Marqueurs inflammatoires et ARV 1) Hémoglobine/anémie

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Indépendamment du contexte et de l’avancée de la maladie, la prise d’ARV a systématiquement été associée avec une augmentation du niveau d’hémoglobine et une amélioration de l’état anémique (Semba et al., 2001a, Semba et al., 2001b, Shah et al., 2001, Moore and Forney, 2002, Mildvan et al., 2007, Jam et al., 2009, Masaisa et al., 2011, Owiredu et al., 2011, Zhou et al., 2012, Mathews et al., 2013). Toutes les études répertoriées démontrent une diminution de la prévalence d’anémie au cours de la première année de traitement (Ssali et al., 2006, Johannessen et al., 2011, Wisaksana et al., 2011, Giganti et al., 2012). Malgré tout, selon Ssali et al. (2006), un surplus de cas d’anémie (11.6%) persiste après 48 semaines de traitement dans cette étude randomisée de plus de 3000 patients Africains, lorsque comparés à des PVVIH recevant les mêmes molécules en occident (1.2 %) (Ssali et al., 2006)

Les quelques études qui ont investigué les trajectoires de l’hémoglobine suite à l’initiation des ARV ont noté que l’effet de la thérapie est particulièrement marqué dans les premiers mois de traitement. Dans Shah et al. (2007), les auteurs ont observé une augmentation soutenue des niveaux d’hémoglobine (et d’albumine) dans les 6 premiers mois de traitement chez les 291 hommes et femmes participant au Royal Free Cohort en Angleterre. La pente de la courbe s’est ensuite aplatie pour former un plateau qui s’est maintenu au cours des 18 mois suivants. Il est a noté que, bien que les courbes étaient identiques, les niveaux d’hémoglobine (et d’albumine) étaient moins élevés chez les femmes pré- et post-ARV (Shah et al., 2007). Dans Johannessen et al. (2011), les auteurs ont entre autres suivi 102 patients VIH+ identifiés comme étant anémiques lors de la mise sous traitement en Tanzanie. Chez ces patients, des gains en hémoglobine ont été observés tout au cours de l’année. Malgré tout, 38 % étaient toujours anémiques après 12 mois de suivi (Johannessen et al., 2011). Ces résultats divergent des résultats de Shah et al. (2007), probablement dû au fait que les patients Tanzaniens étaient tous anémiques au début du suivi (niveau d’hémoglobine moyen= 9.9 g/dl) alors que l’hémoglobine moyenne en Angleterre était de 11.2 pour les femmes, et 13.2 pour les hommes. Il est possible que, comme pour l’IMC, les trajectoires de l’hémoglobine suite à la mise sous traitement varient selon les valeurs de départ.

La persistance ou l’apparition de l’anémie suite à la mise sous traitement a de sérieux effets sur la santé de l’individu. Tant dans les PBMR que dans les PHR, la présence d’anémie à l’initiation ou en cours de traitement été associée à l’immunosuppression (CD4 < 200) (voir la section 2.7.3 pour plus de détails)(Chauhan et al., 2011), la progression vers le stade SIDA (Mathews et al., 2013), l’apparition d’IO (Semba et al., 2002, De Santis et al., 2011, Duong et al., 2012) ainsi qu’à un risque accru de

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mortalité (Semba et al., 2002, Harris et al., 2008, May et al., 2010, Wisaksana et al., 2011, Giganti et al., 2012). Deux études ont de plus remarqué que la présence d’anémie après 6 mois de traitement ARV était associée à un plus grand risque de mortalité que le statut anémique à l’initiation du traitement (Harris et al., 2008, Giganti et al., 2012). De même, alors que certains auteurs s’entendent pour dire que des niveaux bas d’hémoglobine à l’initiation des ARV est associés au risque d’anémie en cours de traitement (Ssali et al., 2006, Mildvan et al., 2007, Zhou et al., 2012), certaines rapportent le contraire (Johannessen et al., 2011). Finalement, les marqueurs de la malnutrition ont aussi été associés au risque d’anémie lors du suivi soit, l’IMC à l’initiation du traitement (Semba et al., 2002, Ssali et al., 2006), ainsi que l’hypoalbuminémie à l’initiation et en cours de traitement (Chauhan et al., 2011, Oliveira Dos Santos and Rampeloti, 2013, Sudfeld et al., 2013a). Ces observations sont partagées par la majorité des études répertoriées sauf pour Johannessen et al. (2001), qui n’a pu déceler une association significative entre l’IMC et l’anémie au suivi (Johannessen et al., 2011).

En résumé : L’initiation de traitement semble avoir grandement diminué la prévalence d’anémie parmi les PVVIH. Malgré tout, les individus chez qui l’anémie persiste sont à plus grand risque de progression de la maladie et mortalité, et ce indépendamment de leur statut lors de la mise sous traitement. Peu d’études provenant des PBMR nous informent sur le devenir des concentrations d’hémoglobine dans ces populations. De plus, il semble que les indicateurs de la sous-nutrition et de l’immunosuppression soient des prédicateurs de l’anémie de novo ou persistante lors du suivi, mais il est difficile de déterminer si cette anémie est d’origine alimentaire ou inflammatoire. Fait intéressant, Johannessen et al. (2001), a noté qu’un VGM < 80 était un des rares déterminants associés au risque d’anémie après 12 mois de traitement suggérant que l’anémie ferriprive à l’initiation ne se résout pas avec les ARV (Johannessen et al., 2011).

2) Albumine

Parmi les études investiguant l’albumine chez des patients sous ARV disponibles dans la littérature, la moitié ont observé une amélioration de la concentration d’albumine au cours des mois/années suivant l’initiation du traitement dans des cohortes africaines et indiennes (Olawumi and Olatunji, 2006, Kannangai et al., 2008). C’est le cas entre autres de l’étude de Kannangai et al. (2008) qui a collecté des échantillons pré- et post-initiation chez 53 patients Indiens débutant soit les ARV, soit le traitement antituberculeux, et qui les a comparé à 30 participants sains. Les auteurs ont noté une augmentation de la concentration d’albumine sérique entre les visites de suivi chez les patients ayant

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initié le suivi alors que les niveaux sont restés égaux au cours de cette même période chez les PVVIH n’ayant pas débuté le traitement. Dans Olawumi & Olatunji (2006), les auteurs ont étudié 185 patients débutant les ARV au Nigéria et les ont suivis pour une durée de temps indéterminée. Eux aussi ont remarqué une augmentation dans la concentration d’albumine sérique au cours du suivi (Olawumi and Olatunji, 2006). Par contre des analyses transversales de patients Indiens et Nigérians à différents stades de la maladie et du traitement ont noté que les patients recevant un traitement ARV souffraient plus souvent d’hypoalbuminémie ou que les niveaux d’albumine étaient plus bas chez les patients sous ARV comparés aux naïfs (Sundaram et al., 2009, Mudzinge et al., 2013). Finalement, une seule étude illustrant les variations prospectives de l’albumine suivant l’initiation des ARV a été identifiée, par contre celle-ci provenait de l’Angleterre (Shah et al., 2007). L’étude de Shah et al. (2007), décrite précédemment, a observé une augmentation initiale des niveaux d’albumine avant l’atteinte d’un plateau au cours des 12 premiers mois de traitement (Shah et al., 2007). À notre connaissance, aucune étude provenant des PBMR n’a illustré les variations de l’albumine suite à la mise sous traitement.

Certaines évidences laissent suspecter que la sous-nutrition à l’initiation du traitement et en cours de traitement serait associée à l’hypoalbuminémie. Dans Olawumi & Olatunji (2006), étude décrite ci-haut, les auteurs ont observé une corrélation entre le gain de poids à l’initiation et au suivi avec les niveaux d’albumine en cours de traitement chez des patients nigérians (Olawumi and Olatunji, 2006). Malheureusement, nous avons peu d’information sur le profil et l’adhérence au traitement des patients de cette étude, ou même sur la durée du suivi. Les concentrations basses d’albumine au suivi ont aussi été associées à un IMC bas à l’initiation (Sundaram et al., 2009). Par contre, dans l’étude brésilienne de Oliviera et al. (2013), les auteurs n’ont pu déceler une association avec l’IMC, le pli cutané du triceps ou la circonférence du bras et les concentrations d’albumine chez 55 patients sidéens sous ARV hospitalisés (Oliveira Dos Santos and Rampeloti, 2013). Ces résultats discordants pourraient être attribuables au fait que ces patients étaient en phase très avancée de la maladie et très malnutris avec un IMC < 18. 5 chez 52% et une hypoalbuminémie chez 70 % d’entre eux. C’est donc dire qu’en plus de la sous-nutrition, l’association avec d’autres marqueurs de l’inflammation reste à clarifier. Les évidences disponibles pour le moment indiquent une association entre l’hémoglobine et l’albumine chez les patients traités (Chauhan et al., 2011).

Finalement, en ce qui a trait à l’association entre l’immunosuppression à l’initiation et en cours de traitement; comme pour l’hémoglobine, Chauhan et al. (2011) a observé une persistance de la corrélation entre l’albumine en cours de traitement et les CD4 à l’initiation ainsi qu’à 12 et 24 mois de

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thérapie chez 122 patients initiant le traitement en Inde, dont près de 30 %, étaient hypoalbuminémiques à l’initiation (Chauhan et al., 2011). Une seule autre étude a observé une relation significative entre des CD4 et des taux d’albumine bas chez des patients traités (Oliveira Dos Santos and Rampeloti, 2013). Une troisième étude, déjà décrite, a quant à elle rapporté une valeur de p limite pour cette association (Olawumi and Olatunji, 2006).

En résumé : Il n’existe aucune étude décrivant les trajectoires de l’albumine suite à la mise sous traitement dans les PBMR. Les études existantes sur la fréquence de l’hypoalbuminémie sont incomplètes et de petite taille. Tout comme pour l’hémoglobine, les évidences quant à l’étiologie de l’apparition et la persistance de l’hypoalbuminémie chez les patients traités sont succinctes et restent à être clarifiées.