Le décret de télémédecine prévoit la participation d’autres acteurs lors des actes de télémédecine. Les professionnels de santé vont maintenant participer et jouer un rôle central dans cette nouvelle catégorie d’actes médicaux. Même si les professionnels médicaux sont des professionnels de santé, il existe aussi des professions de santé qui ne sont pas médicales. Elles sont répertoriées au livre troisième de la quatrième partie du code de la santé publique.
Ces nouvelles professions très souvent être indispensables pour la réalisation d’un acte de télémédecine et plus particulièrement pour un acte de télémédecine bucco-dentaire. Les différentes professions qui gravite autour des professionnels médicaux au quotidien vont pouvoir s’épanouir dans cette nouvelle catégorie d’actes.
Autre catégorie d’acteur fondamentale pour la pratique de la télémédecine : le tiers technologique. En effet, la télémédecine fait apparaître la distance et donc une obligation de transmission des données. L’insertion de cette technologie amène un nouvel acteur immatériel, le tiers technologique. Nous pouvons définir celui-ci comme le moyen technologique permettant la gestion, la transmission et le stockage des informations nécessaires à la réalisation de l’acte.
Dans ce chapitre, nous aborderons les différentes professions de santé qui participent à une activité de télémédecine bucco-dentaire (Section 1) mais aussi la participation obligatoire du tiers technologique dans cette activité (Section 2).
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Section 1 Les incontournables professionnels de santé.
Nous l’avons vu, l’article L.6316-1 du CSP prévoit la participation de professionnels de santé lors des activités de télémédecine. Les professionnels de santé sont définis dans la quatrième partie du code de la santé publique : les professions de santé. Nous avons déjà abordé le premier livre concernant les professions médicales. Nous n’aborderons pas le livre deuxième sur les professions de la pharmacie car celles-ci ne sont pas encore tout à fait intégrées dans l’activité de télémédecine que nous souhaitons développer. Mais voyons maintenant le livre troisième traitant des auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers. Ce livre est divisé en plusieurs titres. Ces derniers présentent les différentes professions regroupées dans cette partie. Les professions sont nombreuses (16) : infirmière, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d’électroradiologie médicale, technicien de laboratoire médical, audioprothésiste, opticien-lunetier, prothésiste et orthésiste pour l’appareillage de personnes handicapées, diététicien, aides-soignants, auxiliaire de puériculture et ambulancier. Nous n’étudierons pas toutes ces professions dans le détail mais nous relèverons la profession d’infirmier (§1) et d’aide-soignant (§2) qui sont intéressantes pour la mise en place de l’exemple que nous suivons depuis le début de notre travail, le projet e-DENT. Nous aborderons aussi la situation des assistantes dentaires (§3), profession qui n’apparaît pas dans le code de la santé publique et qui deviendra peut-être un jour en France, pour copier nos voisins européens, la profession d’hygiéniste dentaire.
§1 Les requérants de choix : les infirmiers
La profession d’infirmier ou d’infirmière est définie au titre premier de ce troisième livre. Cette profession peut devenir le maillon central de la télémédecine. En effet, sa place de soignant au côté du patient et ses capacités techniques peuvent faire d’eux les grands acteurs de télémédecine. Après une présentation de la profession (A.) nous développerons les compétences (B.) et la place que peuvent avoir ces professionnels en télémédecine bucco-dentaire (C.).
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A. Une profession dévouée pour le patient et le professionnel médical
1. Un diplôme général…
L’article L.4311-1 du CSP dispose qu’ « est considérée comme exerçant la
profession d’infirmière ou d’infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. » Il est précisé ensuite que « l’infirmière ou l’infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d’éducation de la santé et de formations ou d’encadrement. »
Différemment des professions médicales, l’exercice de cette profession nécessite d’être titulaire d’un diplôme, certificat ou titre mentionné aux articles L.4311-3 et L.4311-4 comme le présente l’article L.4311-2. Il n’y a pas de restriction au niveau de la nationalité et l’obligation d’inscription au conseil de l’ordre n’est apparue qu’en 2006119.
Comme pour les professions médicales, la listes des différents titres de formations et définie de façon exhaustive dans le code de la santé publique120 et prévoit des
119
Loi n°2006-1668 du 21 décembre 2006 portant création d’un ordre national des infirmiers.
120
Article L.4311-3 du CSP : « Les titres de formation exigés en application de l’article L.4311-2 sont pour l’exercice de la profession d’infirmier responsable des soins généraux :
1° Soit le diplôme français d'Etat d'infirmier ou d'infirmière ;
2° Soit, si l'intéressé est ressortissant d'un Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen :
a) Un titre de formation d'infirmier responsable des soins généraux délivré par l'un de ces Etats conformément aux obligations communautaires et figurant sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la santé ;
b) Un titre de formation d'infirmier responsable des soins généraux délivré par un Etat, membre ou partie, conformément aux obligations communautaires, ne figurant pas sur la liste mentionnée au a, s'il est accompagné d'une attestation de cet Etat certifiant qu'il sanctionne une formation conforme à ces obligations et qu'il est assimilé, par lui, aux titres de formation figurant sur cette liste ;
c) Un titre de formation d'infirmier responsable des soins généraux délivré par un Etat, membre ou partie, sanctionnant une formation d'infirmier responsable des soins généraux commencée dans cet Etat antérieurement aux dates figurant dans l'arrêté mentionné au a et non conforme aux obligations communautaires, s'il est accompagné d'une attestation de l'un de ces Etats certifiant que le titulaire du titre de formation s'est consacré, dans cet Etat, de façon effective et licite aux activités d'infirmier responsable des soins généraux pendant au moins trois années consécutives au cours des cinq années précédant la délivrance de l'attestation ;
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différences entre les ressortissants des états membres et les autres. De plus, une commission peut aussi autoriser individuellement à exercer la profession d’infirmier121.
2. … mais aussi des spécialités et des compétences particulières
Tchécoslovaquie, l'ancienne Union soviétique ou l'ancienne Yougoslavie ou qui sanctionne une formation commencée avant la date d'indépendance de la République tchèque, de la Slovaquie, de l'Estonie, de la Lettonie, de la Lituanie ou de la Slovénie, s'il est accompagné d'une attestation des autorités compétentes de la République tchèque ou de la Slovaquie pour les titres de formation délivrés par l'ancienne Tchécoslovaquie, de l'Estonie, de la Lettonie ou de la Lituanie pour les titres de formation délivrés par l'ancienne Union soviétique, de la Slovénie pour les titres de formation délivrés par l'ancienne Yougoslavie, certifiant qu'il a la même validité sur le plan juridique que les titres de formation délivrés par cet Etat.
Cette attestation est accompagnée d'un certificat délivré par ces mêmes autorités indiquant que son titulaire a exercé dans cet Etat, de façon effective et licite, la profession d'infirmier responsable des soins généraux pendant au moins trois années consécutives au cours des cinq années précédant la délivrance du certificat ;
e) Un titre de formation d'infirmier responsable des soins généraux sanctionnant une formation commencée en Pologne ou en Roumanie antérieurement aux dates figurant dans l'arrêté mentionné au a et non conforme aux obligations communautaires, si cet Etat atteste que l'intéressé a exercé dans cet Etat, de façon effective et licite, la profession d'infirmier responsable des soins généraux pendant des périodes fixées par arrêté du ministre chargé de la santé.
3° Soit le diplôme d'infirmier ou d'infirmière délivré par l'école universitaire d'infirmiers de la Principauté d'Andorre. »
121
Article L.4311-4 du CSP : « L'autorité compétente peut, après avis d'une commission composée notamment de professionnels, autoriser individuellement à exercer la profession d'infirmier ou d'infirmière les ressortissants d'un Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen, qui sont titulaires :
1° D'un titre de formation d'infirmier responsable des soins généraux délivré par l'un de ces Etats ne répondant pas aux conditions prévues par l'article L. 4311-3 mais permettant d'exercer légalement la profession d'infirmier responsable des soins généraux dans cet Etat ;
2° Ou d'un titre de formation d'infirmier responsable des soins généraux délivré par un Etat tiers et reconnu dans un Etat, membre ou partie, autre que la France, permettant d'y exercer légalement la profession.
Dans ces cas, lorsque l'examen des qualifications professionnelles attestées par l'ensemble des titres de formation et de l'expérience professionnelle pertinente fait apparaître des différences substantielles au regard des qualifications requises pour l'accès à la profession et son exercice en France, l'autorité compétente exige que l'intéressé se soumette à une mesure de compensation qui consiste, au choix du demandeur, en une épreuve d'aptitude ou en un stage d'adaptation.
La délivrance de l'autorisation d'exercice permet au bénéficiaire d'exercer la profession d'infirmier dans les mêmes conditions que les personnes titulaires du diplôme mentionné à l'article L. 4311-3. Lorsque le ressortissant d'un Etat, membre ou partie, est titulaire d'un diplôme permettant l'exercice des fonctions soit d'infirmier anesthésiste, soit d'infirmier de bloc opératoire, soit de puéricultrice, l'autorité compétente peut autoriser individuellement l'exercice de la profession d'infirmier anesthésiste, d'infirmier de bloc opératoire ou de puéricultrice, après avis de la commission mentionnée au premier alinéa et dans les conditions prévues au quatrième alinéa du présent article. Dans ce cas, la composition de la commission est adaptée pour tenir compte de la spécialité demandée. »
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Le diplôme d’infirmier peut être complété par des compétences dans différentes activités. Il existe 3 spécialités et des compétences particulières.
Les 3 spécialités sont référencées à la section III du chapitre Ier du titre premier du livre troisième du code de la santé publique dans sa partie réglementaire. Le premier paragraphe présente le diplôme d’état d’infirmier de bloc opératoire. Le deuxième paragraphe enseigne sur le diplôme d’état d’infirmier anesthésiste et le troisième sur le diplôme d’état de puériculture.
Ensuite le diplôme d’état d’infirmier de secteur psychiatrique est reconnu dans le code de la santé publique, article D.4311-25 à 33. Des grades sont aussi identifiés comme ceux de cadre de santé ou de directeur des soins infirmiers.
Il n’existe pas de formation particulière à la médecine bucco-dentaire au sein des formations. Les maquettes des différentes écoles des soins infirmiers ne permettent pas de faire des IDE, des personnes « odonto-compétentes », ce qui peut expliquer le manque de relais dans les structures dans lesquelles elles sont ensuite employées. Il pourrait être intéressant de créer une compétence particulière en médecine bucco-dentaire ou odontologie dans la profession d’infirmière permettant ainsi de faire d’eux des relais dans les différentes structures ou en libéral.
L’infirmier joue un rôle prépondérant dans nos systèmes de santé et de soins actuels. La télémédecine devrait augmenter encore cette importance. En effet, leur position, leur statut et leurs compétences font de cette profession, la profession de santé idoine pour participer aux activités de télémédecine. Il est à noter qu’à ce jour il n’existe pas de formation générale à la télémédecine à destination des infirmiers. Les infirmiers participant à des activités de télémédecine sont formés pour la spécificité de celle-ci mais ni les instituts de formation aux soins infirmiers ni les structures privées n’ont encore une formation reconnue pour les infirmiers de télémédecine. Il serait intéressant de travailler sur cette reconnaissance pour que l’investissement des infirmiers au développement de la télémédecine soit reconnu à sa juste valeur.
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B. L’ombre indispensable des médecins.
Le champ de compétence des infirmières est présenté de façon générale à l’article R.4311-1 du Code de la santé publique. En effet, cet article dispose que « l'exercice
de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé. » Ces différentes
tâches sont ensuite développées dans les articles suivants et particulièrement bien présentées dans l’article R.4311-2 qui dispose que « les soins infirmiers, préventifs,
curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle : […] ». Nous pouvons en ressortir différents éléments de travail. Tout d’abord les
soins infirmiers sont répertoriés dans quatre catégories d’actes ou de soins (1.), puis chaque spécialité a ses spécificités (2.).
1. Quatre catégories d’actes pour s’exprimer.
Ces différentes catégories remontent au décret du 15 mars 1993122 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. Comme l’avais décrit à l’époque le Pr Louis Dubouis, « ce texte est d’une grande importance pratique […]
qui accroît le champ de compétence de la profession infirmière. » Modifiée par deux
fois123, cette partie du code de la santé publique n’a pas entraîné de changement de ces catégories : les actes « dans le cadre de son rôle propre »124, les actes « en
122 Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier, JO 16 mars 1993
123 D’abord par le Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier puis par le Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code
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application d’une prescription médicale […] ou d’un protocole »125, les actes que l’infirmière peut « accomplir sur prescription médicale […] à condition qu’un
médecin puisse intervenir à tout moment »126 et les actes où l’infirmière « participe à
la mise en œuvre par le médecin »127.
a) Les actes dans le « cadre de son rôle propre »
Le rôle propre de l’infirmier est très varié. Il comprend notamment les « soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser
partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe »128 mais aussi l’accomplissement des « soins visant à
identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement »129. Pour cela il peut être amené à « poser un diagnostic infirmier,
formuler des objectifs de soins, mettre en œuvre les actions appropriées et les évaluer »130. Ces actes peuvent être réalisés dans le cadre « d’un protocole de soins
infirmiers relevant de son initiative »131 ou en « collaboration d’aides-soignants,
d’auxiliaires de puériculture ou d’aides médico-psychologiques qu’il encadre »132. L’activité dans certains milieux spécifiques133 notamment dans le domaine de la santé mentale peut l’amener à réaliser des soins particuliers134.
L’énumération des actes de cette catégorie se trouve dans l’article R.4311-5 et ses 42 alinéas. Notre sujet nous amène à être particulièrement attentif à l’alinéa 28 : « soins
de bouche avec application de produits non médicamenteux ». L’IDE a des
compétences en santé bucco-dentaire. Nous développerons cette partie dans la suite de notre travail. 125 Article R.4311-7 du CSP 126 Article R.4311-9 du CSP 127 Article R.4311-10 du CSP 128 Article R.4311-3 du CSP 129 Article R.4311-5 du CSP 130 Article R.4311-3 du CSP 131 Article R.4311-3 du CSP 132 Article R.4311-4 du CSP 133 Article R.4311-5-1 du CSP 134 Article R.4311-6 du CSP
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b) Les actes en application d’une prescription médicale ou d’un protocole.
L’article R.4311-7 dispose que l’infirmier est « habilité à pratiquer les actes suivants
soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : […] 25° Soins de bouche avec application de produits médicamenteux et, en tant que de besoin, aide instrumentale ; […] »
Comme dans le paragraphe précédent, nous voyons que la prise en charge bucco-dentaire est prévue dans les actes que peuvent réaliser les infirmiers. Ce qui est intéressant pour le développement de la télémédecine bucco-dentaire dans cet article, est la capacité des infirmiers à utiliser des produits médicamenteux. En effet, cette modification, par rapport à l’article R.4311-5 vu précédemment, permet de nombreuses possibilités pour les infirmiers dans la prise en charge odontologique des patients.
c) Les actes réalisables sous contrôle.
L’article R.4311-9 présente les différents actes réalisables par l’infirmier « à
condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment ». Ces actes sont
techniquement plus complexes que les actes décrits dans les articles cités précédemment et sont particulièrement liés à la vie du patient comme par exemple « l’utilisation d’un défibrillateur manuel ».
L’emploi de « à tout moment » pour décrire l’intervention du médecin dans la liste des actes cités laisse penser que les actes se déroulent de façon rapide. Nous pouvons interpréter que la main du médecin puisse arrêter le bras de l’IDE durant la réalisation d’un acte précis. Or, « les techniques de régulation thermique » ou « les
cures de sevrage et de sommeil » sont des actes qui s’étendent dans le temps. Doit-on
en conclure que l’intervention du médecin « à tout moment » n’ait pas un caractère d’urgence ? Nous imaginons mal un médecin rester au chevet d’un patient en sevrage
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ou durant une cure de sommeil. Un contrôle est effectué régulièrement mais dans cet article, la présence physique ne semble pas obligatoire pour tous les actes cités. Cette notion peut nous laisser imaginer la possibilité que des actes cités à l’article R.4311-9 soient réalisés par télémédecine.
d) Une participation aux actes.
La dernière catégorie d’actes dans laquelle l’IDE peut jouer un rôle est répertoriée à l’article R.4311-10. Durant ces actes, l’IDE ne peut que participer « à la mise en
œuvre par le médecin des techniques » définies. Son rôle est celui d’une assistante
dans la réalisation d’un acte ou dans la mise en place de techniques.
L’évolution de la place de l’IDE en fonction des actes qui sont à réaliser est bien définie dans le code de la santé publique. Aucun acte intéressant directement la télémédecine n’est répertoriés alors que l’IDE semble avoir toutes les compétences requises pour être le référent idéal dans les activités de télémédecine. Nous développerons le rôle qu’ils peuvent jouer dans ces activités.
A ces catégories nous pouvons ajouter le cas d’urgence135 et les spécificités à chaque spécialité : pour l’infirmière titulaire du diplôme d’Etat de bloc opératoire136, pour l’infirmière anesthésiste diplômée d’Etat et pour l’infirmière titulaire du diplôme d’Etat de puéricultrice137.
2. Les actes spécifiques des spécialistes.
Chaque spécialité à ses propres actes ou activités qu’elle seule peut effectuer.
Tout d’abord, l’IBODE138 va pouvoir prendre en charge la gestion d’un bloc opératoire comme le prévoit l’article R.4311-11. Les différentes tâches spécifiques
135 Article R.4311-14 du CSP
136 Article R.4311-11 du CSP
137 Article R.4311-13 du CSP
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vont intéresser la « gestion des risques », « la mise en œuvre d’une démarche de
soins individualisée », « l’organisation et la coordination des soins infirmiers en salle d’intervention », « la traçabilité » et le « contrôle des procédures de désinfection et de stérilisation ». Grâce à cette spécialité, il peut aussi exercer les
« activités de circulant, d’instrumentaliste et d’aide opératoire en présence de
l’opérateur ».
Ensuite, l’IADE139 va être capable de réaliser les actes d’anesthésie générale et d’anesthésie loco-régionale et de réanimation « à condition qu’un médecin
anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu’un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole » comme en