REVUE SYSTEMATIQUE DE LITTERATURE.
Auteurs :
•
BASLE Marina
•
JOANNES-ELISABETH Marielle
Répartition du travail
Le travail a été réparti entre les 2 lecteurs principaux de façon équitable.
- Par les 2 lecteurs :
• La sélection des articles éligibles : lecture sur titres, résumés et textes entiers.
• La rédaction des résultats et de la discussion.
• La relecture et la correction intégrale de la thèse.
- L’équation de recherche adaptée aux différents moteurs de recherche, l’intro-duction, l’établissement du score des grilles de lectures ont été réalisés par Ma-rina BASLE.
- Ont été réalisés par Marielle JOANNES-ELISABETH le diagramme de flux, la rédaction du résumé et de la conclusion.
RESUME
Introduction :
A l’heure actuelle, l’espérance de vie en France est de 78.4 ans pour les hommes et de 84.8 ans pour les femmes. La dénutrition est au cœur des recommanda-tions de l’accompagnement des personnes âgées. L’objectif de ce travail était de réaliser un état des lieux de l’impact de l’amélioration de la prise en charge de la dénutrition sur la morbi-mortalité de la personne âgée de plus de 75 ans.
Méthodes :
Une revue de littérature a été réalisée suivant la méthodologie PRISMA-P. Les bases de données de Pubmed, Cochrane, Lissa, Science Direct et Google scholar ont été explorées. La sélection et l’extraction des résultats ont été faites par deux chercheurs de façon indépendante.
Résultats :
27 études ont été incluses, en majorité des essais randomisés. La synthèse des données a mis en évidence un impact mitigé des apports protéino-énergétiques sur le statut nutritionnel avec un changement de poids modeste et une évolution modérée de l’Indice de Masse Corporelle et du Mini Nutritional Assessment. La supplémentation protéino-énergétique a un effet non significatif sur la qualité de vie des personnes âgées (durée des hospitalisations, des temps de cicatrisation,
…) ainsi que sur la mortalité.
Conclusion :
Même si de nombreuses études montrent l’impact de la dénutrition sur la santé, aucune étude fiable n’a démontré que la correction de la dénutrition (ou l’amé-lioration du statut nutritionnel) permettait une diminution de la morbi-mortalité de la personne de plus de 75 ans. En terme de coût sociétal, il serait intéressant que des études de grandes ampleurs puissent être réalisées afin de montrer ou non ces effets et de même, dégager des pistes en vue d’une amélioration de la prise alimentaire des sujets âgés. Pour ce qui est du médecin généraliste, cette revue de littérature systématique interroge sur le comment aborder et accom-pagner l’alimentation avec les patients âgés ainsi que leur entourage.
Mots-clés : personne âgée, amélioration, dénutrition, morbi-mortalité
INTRODUCTION
La population française vit de plus en plus vieille. A l’heure actuelle, l’es-pérance de vie en France est de 78.4 ans pour les hommes et de 84.8 ans pour les femmes. Il est attendu un allongement de cette espérance de vie pour at-teindre 86 ans pour les hommes et 91.1 ans pour les femmes en 2060. Cepen-dant, l’INSEE met en évidence une stagnation de « l’espérance de vie sans in-capacité » (définie comme une vie sans limitation irréversible d’activité dans la vie quotidienne ni incapacité). Depuis ces 15 dernières années, l’espérance de vie en bonne santé reste à 64.9 ans pour les femmes et à 62.5 ans pour les hommes (1).
Actuellement en pleine réforme, l’âge de départ à la retraite reculant in-terroge chacun sur la façon de vivre son grand âge. Ainsi vieillir en bonne santé devient une priorité à la fois pour l’individu mais également pour la société. Pour vieillir confortablement, des mesures de prévention sont au cœur des politiques de santé et notamment la question de la nutrition. A l’heure où les prises de consciences collectives entraînent des modifications de régimes alimentaires (végétarien, végétalien, végan, flexitarien) au sein de nombreuses générations, gérer de façon équilibrée son alimentation est un challenge. Le risque est alors le passage à un déséquilibre entre les apports et les besoins de l’organisme : c’est la dénutrition protéino-énergétique, état entraînant une perte musculaire responsable d’un retentissement fonctionnel.
En France, le diagnostic de dénutrition repose sur la présence d’un ou
plu-- perte de poids : ≥ 5 % en 1 mois, ou ≥10 % en 6 mois.
- Indice de Masse Corporelle (IMC) <21.
- albuminémie < 35g/l.
- Mini Nutritional Assessment (MNA) global < 17 (3) (annexe I)
La dénutrition concernerait 4 à 10% des personnes âgées vivant au domicile (estimées en bonne santé), 15 à 38% en institution et 30 à 70% des personnes âgées hospitalisées (2). Il est intéressant de noter que l’apparente bonne santé n’empêche cependant pas la dénutrition de la personne âgée.
A noter, par ailleurs que l’âge définissant la personne âgée est variable : à partir de 60 ans pour l’OMS (4) versus 65 ans pour l’HAS (5).
Le médecin généraliste en tant que médecin de premier recours a toute sa place dans le dépistage et la gestion de la dénutrition.
L’enjeu du dépistage et de la gestion de la dénutrition tient à ses différentes conséquences. L’impact de la dénutrition sur la survenue de morbidités poten-tiellement mortelles est connu depuis plusieurs années (6). Une perte de plus de 5% du poids sur 3 ans entraînerait une augmentation significative de la mor-talité dans 70% des cas (7).
Sans parler de mortalité, la dénutrition impacte l’autonomie de la personne âgée.
Des études réalisées ont mis en évidence qu’un statut nutritionnel pauvre, dé-tecté via un score faible de MNA, était associé à un risque plus élevé de chutes dans la population ambulatoire (8,9).
De même, l’état nutritionnel semble influencer l'évolutivité de certains troubles cognitifs. Plusieurs études mettent en évidence un lien entre un état nutritionnel pauvre et un déclin cognitif plus rapide (10,11). A l’inverse, en Australie, il a été montré que les hommes qui maintiennent un IMC stable ont une incidence de démence plus faible (sans que la causalité entre la variation et la démence soit clairement établie pour autant) (12).
Dans l’ensemble, la dénutrition entraînerait ou aggraverait un état de fragilité et de dépendance (13) : en 2000, une étude a montré un lien entre dénutrition (score MNA) et perte d’autonomie du sujet âgé (score GIR) (14). Il ressort un impact différent de la dénutrition selon le sexe, chez les hommes à type de perte de mobilité (15), chez les femmes davantage sur les actes de la vie quotidienne (IADL, ADL) (16).
Les défenses immunitaires sont amoindries en cas de dénutrition. Par extension, le risque de maladie est plus grand et aggrave donc un état nutritionnel déjà altéré (17). Une étude réalisée en 2005 montre que les patients souffrant d’in-fections nosocomiales étaient plus âgés avec un statut nutritionnel altéré reten-tissant sur la durée de récupération alors plus longue (18).
En dehors de l'aspect médical, la dénutrition a également un impact financier puisqu’à l’origine d’une augmentation de la fréquence et de l’allongement des durées d’hospitalisation (19).
Ainsi, afin d’aider au dépistage et à la prise en charge des personnes âgées à risque de dénutrition ou dénutries, la HAS a élaboré un guide de recommanda-tions en 2007. Les médecins généralistes disposent ainsi d’un outil pratique de repérage (dépistage) et de prise en charge (objectifs nutritionnels et moyens possibles) de la personne âgée dénutrie ou à risque de dénutrition (2).
En parallèle, le Plan National Nutrition Santé (PNNS), instauré en 2007, a mis en ligne un livret d’accompagnement à la prise en charge de la dénutrition des-tiné aux professionnels de santé (20). La vision est plus large que celle de la HAS puisqu’il existe aussi des livrets destinés à la personne âgée fragile et aux aidants. L’objectif est double : prévenir, dépister et limiter la dénutrition des personnes âgées et améliorer leur statut en calcium et en vitamine D.
Ainsi, il existe un certain nombre de supports et de recommandations pour aider le médecin généraliste au dépistage et à la gestion de la dénutrition chez la personne âgée. Cela laisserait penser que le sujet n’est plus à débattre. En effet, en écho avec les études précédentes, il est admis qu’une personne âgée correc-tement nourrie vieillira mieux.
A l’inverse, peu d’études se penchent sur l’amélioration de la morbi-mortalité d’une personne dénutrie qui bénéficierait d’une intervention visant l’amélioration du statut nutritionnel.
L’objectif de ce travail est donc de réaliser un état des lieux sur l’impact de l’amélioration de la prise en charge de la dénutrition sur la morbi-mortalité de la personne âgée de plus de 75 ans.
MÉTHODES
Design :
Pour répondre à la question de recherche, nous avons réalisé une revue systé-matique de la littérature. Elle s’appuyait sur les recommandations PRISMA-P.
Le parti pris pour l’étude est de considérer la personne âgée comme ayant 75 ans et plus, ce qui correspond au critère d’hospitalisation en gériatrie en France.
Stratégie de recherche bibliographique :
L’équation de recherche a été entrée dans les moteurs de recherche des bases de données suivantes : Pubmed, Cochrane, Sciencedirect, Google scholar et Lissa.
L’équation de recherche utilisée dans Pubmed était limitée aux ≪ humans ≫ ainsi qu’aux langues anglaise et française pour la période du 01/01/1990 au 01/07/2019 et reprenait les termes suivants : (age* OR ≪ elderly ≫ OR ≪ aged, 75 and over ≫) AND (≪ malnutrition ≫ OR ≪ undernutrition ≫ OR malnourish*) AND ((efficiency/nutritional support) OR (effect/nutrition therapy)) NOT (child*
OR ≪ pediatric ≫ OR teen* OR infant*).
A noter que Cochrane n’acceptait pas les métacaractères, d’où leur remplace-ment par des opérateurs booléens pour aboutir à l’équation suivante : (age* OR
≪ elderly ≫ OR ≪ aged, 75 and over ≫) AND (≪ malnutrition ≫ OR ≪ undernu-trition ≫ OR malnourish*) AND ((efficiency AND nuundernu-tritional support) OR (effect AND nutrition therapy)) NOT (child* OR ≪ pediatric ≫ OR teen* OR infant*).
Les recherches dans les autres bases ont été adaptées avec utilisation des ex-pressions entières, quand les troncatures n’étaient pas acceptées, et termes en français (≪ sujet âgé ≫ OR ≪ 75 ans ou plus ≫) AND (≪ dénutrition ≫ OR ≪ malnutrition ≫) AND (≪ soutien nutritionnel ≫ OR ≪thérapie nutritionnelle ≫ OR
≪ prise en charge nutritionnelle ≫) NOT (ped* OR enfan*) dans les bases fran-cophones. Lorsque cela était possible, les critères de langues et de dates étaient utilisés. Les critères d’exclusion en référence au milieu pédiatrique étaient inté-grés dans l’équation de recherche lorsque cela était possible.
Du fait d’une prévalence plus importante de littérature grise au sein de Google Scholar, l’équation de recherche ne pouvait pas être identique au modèle de base, faute d’une recherche non adaptée. A été retenu l’équation suivante : ("sujet âgé" OU "personne âgée") ET "prise en charge" ET ("dénutrition" OU
"malnutrition").
La gestion des sources et des références bibliographiques a été effectuée grâce au logiciel ZOTERO (Zotero, v.5.0.60, 12/01/2019).
Stratégie de sélection des références :
Après exclusion des doublons, la sélection des articles a été effectuée en 3 étapes : par la lecture des titres, puis des résumés, et enfin par la lecture des textes intégraux selon les critères d’inclusion et d’exclusion ci-dessous.
La sélection des études et l'extraction des données ont été faites par deux cher-cheurs, de manière indépendante. En cas de divergence initiale, les articles con-cernés ont fait l’objet d’une discussion entre les deux chercheurs afin d'obtenir un consensus.
En cas de désaccord persistant, il était prévu de recourir à l’avis d’un troisième chercheur.
Étaient inclus :
- Documents traitant de l’impact sur la morbi-mortalité de la correction ou de
l’amélioration du statut nutritionnel de la personne âgée de plus de 75 ans con-sidérée comme dénutrie dans les documents.
- Types d’articles : article original, revue de littérature.
- Date de publication : 01/01/1990 jusqu’au 01/07/2019.
- Langue : anglais et français.
- Population : personnes âgées de 75 ans et plus, en milieu hospitalier ou am-bulatoire.
- Intervention : évaluation de l’impact de l’amélioration du statut nutritionnel sur la morbi-mortalité.
Étaient exclus :
- Population âgée de moins de 75 ans.
- Documents dans une autre langue que le français ou l’anglais.
- Documents non basés sur une étude.
Modalités d’extraction et de recueil des données :
Les données des études retenues ont été collectées grâce à un formulaire (an-nexe II) selon les critères suivants : titre, auteurs, revue de publication, année de publication ou de réalisation, région/pays, méthode, population étudiée, ob-jectif principal, principaux résultats.
Analyse des données :
La qualité de chaque étude a été évaluée à partir d’échelles validées adaptées aux différentes méthodes : les lignes directrices COREQ pour les recherches qualitatives (21), les critères du groupe CONSORT pour les recherches quanti-tatives (22), les critères STROBE pour les études descriptives (23) et les critères PRISMA-P pour les revues de littérature (24).
Afin de pouvoir comparer aisément les différentes études, il a été décidé d'ob-tenir une évaluation sous forme de score. Il correspondait au pourcentage de critères validés sur le nombre total de critères du score (32 pour COREQ, 37 pour CONSORT (annexe III), 22 pour STROBE (annexe IV), 27 pour PRISMA-P (annexe V). Les données ont été retenues en priorité dans les études ayant obtenu les meilleurs scores, néanmoins aucune référence n’a été exclue, l’ob-jectif de l’étude étant d’être exhaustif. Les résultats ont ensuite été synthétisés sous forme d'analyse thématique.
RÉSULTATS
1. Sélection des références
1.1. Procédure de sélection des études
La procédure de sélection est résumée dans le diagramme de flux suivant.
IDENTIFICATION
CIBLAGE
ELIGIBILITE
INCLUSION
Figure 1. Diagramme de flux PRISMA
Références exclues N = 245 (16 désaccords entre
les 2 lecteurs)
Articles exclus après lecture du texte intégral
N = 51
Raisons des exclusions : - non disponible en intégralité sur les bases de données nu-mériques
- ne sont pas des études - hors critères d’inclusion
Etudes incluses dans la syn-thèse
N = 27
Articles évalués en texte inté-gral pour éligibilité
N = 78
Références retenues après lecture des titres
N = 321
Résultats identifiés par les re-cherches dans les bases de
données N = 2183
Références retenues par résumés N = 78 Références étudiées après
suppression des doublons N =455
Références exclues N = 134 Raisons des exclusions :
- hors sujet
- peu d’information quant à l’objectif de l’étude
- hors critère d’inclusion 308 doublons exclus Références sélectionnées sur
les bases de données N = 763
1.1.1. Evaluation du degré de désaccord entre les lecteurs
La sélection des études a été faite par deux personnes de façon indépendante, avec un mécanisme de conciliation pour la résolution des désaccords. Par ail-leurs, l’âge d’inclusion a été réévalué et abaissé à 70 ans devant le manque de données de littérature au-delà de 75 ans.
TABLEAU 1 : FORMULAIRE D’EXTRACTION DE DONNEES ETUDE THERAPEUTIQUE
TITRE REVUE AUTEUR ANNEE
PAYS OBJECTIF METHODE PRINCIPAUX RESULTATS Score
%
A randomized controlled trial of low-dose recombi-nant human growth hor-mone in the treatment of malnourished elderly
Evaluer l'efficacité d'une faible dose de rhGH chez les sujets âgés dénu-tris, son efficacité sur les capacités physiques, et le résultat à moyen terme après 4 semaines de traite-ment par rhGH.
Etude contrôlée randomisée en double aveugle.
20 patients issus d’un service de gériatrie - Groupe intervention : injection de rhGH 3 fois/semaine sur 4 semaines
- Groupe placebo : injection de solution saline
Communs aux 2 groupes : traitement dié-tétique avec CNO
Suivi pendant 26 semaines
- Amélioration significative de la masse maigre et du temps de marche sur 5m dans le groupe d’intervention
- Augmentation significative du poids après 3 semaines d'intervention (moyenne de 1.5kg avec p<0.01)
- Augmentation significative de l'albuminémie dans le groupe d’intervention - Pas de différence significative sur la force de préhension
- Pas de différence statistiquement significative de mortalité
73
An innovative brioche en-riched in protein and energy improves the nu-tritional status of malnourished nursing home residents compa-red to oral nutritional supplément and usual
Evaluation de l’efficacité d’une brioche enrichie par rapport à un CNO ou un petit déjeuner habituel sur l’apport nutritionnel et l’état nu-tritionnel, les critères biologiques et l’état fonctionnel.
Etude randomisée en 3 groupes : - groupe brioche (50 sujets, 29 analysés) - groupe CNO (30 sujets, 17 analysés) - groupe contrôle (30 sujets, 22 analysés) Intervention de 12 semaines
- Au début, les groupes ne sont pas comparables : groupe brioche significati-vement plus jeune que le groupe CNO
- Amélioration significative de l’apport énergétique avec la brioche enrichie à J30 et J90
- Amélioration des apports protidiques dans le groupe brioche
- Pas de modification de l'albuminémie et de la CRP quel que soit le groupe et le temps
- Pas de différence significative de l'IMC, du MNA, des ADL et IADL entre les groupes à la fin de l'intervention
- Aucune différence significative quant à la force de préhension entre les groupes mais une perte de force dans le groupe contrôle contre une stabilité de la force dans le groupe brioche
62.2
An innovative solid oral nutritional suplement to fight weight loss and anorexia: open, rando-mised controlled trial of efficacy in nutri-tionnel oral sur la prise de poids des personnes âgées institutionnali-sées souffrant de dénutrition.
Evaluation de l’impact de ce supplé-ment sur l’appétit, la consommation de repas, l’apport calorique et la morbi-mortalité.
Etude contrôlée randomisée multicen-trique ouverte sur 7 EHPAD (154 sujets analysés)
2 groupes :
- groupe d’intervention (88 sujets) - groupe contrôle (87 sujets) Intervention de 6 semaines
- Prise de poids significative et constante dans le groupe d’intervention (3.9% contre -0.9% p=0.003).
- Augmentation de l’appétit dans le groupe d’intervention sans modification de la prise quantitative alimentaire.
- Réduction significative des escarres et des épisodes diarrhéiques (p=0.027) dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle.
- Une analyse en sous-groupe montre un impact positif de la supplémenta-tion en biscuits enrichis sur le gain de poids (p=0.024), l’appétit (p=0.009).
et la réduction des escarres (p=0.031).
78.4
Economic evaluation of an extended nutritional intervention in older Aus-tralian hospitalized pa-tients : a randomized
BMC
Evaluation économique afin de dé-terminer le cout d’une intervention nutritionnelle individualisée Déterminer le rapport coût-effica-cité et coût-utilité de l'intervention
Etude contrôlée randomisée d'une popu-lation hospitalière en 2 groupes : - groupe intervention (78 patients) - groupe contrôle (70 patients) Durée de l'intervention : 3 mois
- Les 2 groupes de départ sont comparables sauf en termes de durée d'hos-pitalisation significativement plus courte dans le groupe intervention - Amélioration du statut nutritionnel et de la qualité de vie dans le groupe in-tervention
- Cout moyen par patient inclus moindre dans le groupe intervention sans différence significative dans les données de base
- Principaux facteurs d'augmentation des couts dans le groupe témoin : soins 67.6
Effect of nutritional
Comparer l'effet de suppléments nutritionnels d'apports énergétiques différents à des patients âgés soi-gnés à domicile avec altération de leur état nutritionnel.
Evaluation du taux de guérison et de la durée de séjour.
Etude contrôle randomisée en double aveugle selon un modèle en blocs : 50 patients randomisés, 38 analysés - groupe 1-kcal (20 patients) - groupe 2-kcal (18 patients) Intervention de 4 semaines sur sujets âgés adressés pour la gestion des plaies.
- Augmentation significative du score total apparié SF-12 après l'intervention - Augmentation significative du MMSE dans le groupe 2 kcal
- Diminution significative du score de profondeur de la plaie dans les 2 groupes
- Diminution significative de la surface de la plaie par rapport au départ pour tous les sujets avec seule la diminution significative de la surface de plaie que dans le groupe 2-kcal
- Diminution significative du volume d'exsudat et de la profondeur - Pas de changement significatif de l'albumine, pré albumine et du poids après 4 semaines
62.2
Effect of testosterone and a nutritional supplé-ment, alone and in com-bination, on hospital ad-missions in undernouris-hed older men and wo-men
Déterminer les effets d'un supplé-ment nutritionnel et de testosté-rone, seul et combiné chez les per-sonnes âgées dénutries
- objectif principal : taux d'admis-sion à l'hôpital et score de qualité de vie
- objectifs secondaires : état fonc-tionnel, composition corporelle, morbi-mortalité
Etude randomisée avec une répartition aléatoire des patients répartis en 4 bras, et au sein de chaque bras, stratification pour répartition égale de "à risque" et de
"dénutri" :
- pas de traitement (soins classiques + capsule placebo) (NT)
- traitement avec testostérone seul(T) - traitement avec CNO seul (SUP) - association des 2 (COM)
- Réduction significative du nombre de personnes hospitalisées, du délai d'admission à l'hôpital et du nombre de jours d'hospitalisation dans le groupe COM par rapport aux autres groupes.
- Amélioration non significative des scores SF-36 physiques dans le groupe COM par rapport aux autres groupes.
- Amélioration non significative des scores SF-36 physiques dans le groupe COM par rapport aux autres groupes.