Niveaux prosodiques

O intestino delgado constitui a continuação do canal alimentar desde o estômago até ao intestino grosso. Inclui o duodeno, jejuno e íleo. O intestino delgado superior apresenta função secretora e a parte inferior do mesmo função de absorção (Langley- Hobbs, Demetriou, & Ladlow, 2014). Este órgão estende-se desde o piloro até ao ceco. O jejuno consiste na porção maior do intestino delgado e é uma estrutura muito móvel. O maior aporte de sangue para o intestino é proveniente da artéria mesentérica cranial e o retorno venoso é feito principalmente pela veia mesentérica cranial, um importante afluente da veia porta hepática. A parede intestinal é formada por uma

18 camada exterior, a serosa, seguida pelas camadas muscular, submucosa e mucosa (Birchard & Sherding, 2006). A submucosa que é rica em colagénio serve como a principal camada para a fixação das suturas. A camada muscular é necessária para a motilidade do órgão. A camada serosa tem um papel importante na formação de uma proteção rápida no local de lesão ou incisão (Fossum, 2013). Um grande fator de diferenciação entre os cães e gatos é que os últimos apresentam nódulos linfáticos proeminentes na mucosa intestinal, principalmente ao longo do bordo antimesentérico do intestino (Langley-Hobbs et al., 2014).

1.3.3 Considerações pré-cirúrgicas

Um perfil bioquímico e hemograma são requisitos obrigatórios em animais que vão ser submetidos a cirurgia intestinal, dado que ajudam na identificação de doenças concorrentes, tais como, doença renal, hepática, alterações endócrinas, para além de dirigir a terapia pré-cirúrgica. O vómito, diarreia e o sequestro de fluidos podem originar desidratação, alterações eletrolíticas ou ácido-base. O vómito contínuo é um sinal clínico comum que resulta em desidratação e, pode causar hipocloremia, hipocalemia ou hiponatremia. Estas alterações devem ser corrigidas antes da indução da anestesia. A alcalose geralmente está presente quando há perda de fluido gástrico, no entanto, a acidose metabólica pode surgir como resultado da depleção de fluido do vómito, perdas de água, falta de ingestão ou catabolismo das reservas corporais. A grande parte das obstruções intestinais ocorre distalmente aos ductos biliares e pancreáticos, o que origina a perda de secreções duodenais, pancreáticas e biliares. A acidose metabólica ocorre, normalmente, como resultado da perda destes bicarbonatos. A desidratação é corrigida e é assegurada a manutenção de fluidos através da administração de uma solução eletrolítica balanceada como o Lactato de Ringer (LR). A suplementação com bicarbonato de sódio e cloreto de potássio é normalmente indicada, dependendo do estado ácido-base e do nível de potássio no soro do animal (Allen, Kvietys, & Granger, 1986). A obstrução proximal e completa provoca sinais clínicos agudos e mais graves com forte probabilidade de desenvolver desidratação, distúrbios eletrolíticos e choque. A principal causa de morte por obstrução intestinal proximal é o desenvolvimento rápido de hipovolemia. Os animais com este tipo de obstrução que não são sujeitos a tratamento morrem entre três a quatro dias. Pelo contrário, os sinais clínicos de obstrução distal são insidiosos e podem incluir anorexia, letargia e vómito ocasional. Estes sinais clínicos podem estar presentes durante vários dias ou semanas (Chang & Rao, 1994).

Antes da cirurgia, aos animais anémicos deve ser feita uma transfusão de sangue total no caso de haver hipovolemia e, transfusão de concentrado de eritrócitos

19 aos animais normovolemicos. Uma transfusão de sangue total deve ser iniciada se o animal apresentar uma hemorragia aguda, o hematócrito se encontrar abaixo dos 20% e se o animal estiver fraco ou com hipoxia. Existindo alterações de coagulação, estas devem ser corrigidas através de transfusões de sangue total ou plasma. Se as concentrações de albumina sérica são inferiores a 1,5 g/dL, deve ser considerada a transfusão de plasma ou transfusão de sangue total, algumas horas antes da cirurgia. Embora exista a evidência de que as transfusões de sangue podem prejudicar a cicatrização intestinal e aumentar a susceptibilidade de desenvolver sepsis intra- abdominal, o risco é mínimo (Fossum, 2013).

A obstrução ou a interrupção do peristaltismo pelo íleo pode levar ao sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado. Deve proceder-se à antibioterapia em casos com evidência de obstrução intestinal, quando existem danos graves na mucosa gastrointestinal ou quando há a presença de doença aguda com sinais de diarreia com sangue, febre, leucocitose, leucopenia ou choque. Os animais sujeitos a intervenção cirúrgica com suspeita de obstrução com duração superior a duas ou três horas são fortes candidatos à administração de antibióticos previamente à cirurgia. A administração de cefalosporinas de primeira geração, como por exemplo, a cefazolina, é a antibioterapia de eleição quando há comprometimento do intestino delgado superior e médio. A administração de cefalosporinas de segunda geração deve ser considerada para procedimentos que envolvam o intestino delgado distal e intestino grosso (DeNovo, 1986).

Antes da cirurgia intestinal, os animais adultos devem fazer um jejum de 12 a 18 horas, enquanto os animais jovens, com menos de seis meses de idade, devem estar em jejum durante quatro a oito horas, para prevenir a hipoglicemia. A restrição de alimento ajuda a diminuir o número de bactérias no trato gastrointestinal. Se o animal apresentar obstrução, isquemia ou perfuração intestinal, a atenção e cuidados devem ser redobrados no momento da indução da anestesia, de forma a evitar desequilíbrios eletrolíticos, ácido-base e hídricos, que não foram devidamente corrigidos. O comprometimento circulatório e vascular pode ocorrer uma vez que a víscera que se encontra engurgitada faz compressão na veia cava. Esta engurgitação visceral pode comprometer a respiração do animal já que o diafragma é deslocado cranialmente. Durante a cirurgia, se a manipulação do intestino induzir bradicardia deve ser administrada atropina ou glicopirrolato. Deve ser tida especial atenção à temperatura corporal do animal durante a cirurgia porque a exposição do intestino faz com que haja a perda de calor pelo mesmo, podendo originar hipotermia (Bojrab et al., 1998).

20 1.3.4 Técnicas cirúrgicas

A biópsia intestinal é um procedimento utilizado para diagnosticar doenças intestinais que não foram diagnosticadas através de outros exames complementares. Antes de se proceder à biópsia intestinal deve-se explorar toda a cavidade abdominal, com o objetivo de colher amostras de biópsia de outros órgãos para reduzir o risco de contaminação. As amostras devem possuir espessura total da parede (2 a 3 mm). Deve sempre ser confirmado que a amostra é de espessura total do intestino e contém quantidade adequada de mucosa (Harvey, 1990).

A enterotomia torna possível a colheita de amostras por biópsia em todas as áreas do intestino. Esta técnica é principalmente realizada para remoção de corpos estranhos e exploração do lúmen intestinal. Pode ainda ser utilizada para inspeção e cateterização do ducto biliar comum (Birchard & Sherding, 2006).

A ressecção intestinal e anastomose é um procedimento cirúrgico realizado quando os segmentos intestinais estão isquémicos, necróticos, neoplásicos ou infetados ou, em caso de intussuscepção irredutível. A grande maioria das lesões intramurais requer ressecção e anastomose intestinal (Bojrab et al., 1998). Portanto, quando o intestino apresenta viabilidade duvidosa e põe em risco a vida do animal esta cirurgia deve ser considerada. A anastomose de topo a topo é a técnica cirúrgica mais utilizada (Slatter, 2003).

O remendo de serosa (Serosa Patch) é uma técnica cirúrgica que consiste em adicionar uma camada de tecido viável no bordo antimesentérico do intestino, cobrindo uma linha de sutura ou defeito existente no órgão. Esta técnica fornece apoio mecânico na medida em que aumenta a resistência a fugas e permite o aporte de sangue para a área lesionada. Os remendos são frequentemente utilizados após a cirurgia intestinal, quando a integridade da sutura é questionável ou quando é notório o risco de deiscência da mesma. Por norma, o tecido adjacente às áreas em que a viabilidade intestinal é questionável ou a região de jejuno adjacente ao defeito são usados para realizar o remendo de serosa, embora outros órgãos como o estômago, a bexiga ou mesmo outros segmentos intestinais possam ser utilizados. Para se formar o remendo deve-se usar uma ou mais ansas de intestino, que são cuidadosamente manipuladas de forma a evitar esticar ou torcer o intestino e vasos do mesentério. Todas as suturas realizadas para garantir a correção do defeito devem envolver as camadas submucosa, muscular e serosa. Deve realizar-se uma sutura interrompida ou contínua no tecido saudável para segurar o remendo e isolar a área danificada (Crowe, 1984).

A plicagem intestinal é um procedimento cirúrgico utilizado para prevenir a recorrência de intussuscepção. Está indicada em casos de excessiva motilidade

21 intestinal. A técnica cirúrgica consiste em formar uma série de voltas com o intestino, posicionando as ansas intestinais lado a lado, desde o duodeno distal até ao íleo distal, procedendo-se de seguida à sutura das mesmas. A existência de aderências ao nível da serosa intestinal ocorre quando as suturas das ansas intestinais são feitas em conjunto. Estas suturas devem incluir as camadas submucosa, muscular e serosa, com um intervalo de 6 a 10 cm. As ansas intestinais não devem ser posicionadas em ângulos agudos, caso contrário, surge obstrução intestinal. Com base num estudo retrospetivo recente, T.W.Fossum, defende que os benefícios da plicagem intestinal são superiores aos riscos que compreende. Este estudo compara a taxa de complicações em cães sujeitos a plicagem intestinal para tratamento de intussuscepção, com cães que não foram submetidos a tal intervenção. De um total de 37 cães, 20 foram submetidos a plicagem intestinal. Nestes animais não houve recidiva. Três cães apresentaram complicações (obstrução, estrangulamento, perfuração do jejuno). De acordo com estudos anteriores o local mais comum para ocorrer a intussuscepção é a junção ileocólica. No entanto para comprovar a veracidade desta teoria, a técnica cirúrgica deve ser executada corretamente. Se tal acontecer os riscos associados à plicagem intestinal são negligenciáveis (Fossum, 2013).