Les différents actes de télémédecine présentés dans le chapitre précédent permettent d’envisager une amélioration en terme de qualité des soins et d’égalité d’accès aux soins. Par contre, cette pratique amène avec elle quelques particularités qui pourraient lui porter préjudice aux yeux de la loi (section 1) mais aussi aux yeux des patients et des acteurs d’actes de télémédecine (Section 2). Enfin, nous aborderons les limites juridiques auxquelles est confrontée la télémédecine (Section 3).
111
Section 1 Droits des patients de télémédecine.
La loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dite loi Kouchner est la référence sur les droits de la personne. En effet, elle a replacé la personne, le patient, le malade, l’usager au centre de la démocratie sanitaire. Elle proclame « le droit fondamental à la protection de la
santé, qui doit être mis en œuvre par tous les moyens disponibles au bénéfice de toute personne. »194 La loi HPST a légèrement modifié certains articles de cette loi et ce, parfois même, pour le développement de la télémédecine. Nous aborderons les différents droits des patients en étudiant les particularités que leur apporte la télémédecine.
§1 Le maintien du respect de la vie privée.
La protection du secret de la vie privée remonte à la naissance de la médecine. En effet, Hippocrate dans son serment faisait déjà allusion à ce droit du « malade » : « Admis dans le secret des maisons, des familles et des personnes, mes yeux ne
verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés […] ».
La législation actuelle a repris ces propos pour les appliquer à notre société.
« Chacun a droit au respect de sa vie privée » en vertu de l’article 9 du code civil. Même si la personne est malade, elle n’en reste pas moins une personne et ne peut donc pas être privée de ce droit. Le code de la santé publique a d’ailleurs repris ce principe fondamental pour l’appliquer au patient ou usager du système sanitaire en ajoutant un élément : le secret des informations concernant la personne.
Le premier alinéa de l’article L.1110-4 du CSP prévoit que « toute personne prise en
charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. » Toutes les structures susceptibles
d’accueillir une activité de télémédecine sont énumérées dans ce passage.
112
Ensuite, les codes de déontologie des professions médicales font échos à cet article. L’article R.4127-4 du CSP prévoit que « le secret professionnel institué dans
l’intérêt des patients s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est à dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris. ». En complément, l’article R.4127-206 du CSP
prévoit « que le secret professionnel s’impose à tout chirurgien-dentiste, sauf
dérogations prévues par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du chirurgien-dentiste dans l’exercice de sa profession, c’est à dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris. »
L’article suivant ajoute que « les personnes qui l’assistent dans son travail soient
instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s’y conforment.»195 Ce complément vient du fait que la profession d’assistante dentaire n’est pas reconnue par le code de la santé publique.
Les professionnels médicaux participant aux actes de télémédecine sont donc tenus au secret professionnel.
Par ailleurs, le deuxième alinéa de l’article L.1110-4 du CSP prévoit qu’ « excepté
dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s’impose à tout professionnel de santé, ainsi qu’à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. » Les professionnels de
santé participant aux actes de télémédecine ainsi que les personnels des services des systèmes d’information des organismes ou des établissements proposant l’activité de télémédecine mais aussi les employés des entreprises qui gèrent les transferts de données, sont donc soumis à ce même secret professionnel.
L’activité de télémédecine, de par sa définition, dépend de la transmission ou de l’échange de données médicales, comme le prévoit l’article R.6316-3 du CSP :
113
« Chaque acte de télémédecine est réalisé dans des conditions garantissant […]
l’accès des professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l’acte. » Par ailleurs, le législateur prévoit à l’article R.6316-10 du
CSP que les échanges d’informations soient « conformes aux dispositions prévues au
quatrième alinéa de l’article L.1111-8 du CSP196 ». Ces données informatiques
doivent être traitées par des organismes conventionnés par la CNIL197 tout en respectant « la vie privée et le secret des informations concernant la personne prise
en charge »198.
Le 3ème alinéa de l’article L.1110-4 du CSP, fait mention que « deux ou plusieurs
professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. » Nous pouvons transposer cette phrase à la télémédecine, où « un professionnel médical peut solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient. »199 L’unique différence entre ces deux passages, est le moyen de communication. En effet, l’article R.6316-1 du CSP introduit la notion de « distance » et est donc restrictif alors que le premier ne mentionnant rien, ne contraint rien.
Le législateur rajoute, au 2ème alinéa de l’article R.6316-2 du CSP que « les
professionnels participant à un acte de télémédecine peuvent, sauf opposition de la personne dûment informée, échanger des informations relatives à cette personne, notamment par le biais des technologies de l’information et de la communication. »
196 4ème alinéa de l’article L.1111-8 du CSP : « La détention et le traitement sur des supports informatiques de données de santé à caractère personnel par des professionnels de santé, des établissements de santé ou des hébergeurs de données de santé à caractère personnel sont subordonnés à l'utilisation de systèmes d'information conformes aux prescriptions adoptées en application de l'article L. 1110-4 et aux référentiels d'interopérabilité et de sécurité arrêtés par le ministre chargé de la santé après avis du groupement mentionné à l'article L. 1111-24 (1). »
197 Groupement mentionné à l’article L.1111-24
198 Article L.1110-4 du CSP
114
Par ailleurs, rappelons que le 5ème alinéa de l’article L.1110-4 du CSP200 fait écho à l’article 226-13 du code pénal qui prévoit que « la révélation d'une information à
caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende. »
Ceci peut rassurer le patient qui pourrait craindre un éventuel piratage informatique pour récupérer ses données personnelles ou qui verrait l’augmentation du nombre de professionnels de santé comme une augmentation proportionnelle à celui-ci du risque de « fuite » de ses données.
Le patient de télémédecine n’a aucune crainte à avoir quant au non-respect du secret professionnel. En effet, nous venons de démontrer que le législateur a mis en place une véritable forteresse juridique autour du respect de la vie privée et de l’échange d’information par les TIC.
§2 Dédoublement de l’information et du consentement éclairé du patient de télémédecine.
Ces deux principes sont étroitement liés l’un à l’autre. Nous pouvons même dire que le droit du patient d’être informé est le corollaire du consentement libre et éclairé. L’article R.6316-2 du CSP201 les a d’ailleurs cités ensemble et c’est pour toutes ces raisons que nous les étudierons dans ce même paragraphe. Comme pour tout acte médical, le patient doit consentir au soin proposé après avoir été informé (I). Une fois ce consentement obtenu, il est nécessaire en télémédecine de recueillir le consentement du patient pour le déroulement de cet acte en utilisant les TIC (II).
200 5ème alinéa de l’article L.1110-4 du CSP : « le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication de ces informations […] est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende »
201 Article R.6316-2 du CSP : « Les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne, en application notamment des dispositions des articles L. 1111-2 et L. 1111-4. Les professionnels participant à un acte de télémédecine peuvent, sauf opposition de la personne dûment informée, échanger des informations relatives à cette personne, notamment par le biais des technologies de l'information et de la communication. »
115
A. Information et consentement à la réalisation d’un acte médical.
Le consentement « libre et éclairé » est présenté dans les articles L.1111-2 et L.1111-4 du CSP comme le précise le premier alinéa de l’article R.6316-2 du CSP. En effet, l’article L.1111-2 du CSP prévoit, notamment, que « toute personne a le
droit d'être informée sur son état de santé. […] Cette information incombe à tout
professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.
Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. […] ».
De plus, l’article L.1111-4 du CSP dispose que « toute personne prend, avec le
professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. » dans son premier alinéa et qu’ « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. » dans son
troisième. Il faut rapprocher de ces deux articles du code de la santé publique, les articles R.4127-35202, R.4127-36203 et R.4127-233 du CSP204.
L’étude de ces différents articles soulève plusieurs interrogations liées à la télémédecine : quel professionnel de santé doit informer le patient de son état de santé ? Peut-on considérer un acte de télémédecine comme un entretien individuel ? Avec quel professionnel de santé, le patient va-t-il prendre les décisions concernant sa santé ? Quel professionnel de santé va être responsable du recueil du consentement du patient ?
202 Article R.4127-35 du CSP : « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. […]»
203
Article R.4127-36 du CSP : « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas »
204
Article R.4127-233 du CSP : « Le chirurgien-dentiste qui a accepté de donner des soins à un patient s’oblige : 1° A lui assurer des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science, soit personnellement, soit, lorsque sa conscience le lui commande, en faisant appel à un autre chirurgien-dentiste ou à un médecin. […] »
116
Le deuxième alinéa de l’article L.1111-2 du CSP205 nous apprend que l’information délivrée par un professionnel de santé doit être de son domaine de compétence et respecter les règles professionnelles qui lui sont applicables. L’information sera donc délivrée par le professionnel médical qui a un champ de compétences plus important.
Si l’on définit un entretien individuel comme la rencontre entre un professionnel de santé et un patient, comme peut nous le laisser penser le deuxième alinéa de l’article L.1111-2 du CSP, déjà cité, en ne mentionnant que « tout professionnel de santé » et non pas une éventuelle « équipe de soins », alors la télémédecine ne peut pas être considérée comme individuelle car « elle met en rapport, entre eux ou avec un
patient, un ou plusieurs professionnels de santé »206. Mais nous pouvons interpréter cette disposition de départ différemment. Le côté individuel de l’entretien ne peut se porter que sur le patient et non pas sur les professionnels de santé.
Nous sommes en droit de penser, qu’au même titre que pour la délivrance des informations au patient, la prise de décision concernant la santé du patient et le recueil du consentement de ce dernier se font avec le professionnel médical. Il ne reste plus qu’à déterminer les différentes responsabilités des acteurs, de l’activité de télémédecine, en cas de manquement à ce principe fondamental qu’est le consentement libre et éclairé. Par ailleurs, le consentement du patient sur l’hébergement de ces données médicales peut être recueilli par voie électronique207 mais peut-on étendre cette possibilité au consentement de la réalisation de l’acte et par prolongement à l’information précédent l’acte ?
B. Information et consentement spécifique à la possibilité de télémédecine.
Nous l’avons vu, l’article R.6316-2 du CSP dispose que le patient de télémédecine soit « dûment informé » que des informations le concernant vont être échangées entre les professionnels de santé participant à l’acte de télémédecine. Disposition qui est en
205 Op-cit.
206 Extrait de l’article L.6316-1 du CSP
117
accord avec le premier alinéa de l’article L.1111-8 du CSP qui prévoit que « les
professionnels de santé ou les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l'occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales agréées à cet effet. Cet hébergement de données, quel qu'en soit le support, papier ou informatique, ne peut avoir lieu qu'avec le consentement exprès de la personne concernée. » Consentement exprès qui peut
d’ailleurs être recueilli par voie électronique comme le prévoit l’article R.6316-10 du CSP208. Ce dernier, dans son premier alinéa, cite le quatrième alinéa de l’article L.1111-8 du CSP209 relatif aux modalités d’hébergement des données de santé à caractère personnel. Alinéa que nous avons déjà étudié et qui dispose que les données de santé détenues et traitées sur des supports informatiques le soient sur des systèmes d’information validés par la CNIL et respectant la vie privée et le secret des informations concernant la personne prise en charge comme le prévoit l’article L.1110-4 du CSP.
L’article 1111-7 du CSP prévoit que « toute personne ait accès à l’ensemble des
informations concernant sa santé détenues, à quelques titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé […] Elle peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne et en obtenir communication […] ». Les échanges entre professionnels de santé lors de l’activité
de télémédecine pourraient être demandés. C’est pour cela que le législateur a prévu à l’article R.6316-4 que « soient inscrits dans le dossier tenu par chaque
professionnel médical intervenant dans l’acte de télémédecine et dans la fiche
208
Article R.6316-10 du CSP : « Les organismes et les professionnels de santé utilisateurs des technologies de l'information et de la communication pour la pratique d'actes de télémédecine s'assurent que l'usage de ces technologies est conforme aux dispositions prévues au quatrième alinéa de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique relatif aux modalités d'hébergement des données de santé à caractère personnel.
Le consentement exprès de la personne, prévu au premier alinéa de ce même article L. 1111-8, peut être exprimé par voie électronique. »
209 4ème alinéa de l’article L.1111-8 du CSP : « La détention et le traitement sur des supports informatiques de données de santé à caractère personnel par des professionnels de santé, des établissements de santé ou des hébergeurs de données de santé à caractère personnel sont subordonnés à l'utilisation de systèmes d'information conformes aux prescriptions adoptées en application de l'article L. 1110-4 et aux référentiels d'interopérabilité et de sécurité arrêtés par le ministre chargé de la santé après avis du groupement mentionné à l'article L. 1111-24 (1). »
118
d’observation mentionnée à l’article R.4127-45210 : 1° le compte rendu de la réalisation de l’acte ; 2° les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués dans la cadre de l’acte de télémédecine ; 3° l’identité des professionnels de santé participant à l’acte ; 4° la date et l’heure de l’acte ; 5° le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l’acte. » Ainsi, le fait d’être suivi par télémédecine
n’empêche pas le patient de pouvoir consulter l’ensemble des informations le concernant. On peut même imaginer que l’activité de télémédecine augmente la qualité du contenu du dossier médical du patient. En effet, un compte rendu n’est pas prévu lors des échanges que peuvent avoir les membres d’une équipe soignante dans un établissement de santé, notamment dans les « staffs » précédant la visite.
Dans la continuité de l’activité de télémédecine, la consultation de ces informations peut être envisageable par les TIC. Or, le troisième alinéa de l’article L.1111-7 avance que « la présence d’une tierce personne lors de la consultation de certaines
informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée. Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication de ces informations. » Peut-on imaginer un tel
accompagnement des patients par télémédecine ?
§3 La télémédecine : un outil au service de la démocratie sanitaire.
En France, Démocratie s’accorde avec « Liberté, Egalité, Fraternité ». Cette devise guide notre politique, notre culture et même notre système sanitaire. Nous verrons dans ce paragraphe que la législation autour des droits des patients fait écho à cette devise en prônant une liberté dans le choix du praticien (II) et surtout une égalité dans l’accès aux soins et leur qualité (I).
210 Article R.4127-45 du CSP : « Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.
Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin.
Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, ou à ceux qu'il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins.
119
A. L’uniformisation de l’égalité des soins.
L’activité de télémédecine par ses différentes applications211 tente de diminuer les inégalités d’accès aux soins sur le territoire français, de lutter contre les déserts médicaux mais aussi d’égaliser la qualité des soins dispensés sur tout le territoire. Ces objectifs sont sûrement inatteignables mais toute activité qui réduira ces écarts doit être développée, d’autant que la protection de la santé qui en découle est un droit fondamental.
L’article L.1110-1 du CSP dispose que « le droit fondamental à la protection de la
santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d'assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l'égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire