conceptionnel ≥ 40 au sein de l’AP-HP
Notre première hypothèse, qui supposait qu’il existe des femmes en obésité morbide qui accouchent au sein de l’AP-HP, est vérifiée par cette première partie de l’étude réalisé sur 5 centres. Bien qu’anecdotique, il était important d’observer que les femmes en obésité morbide qui accouchent au sein de l’AP-HP représentent 0,8% des accouchements ≥ 22 SA au sein des 5 maternités de l’AP-HP. Nous retrouvons des prévalences similaires soit 0,6% en France et 0,5% en Ile de France de parturientes obèses morbides d’après C. Garabedian (19) et 0,8% d’après Blomberg (36) bien qu’ils s’agissent pour les deux études de cohortes historiques. Une autre étude menée en France et au Canada comparant les deux pays, estimait la proportion de femmes en obésité morbide qui accouchent à 0,9% en France et 2,3% au Canada mais seule les grossesses singletons et accouchements ≥ 24 SA étaient inclus.
Notre deuxième hypothèse, qui supposait qu’il existe plus de césarienne que d’accouchement voie basse et qu’il y avait plus de césariennes avant travail chez les femmes en obésité morbide au sein de l’AP-HP, n’est pas vérifiée par cette première partie de l’étude réalisée sur 5 centres. Nous observons 55,6% d’accouchement par voie basse et 44,4% de césarienne avec presque autant de césarienne avant (20,7%) et pendant travail (23,7%). Nous retrouvons le même taux de césarienne (44%) de parturientes d’IMC≥40 d’après une étude sur 4 maternités de la région parisienne(21). Contrairement à Grasch et al., où, pour des femmes avec un IMC ≥ 50, la proportion de césarienne était de 68% dont 42% de césariennes programmées toutefois un grand nombre de primipare était observé(34). Ainsi, nous pouvons expliquer ces résultats par un IMC plus fréquemment compris entre 40-49 Kg/m2 et une proportion importante de multipare dans notre population. Toutefois, on retrouve des taux de césariennes doublés par rapport aux taux nationaux en France métropolitaine soit 20,4% de césarienne et 9,4% de césarienne avant
travail(20). Parmi les utérus sains, nous retrouvions un taux de césarienne de 15,0% dont 7,5% de césarienne avant travail contre chez les utérus cicatriciels, 78,6% dont 50% de césarienne avant travail. L’utérus cicatriciel est un risque à lui tout seul de césarienne expliquant cette proportion importante(50). Toutefois, nos chiffres sont très augmentés en comparaison à l’EPN qui compte 55% de césarienne en cas antécédent(s) de césarienne(20). D’après Marshall et al, environ 2% des parturientes obèses morbides avec un utérus cicatriciel accouchaient voie basse, notant un risque relatif de 1,5 de plus d’avoir une césarienne répétée comparée à une femme avec un IMC compris entre 30 et 40(3).
Nos résultats confirment le risque majeur d’une obésité morbide et de ses comorbidités sur le mode d’accouchement qui se retrouve dans les indications de césarienne. En effet, dans notre étude, l’indication de césarienne avant travail était énormément liée aux comorbidités antérieures à la grossesse. En effet, le motif le plus fréquent était pour pathologies obstétricales (60,2%) où 88,2% était pour antécédent de césarienne (n=15). De plus, on retrouvait énormément de doubles motifs liés à l’association de plusieurs pathologies fœtales et/ou maternelles et/ou obstétricales (25%) confirmant l’association de plusieurs comorbidités en anté- et per-natale pour ces femmes. Toutefois, il est à savoir que lors du recueil plusieurs motifs étaient mis en cause pour l’indication de césarienne, nous obligeant, pour plus de clarté, à sélectionner la ou les indications principales créant un biais de sélection dans nos résultats.
Par ailleurs, nous avons étudié le type d’entrée en travail dans notre étude afin de mieux évaluer le mode d’accouchement de ces femmes. La tentative voie basse (TVB) représentait environ 79% avec plus d’induction (46,7%) que de travail spontané (32,6%) dans notre population et menait dans environ 70% des cas à un accouchement voie basse, cette tendance était similaire pour un travail spontané (72,7%) ou une induction (68,3%). Une étude sur la tentative de travail chez les femmes superobèses, avait retrouvé que 55% des TVB accouchaient voie basse(34). Dans une autre étude
comparant l’induction à la césarienne programmée, on retrouvait dans le groupe induction, environ 60% d’accouchement voie basse. On retrouve de meilleurs résultats que dans la littérature même si celle-ci reste limitée. Toutefois, cela reste faible comparé à la population générale où l’on avait 90% de TVB avec plus de travail spontané (68,6) que de déclenchement (22%).
Parmi les utérus sains, nous retrouvions un taux de TVB de 92,5% contre 50% chez les utérus cicatriciels et menait respectivement à 76,7% contre 42,9% d’accouchement voie basse. Ces résultats sont confirmés par la même étude cité précédemment où l’on retrouvait un très faible taux de TVB pour un utérus cicatriciel soit 4,5% et qui menait à un accouchement voie basse dans 44% des cas(34). Toutefois, comparé à la population générale, 75% des TVB chez les utérus cicatriciels accouchent par voie basse(50). Ce très faible taux de TVB dans notre population s’explique par une importante proportion de césarienne avant travail dans ce groupe et d’une réduction des taux de succès à la voie basse chez les obèses morbides et d’autant plus si l’IMC>50. Par ailleurs, les recommandations en vigueur ne poussent pas à la TVB. En effet, le CNGOF indique que la TVB est possible pour les IMC>40 avec antécédent de césarienne mais qu’en cas d’IMC >50 une césarienne avant travail est préférable à une TVB en raison d’un taux d’échec très élevé et des difficultés de mobilisation rapide dans un contexte de césarienne en urgence(50). Toutefois, nous n’avons noté aucune césarienne avant travail pour obésité seule.
L’indication de césarienne pendant le travail était plus fréquemment faite en phase de latence (62,5%) pour stagnation de la dilatation (43,8%) et anomalie du rythme (37,5%). Compte tenu des résultats précédents, la non-progression à dilatation complète (6,3) était peu fréquente. Ces résultats sont corrélés aux indications retrouvées chez les femmes super obèses soit 61% de stagnation de la dilatation et 28% pour anomalies du rythme fœtal(34). De plus, d’après Hamon et al, les indications étaient pour disproportion foeto-pelvienne (39%), anomalies du rythme (39%) et stagnation de la dilatation (23%) chez les
femmes obèses(27). Toutefois, nous ne savons pas quelles étaient les définitions de stagnation de la dilatation utilisées dans chaque étude.
Concernant l’accouchement par voie basse, l’accouchement avec instrument était de 5,9% avec plus de forceps utilisé que de ventouse. D’après l’EPN, on retrouvait plus d’accouchement voie basse instrumental dans la population générale soit 12,2% avec une utilisation plus fréquente de ventouse que de forceps(20). Même constat, pour l’épisiotomie chez les primipares qui était moins fréquente (14,3%) que dans la population générale (34,9%)(20). Ces proportions s’expliquent par le taux conséquent de césarienne retrouvé dans notre population comme pour l’étude de Marshall qui ne retrouvait pas d’accouchement instrumental plus élevé(3) bien que l’obésité y est à risque(27).