Cette thèse vise à évaluer la prévalence de la malnutrition chez les patients VIH+ dans les pays à ressources limitées et d’identifier ses déterminants au moment de l’initiation du TARVHA et au cours de la première année de traitement en plus d’investiguer sa relation avec le statut immunologique. En parallèle, cette thèse s’intéresse également à documenter les défis méthodologiques des études nutritionnelles dans ces contextes.
Les objectifs généraux de la thèse s’articulent autour de trois axes :
1) Évaluer la fiabilité des mesures anthropométriques collectées dans le cadre d’une étude de cohorte dans un contexte à ressources limitées (1er article).
2) Le deuxième objectif vise à :
2.1 Évaluer la prévalence de la malnutrition dans des populations de l’Afrique de l’Ouest et d’étudier la progression du statut nutritionnel au cours de la première année de TARVHA
2.2 Identifier les déterminants de l’état nutritionnel au début et en cours de traitement (2e article).
3) Le troisième objectif vise à déterminer si :
3.1 La malnutrition est associée avec l’état immunologique au moment de débuter le TARVHA
3.2 La malnutrition en cours de traitement est associée et à la réponse immunologique et à la probabilité d’échec immunologique (3e et 4e article).
3.2. Questions et hypothèses de recherche
3.2.1. Premier objectif : Fiabilité des mesures anthropométriques
Tel que mentionné au point 2.1.4.1., les mesures anthropométriques sont très susceptibles tant aux variations inter, qu’intra-enquêteur, particulièrement en ce qui concerne les plis cutanés. La détermination de la variabilité intra- et inter-enquêteurs lors de l’estimation de la composition corporelle est importante pour l’amélioration de la précision et de la fidélité des mesures (Klipstein- Grobusch et al., 1997). La fiabilité peut être fractionnée en deux composantes : 1) l’imprécision, qui fait référence à la variance de l’erreur de mesure; conséquence de la variabilité intra- et inter-enquêteurs et, 2) le manque de confiance envers cette mesure (undependability) (Mueller and Martorell, 1988,
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Ulijaszek and Kerr, 1999). Cette dernière composante est hors du contrôle de l’investigateur, car elle est fonction des variations physiologiques qui peuvent influencer la reproductibilité de la mesure; par exemple, il est reconnu que l’erreur sur la mesure du pli cutané augmente avec le pourcentage de MG. L’imprécision, par ailleurs, est fonction du manque d’entrainement et de supervision de la collecte de données anthropométriques, des difficultés de mesure de certaines composantes anthropométriques ainsi que des problèmes de calibration du matériel (Hass and Flegal, 1981, Cameron, 1986).
Les questions de recherche spécifiques à cet objectif sont :
1. Quelle est la taille de l’erreur de mesure intra-individuelle associée à chaque mesure anthropométrique collectée dans le cadre de l’étude de cohorte ?
2. Quelle est la taille de l’erreur de mesure inter-individuelle associée à chaque mesure anthropométrique collectée dans le cadre de l’étude de cohorte ? Dans quelle mesure les données collectées sur différents sites seront comparables entre eux ?
3. Dans quelles proportion,s l’erreur sur la mesure a évolué tout au long de la cohorte et dans quelle mesure le changement observé pouvait être attribuable à cette erreur ?
4. Quelles mesures sont suffisamment fiables pour être utilisées dans le cadre d’études transversales et longitudinales ?
5. Peut-on identifier des indicateurs précoces du manque de fiabilité des mesures anthropométriques dans un contexte d’étude similaire ?
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3.2.2. Deuxième objectif : Évaluation des trajectoires nutritionnelles dans la 1re année de traitement Le deuxième objectif de cette thèse porte sur le profil nutritionnel de patients séropositifs débutant le traitement antirétroviral dans des pays à ressources limitées de lorsqu’ils débutent le traitement ainsi que l’effet des ARV sur cet aspect de leur santé. Cet objectif vise aussi à définir le profil des patients malnutris en mettant en relation différents marqueurs de la sous-nutrition et de l’inflammation à l’initiation de ARV et en cours de traitement afin de pouvoir générer un portrait des patients à risque de persistance ou d’apparition de malnutrition malgré les ARV.
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Les questions de recherche spécifiques à cet objectif sont :
1) Quelle est la prévalence de la malnutrition à la mise sous traitement dans différents contextes africains?
2) Quelles sont les covariables de la malnutrition à la mise sous traitement?
3) Comment évolue le statut nutritionnel des patients suite à l’initiation du traitement? Dans quelle proportion est-ce que la malnutrition perdure ou apparait chez des patients nouvellement traités ?
4) Quel est le profil des patients à risque de ne pas répondre adéquatement sur le plan nutritionnel suite à l’initiation des ARV?
Pour répondre à ces questions, nous avons utilisé le modèle conceptuel de la malnutrition de Soeters (2008) et nous sommes attardés à trois groupes de marqueurs associés au concept de malnutrition – soit des marqueurs de la sous-nutrition, de l’inflammation et la fonction (Soeters et al., 2008). Notre hypothèse de recherche soutient qu’une grande proportion de patients seront malnutris à la mise sous traitement indépendamment de l’indicateur utilisé. Nous nous attendons aussi à observer une covariation entre les différents marqueurs de la malnutrition. De plus, notre hypothèse sous-tend que les individus sous-nourris seront ceux qui profiteront le mieux du traitement ARV sur le plan nutritionnel. Par contre, ce gain ne leur permettra pas nécessairement de revenir à état nutritionnel considéré comme sain. De tels résultats contribueraient à renforcer notre croyance que l’approche pharmaceutique n’est pas suffisante pour assurer une santé aux populations VIH+ des populations à hautes prévalences de malnutrition.
3.2.3. Troisième objectif : Évaluation du rôle de la malnutrition dans la reconstitution immunologique et le risque d’échec immunologique au cours de la 1re année de traitement
Le troisième objectif de cette étude s’intéresse aussi au profil et à la progression de patients suite à la mise sous traitement, mais cette fois-ci d’un point de vue immunologique. Pour répondre à cet objectif, nous avons conduit une revue systématique de la littérature disponible à ce jour afin d’évaluer l’existence d’une relation entre le statut nutritionnel et la réponse immunologique à l’initiation ainsi que dans les 12 mois premiers mois de traitement.
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Les questions de recherche spécifiques à cet objectif sont :
1) Existe-t-il un lien entre la malnutrition à l’initiation du traitement et les niveaux de CD4 à la mise sous traitement?
2) Existe-t-il un lien entre la malnutrition à l’initiation et la reconstitution immunologique et/ou échec immunologique au cours de la 1re année de traitement?
3) Existe-t-il un lien entre la malnutrition en cours de traitement et la reconstitution immunologique et/ou échec immunologique au cours de la 1re année de traitement?
Notre hypothèse principale soutient qu’il existe un lien clinique entre la malnutrition et la capacité de répondre adéquatement au traitement ARV. Les patients avec un état nutritionnel défaillant au moment du début du traitement débuteront non seulement le traitement avec un taux de CD4 particulièrement bas, mais seront plus à risque d’échec thérapeutique immunologique, car leur reconstitution immunitaire sera sous optimale.