Les origines des inégalités sociales de santé sont multifactorielles et complexes. De nombreux facteurs, situés en amont du système de santé et liés aux conditions socio-économiques des personnes, à leurs parcours de vie sont à l’origine des inégalités sociales de santé. Elles sont le produit des inégalités de conditions d’existence construites dès l’enfance et qui concernent l’éducation, l’emploi, le logement, le lien social, etc.
Le concept de gradient social de santé a été décrit depuis 1976, il concerne aussi bien la mortalité que la morbidité. Les inégalités de santé traversent l’ensemble de la population française selon un gradient qui suit la hiérarchie sociale. Les individus qui ont un statut social plus élevé ont de meilleurs indicateurs de santé que ceux qui se situent juste en dessous, et ainsi de suite jusqu’au dernier, nous dit Bernard Basset de l’INPES.Ce gradient persiste après avoir pris en compte l’exposition individuelle aux facteurs de risque comportementaux et professionnels. En effet selon l’INPES, les différences dans les comportements individuels, et en particulier les pratiques à risque (tabac, alcool, sédentarité...), n’expliqueraient qu’un tiers des différences de mortalité par maladies coronariennes. D’autres facteurs interviennent comme notamment la prévention primaire, ce qui renvoie en partie au concept innovateur d’éducation en santé ou « health literacy »...
En 2003, les résultats québécois de l’Enquête internationale sur l’alphabétisation et les compétences des adultes montraient comment les compétences en littératie sont liées de façon positive à l’état de santé physique des individus, les compétences les moins élevées en littératie étant davantage observées lorsque l’état de santé est moins bon.
L’enquête décennale 1992-1993 menée par le CREDES (Centre de Recherche d’Etude et de Documentation en Economie de la Santé, devenu depuis l’IRDES) et l’INSEE pointait déjà à l’époque le lien entre le niveau d’instruction et santé.
Pour distinguer les personnes en situation d’illettrisme et les autres, les chercheurs du CREDES à l’époque considéraient que c’est dans le groupe « très faible niveau d’instruction » que l’on compte la majorité des illettrés (même s’il ne compte sans doute pas une majorité d’illettrés). C’est ainsi que Christiane El Hayek, directrice du GPLI, a pu caractériser la santé des personnes en situation d’illettrisme dans son livre « Santé et insertion. Un défi à l’illettrisme ».
Ce groupe comprend les personnes de l’enquête jamais scolarisées (très faible en proportion), celles ayant fait une scolarité primaire partielle ou complète sans avoir obtenu de diplôme, celles n’ayant aucun diplôme et celles exerçant une profession manuelle (ouvrier, personnel de service, employé de commerce, agriculteur, artisan). Les personnes détentrices d’un CAP (certificat d’aptitude professionnelle) ou d’un BEP (brevet d’études professionnelles) appartiennent au niveau supérieur.
Afin de caractériser la santé des illettrés j’ai dû m’appuyer sur trois grandes études qui sont : l’Enquête Santé et Protection Sociale de 2002 et de 2008 de l’IRDES, et le Baromètre Santé de 2005 de l’INSEE. Aucune enquête n’est consacrée uniquement à l’illettrisme en santé, ce qui prouve que ce n’est pas un concept très étudié en France. L’enquête Santé et Protection
sociale de 2008 de l’IRDES, s’intéresse aux indicateurs d’état de santé, aux complémentaires santé, à la CMU-C, aux habitudes de vie et facteurs de risque, à la consommation de médecine générale.En ce qui concerne la consommation de pharmacie, l’hospitalisation et le renoncement aux soins j’ai utilisé les données de l’Enquête Santé et Protection Sociale de 2002, plus spécialisés sur ces sujets.
Les personnes potentiellement en situation d’illettrisme représentent 13,8 % de l’échantillon dans l’enquête ESPS 2008, ce qui est conforme aux chiffres de prévalence de l’illettrisme de l’ANLCI sus cités.
1.
Perception de l’état de santé
19,1 % des Français trouvent leur état de santé général très bon et 52,9 % le trouvent bon, soit 72 % de satisfaits. Pour 28 % des Français leur état de santé est « moyen », « mauvais » ou « très mauvais ». La note de santé perçue est de 7-8 sur 10 pour la majorité de la population. 55,9 % des personnes avec un très faible niveau d’instruction déclarent un état de santé « moyen », « mauvais » ou « très mauvais ».
Selon un article de la DRESS d’octobre 2005 rapportant les résultats de l’enquête décennale santé 2002-2003 de l’INSEE, déclarer la présence d’une maladie apparaît lié à un faible revenu du ménage et à un faible niveau d’instruction des personnes. L’enquête confirme donc que plus bas sont les niveaux d’éducation et de revenu, plus fortes sont les chances d’avoir une perception négative de sa santé, et ce indépendamment de l’âge et du genre.
Les personnes en situation d’illettrisme ont donc l’impression d’une mauvaise santé.
Qu’en est-il dans la réalité ?
2.
Prévalence des maladies
Environ 44 % des personnes en situation d’illettrisme déclarent souffrir au moins d’une maladie ou d’un problème de santé chronique, contre 17,4 % de la population générale.
Le nombre moyen de maladies déclaré par personne est plus important chez les personnes en situation d’illettrisme. Les Français de 18 à 65 ans déclarent en moyenne 2,9 maladies. Ce chiffre est de 5,4 chez les personnes en situation d’illettrisme (indice 1,08). Il est de 2,7 chez les personnes ayant suivi un enseignement supérieur (indice 0,97).
Concernant l’exonération du ticket modérateur pour Affection Longue Durée, les résultats de l’ESPS de 2008 sont similaires. A savoir : plus le niveau d’étude est faible, plus la proportion de sujets ayant une ALD est forte. Le taux compris entre 37,8 et 42,1 % chez les personnes faiblement lettrées (selon qu’elles ont été scolarisées ou qu’elles ont le niveau primaire) contre 14,5 % dans la population générale en 2008.
Ces résultats confirment le concept de gradient social de santé. Les personnes en situation d’illettrisme ont plus de maladies, et d’affections longues durées que la population générale.
3.
Comportements, habitudes de vie et facteurs de risque
A- Tabac
Selon le baromètre santé de 2005 de l’INSEE, le lien entre diplôme, emploi, revenu et tabagisme se renforce. En 2005, parmi les cadres, les ouvriers et les chômeurs, la prévalence tabagique était corrélée au diplôme : 39 % de fumeurs parmi les moins diplômés, 26 % parmi
les titulaires d’un second cycle universitaire. Cette enquête confirme aussi qu’il y a davantage d’anciens fumeurs parmi les plus diplômés. Lorsque l’on compare le baromètre santé de 2005 et celui de 2010, alors que la prévalence du tabagisme quotidien a augmenté parmi les personnes sans diplôme (de 30,1 % à 34 %), parmi les diplômés de niveau inférieur au bac (de 26,9 %à 30,1 %) et parmi les diplômés de niveau bac (de 28 % à 29,6%), elle a diminué parmi les individus de niveau supérieur au bac.
Les inégalités sociales face au tabagisme semblent se creuser, ou au plus se maintenir, les
personnes ayant un niveau baccalauréat ou inférieur constituant une des populations à cibler en priorité dans les actions de prévention et d’éducation à la santé.
B- Alcool
7,6 % des personnes ayant le niveau d’enseignement primaire sont des consommateurs d’alcool dits « à risque chronique » ou alcoolo-dépendants. Ces chiffres se rapprochent du taux d’alcoolo-dépendance ou de consommation dite « à risque chronique » des Français qui est de 7,7 % en 2008. 10 % des personnes en situation d’illettrisme sont des consommateurs d’alcool à risque ponctuel, contre 23 % des Français.
Nous remarquons donc qu’en termes de risque d’alcoolisme les moins instruits ne sont pas
les plus touchés. Cette particularité de la consommation d’alcool par rapport aux autres
facteurs de risque, a également été constatée dans les études canadiennes, comme le stipule le rapport sur les effets du niveau d’alphabétisme sur la santé des canadiens et des canadiennes, de Burt Perrin. En effet il existe une forte probabilité d’être non-consommateur d’alcool en bas de l’échelle sociale : les ménages à bas revenus, les hommes au chômage, les personnes ayant un niveau d’éducation faible, les étudiants et autres inactifs non-retraités, les ouvrières, mais aussi les agricultrices. Les explications sont multiples : l’effet prix, l’influence de l’état de santé ou encore des variables d’ordre culturel ou religieux. Le vécu d’épisodes de précarité est associé à deux comportements opposés : la non-consommation et l’alcoolisation excessive chronique.
C- Obésité
La prévalence de l’obésité est de 27,7 % chez les personnes jamais scolarisées et de 21 % chez celles ayant un niveau primaire, contre 7,3 % chez les universitaires. La prévalence dans la population française de 16 à 65 ans en 2008 est de 11,4 %. L’obésité est donc plus importante chez les personnes en situation d’illettrisme.
Les canadiens ont remarqué lors de leurs multiples études sur la santé que les personnes
ayant de faibles capacités de lecture sont plus susceptibles que les autres d’adopter des habitudes malsaines comme fumer, s’alimenter mal, pratiquer rarement une activité physique, ne pas porter la ceinture de sécurité en voiture ou de casque protecteur en vélo, ne pas allaiter leur enfant (pour les femmes), ne pas subir de contrôle de la pression artérielle, ne pas pratiquer l’auto-examen des seins pour les femmes.
4.
Prévention
A- Dépistage du cancer du sein
17,5 % des femmes de 50 à 75 ans avec un faible niveau d’études ont déclaré ne pas avoir fait de mammographie dans les 3 dernières années.
Le taux est de 13,9 % chez les femmes françaises de 50 à 75 ans et de 9,4 % chez celles qui ont un bon niveau d’études.
Les femmes en situation d’illettrisme font moins de mammographies de dépistage.
B- Dépistage du cancer du col de l’utérus
29,2 % des femmes de 25 à 65 ans avec un faible niveau d’études ont déclaré ne pas avoir fait de frottis cervico-utérin dans les cinq dernières années contre 10 % des plus « instruites » et 17,2 % de l’ensemble des femmes françaises du même âge.
C- Dépistage systématique du cancer colorectal
Par contre pour la recherche de sang dans les selles, le taux de personnes de 50 à 74 ans n’ayant jamais fait le test est quasi identique dans le groupe niveau d’instruction faible
(63, 1 %) et dans la population française de 50 à 74 ans (64,1 %)...
Ces résultats s’expliquent probablement par la réticence de la population générale à faire ce test de dépistage. En effet si l’on regarde différentes variables comme l’emploi, le revenu, ainsi que les variables de protection sociale (régime déclaré de sécurité sociale, exonération du ticket modérateur, couverture complémentaire privée ou CMU-C) le taux de non-participation au dépistage est toujours globalement élevé.
Nous notons donc que les personnes en situation d’illettrisme bénéficient de moins de prévention. Selon le magazine Economie et statistique de Janvier 1998, la prévention augmente plus avec le niveau d’éducation, qu’en fonction de variables comme le revenu ou la catégorie socio-professionnelle.
5.
Consommation globale de médecine générale
A- Consommation d’omnipraticien
Les chiffres de 2005 de la DRESS (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques) concernant les dépenses de santé montrent que les personnes en situation d’illettrisme ont une « consommation de médecine générale » équivalente à la population générale. En effet la probabilité de consommer des soins d’omnipraticien dans l’année lorsque le niveau d’éducation est faible (maximum niveau primaire) est de 65 %. La situation dite de référence est de 64 %, différence non significative.
A probabilité de consommation donnée, et « toutes choses étant égales par ailleurs », les personnes à faible niveau d’instruction engagent des dépenses d’omnipraticien supérieures de 3 % à celles ayant un niveau secondaire (situation de référence). Cette différence est non significative.
Ainsi les personnes en situation d’illettrisme ont une consommation d’omnipraticien équivalente au reste de la population.
B- Le médecin traitant
Dans l’ESPS de 2008, si l’on s’intéresse à la dernière consultation de l’enquêté avec un médecin généraliste, pour 90,25 % des personnes interrogées cette consultation était avec le médecin traitant.
Les personnes ayant un faible niveau d’instruction ont consulté leur médecin traitant lors de la dernière consultation dans 96,6 % des cas.
A la question « s’agissait-il d’un problème urgent ? » 36 % des Français interrogés répondent « oui », 24,3 % dans la population très faiblement lettrée, 39 % chez celle ayant un niveau secondaire et 44 % chez les universitaires.
59 % des personnes déclarent que cette dernière consultation était dans le cadre d’un suivi. 88, 9 % des personnes ayant le niveau primaire l’ont déclaré (indice 1,05) et 66,7 % de celles ayant un niveau secondaire.
A la question « avez-vous eu le temps de discuter de votre problème de santé avec votre médecin ? » 82,9 % des Français ont répondu « oui, tout à fait ».
La durée moyenne déclarée de la séance chez le généraliste est de 18 minutes et 10 secondes chez les personnes faiblement lettrées, 20 minutes pour celles jamais scolarisées. La durée moyenne déclarée est de 18 minutes et 11 secondes.
Par conséquent les personnes en situation d’illettrisme consultent plus souvent leur
médecin traitant plutôt qu’un confrère généraliste autre. Les motifs de consultation sont moins souvent urgents par rapport à la population avec un niveau d’études supérieures et
plus dans le cadre d’un suivi. Les temps de consultation sont similaires entre ses deux groupes.
Cela s’explique probablement par un état de santé en termes de prévalence des maladies moins bon.
Dans l’ESPS de 2008, pour 87,9 % des Français la dernière consultation au cabinet d’un généraliste s’est déroulée au cabinet et pour 10,7 % au domicile.
11,5 % des personnes ayant le niveau d’éducation primaire maximal ont consommé des visites à domicile de généralistes dans le mois contre 3,8 % pour l’ensemble des enquêtés.
Cette partie de la population consomme donc plus de visites à domicile.
6. Autres indices de consommation médicale
A- Soins hospitaliers
Dans l’ESPS de 2002, 6,4 % des personnes ayant un niveau équivalent au niveau primaire ont été hospitalisées dans les 3 mois précédents l’enquête contre 4,5 % dans l’ensemble des enquêtés.
Selon les données de la DRESS (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques) de 2005, la probabilité de consommer des soins hospitaliers dans l’année est de 13 % dans la population générale. Cette probabilité est de 8 % chez les personnes jamais scolarisées (différence significative IC 95 %) et de 12 % chez celles ayant un niveau primaire (différence non significative). A noter que soins hospitaliers ne signifie pas hospitalisation ! Selon la DRESS « à probabilité de consommation donnée, et toutes choses étant égales par ailleurs », les personnes issues de ménages dont la personne de référence à un niveau scolaire équivalent au mieux à l’école primaire ont des dépenses hospitalières supérieures de 21 % à celles issues de ménages dont la personne de référence a un niveau secondaire (situation de référence, différence significative IC 95%) ».
« C’est l’absence d’éducation secondaire qui paraît discriminante dans l’accès aux soins plus que le niveau d’études atteint. Il n’existe pas de différence significative entre la consommation de soins des personnes issues de ménages dont la personne de référence est
diplômée du supérieur (dépenses hospitalières supérieures de 7 % par rapport à la population de référence, différence non significative) ou a juste atteint un niveau d’éducation secondaire (les personnes ayant le niveau lycée / bac ont des dépenses identiques à la population dite de référence) ». Celles qui n’ont pas atteint le niveau secondaire ayant par contre bien une consommation davantage tournée vers l’hôpital (42 % de dépenses supérieures à la population de référence si la personne de référence n’a jamais été scolarisée et 21 % si elle a un niveau maternelle / primaire, différence significative IC 95 %).
Il y a donc globalement plus de dépenses hospitalières chez les personnes à faible niveau d’instruction par rapport aux plus instruits. Elles ont plus recours à l’hôpital.
On peut formuler comme hypothèses d’explication une moins bonne éducation en santé (quand consulter un médecin généraliste et quand aller aux urgences par exemple) mais aussi un état de santé en moyenne moins bon (prévalence des maladies supérieure et moins de soins de prévention) qui justifierait des soins hospitaliers plus fréquents.
B- Consommation de spécialistes d’organes
Quand une personne n’a jamais été scolarisée la probabilité de consommer des soins de spécialistes d’organes dans l’année est de 46 %, contre 52 % dans la population générale (différence significative, IC 95%). Pour le niveau d’étude primaire la probabilité est de 51 %, différence non significative.
Les personnes issues de ménages dont la personne de référence a au mieux un niveau scolaire équivalent à l’école primaire ont de plus faibles probabilités de consulter un spécialiste. Leurs dépenses de spécialistes non généralistes sont également significativement
plus faibles.
C- Pharmacie
Dans l’ESPS de 2008, 80,2 % des Français ont reçu une prescription de médicaments lors de leur dernière consultation avec un médecin généraliste.
Si l’on s’intéresse au taux de consommateurs de pharmacie prescrite et non prescrite dans une journée, on s’aperçoit que 47,6 % des Français ont consommé des médicaments au cours d’une journée contre 78,1 % des personnes en situation d’illettrisme.
Dans l’ESPS de 2002, le nombre moyen de médicaments différents consommés par personne en un jour est de 3,3 pour une personne ayant le niveau primaire contre 1,5 en moyenne. Parmi cette population qui a consommé des médicaments à une journée donnée 37,6 % des Français ont consommé des médicaments prescrits contre 69,1 % des illettrés.
4,8 % des Français ont consommé des médicaments non prescrits contre 2,8 % des illettrés. Selon les données de la DRESS, « à probabilité de consommation donnée, et toutes choses égales par ailleurs, les personnes issues de ménages dont la personne de référence a un niveau primaire ont des dépenses totales de pharmacie (prescrite ou non) supérieures de 8 % (différence non significative) à celles ayant un niveau collège (population de référence) ».
Les personnes en situation d’illettrisme consomment donc plus de médicaments que la population générale à un jour donné, mais aussi plus de médicaments prescrits et moins de médicaments non prescrits.
Ceci est une conséquence de plusieurs facteurs : la prévalence plus élevée des pathologies dans cette catégorie de la population, le niveau de revenu plus faible (ce que confirme le numéro 311 d’Economie et Statistique, Janvier 1988), et la moins bonne éducation en santé.
D- Consommation de soins dentaires
Pour les soins dentaires, selon l’ESPS 2008, 82,1 % des patients avec haut niveau d’instruction ont consulté un dentiste au cours des deux dernières années contre 57,3 % chez les moins lettrés.
44,1 % des personnes à faible niveau d’instruction déclarent avoir été gênées au cours des douze derniers mois par un problème lié à leur état de santé buccodentaire, contre 42,6 % des Français.
40,4 % des Français déclarent un état de santé buccodentaire « moyen », « mauvais » ou « très mauvais ». Ils sont 55,7 % chez les plus faiblement instruits.
Selon les données de la DRESS, « les personnes issues de ménages dont la personne de référence a un niveau scolaire équivalent au mieux à l’école primaire ont de plus faibles probabilités d’engager des dépenses dentaires ou optiques ».
Il existe donc une inégalité de santé pour les soins bucco-dentaires selon le niveau d’instruction.
7. Couverture complémentaire
La proportion de personnes couvertes par une complémentaire santé, qu’elle soit privée ou que ce soit la CMU-C, en France métropolitaine en 2008 est de 94 %.
En 2008 les bénéficiaires de la CMU-C représentent 5,5 % de la population générale.
Les bénéficiaires de la CMU-C représentent 19,3 % chez les personnes en situation d’illettrisme (1,6 % chez ceux ayant fait des études supérieures).
Le taux de couverture complémentaire privée hors CMU-C (souvent obtenues par les entreprises dans lesquelles les personnes travaillent) est de 56,1 % chez les personnes jamais scolarisées et 88,2 % chez les personnes ayant un niveau « enseignement primaire » contre 93,9 % des universitaires. Il est de 86,4 % dans la population générale.
29 % des personnes jamais scolarisées et 7,7 % des personnes ayant un niveau « primaire » n’ont pas de couverture complémentaire contre 6 % de la population métropolitaine (en écartant les variables comme le revenu, l’emploi...).
Ces données montrent une moins bonne couverture complémentaire maladie privée et une
sur-représentativité des bénéficiaires de CMU-C chez les moins diplômés, ce qui relie les
deux facteurs d’exclusion sociale que sont le revenu et le niveau d’études.
Ces chiffres expliquent probablement pourquoi les personnes en situation d’illettrisme consomment plus de médicaments prescrits, plus souvent remboursés.
8. Renoncement aux soins
En 2008 le taux de personnes âgées de 18 à 65 ans ayant renoncé à voir un médecin ou à se faire soigner pour des raisons financières au cours des douze derniers mois est de 15,4 %. Chez ceux ayant un niveau d’instruction très bas il est de 12,1 %, 25,1 % chez les personnes jamais scolarisées et 13,2 % chez les universitaires.
Selon la DRESS (article sur les déterminants individuels de santé de 2005 basé sur l’ESPS de 2002), ce sont « les personnes issues de ménages dont la personne de référence dispose d’un
niveau d’études limité à l’école primaire, qui déclarent, toutes choses égales par ailleurs, et donc à revenu donné, renoncer le moins souvent à des soins pour des raisons financières.