Os resultados foram relatados no sentido de cumprir com as etapas de equivalência conceitual, de itens, semântica, operacional e de mensuração.
4.1 Características sociodemográficas e gestacionais
Nesta seção são analisados e discutidos os dados do questionário estruturado referentes às variáveis sociodemográficas e gestacionais, sendo que algumas dessas informações estão apresentadas na Tabela 1.
Tabela 1
Variáveis sociodemográficas e gestacionais das grávidas entrevistadas.
Variável Média (DP)* Frequência Relativa
Idade 26,35 (±6,65) 71,6% (Adultas); 15,08%
(Tardias)
Distrito - 49,1% (Sul)
Escolaridade - 36,4% (Ensino Médio
Completo)
Religião - 51,8% Católica
Estado Civil - 42% (União estável)
Profissão - 19,5% Do lar
Renda 917,50 (±644,18) -
Nº Pessoas na Casa 2,66 (±1,84) -
Período Gestacional - 42,2% (2º Trimestre)
Nº Gestações Anteriores 1,53 (±0,49) 53,4% (Multíparas)
Planejamento da gravidez - 51,4% (Não Planejada)
Nº consultas Pré-Natal 4,30 (±2,73) -
A maior percentagem das gestantes realizou pré-natal nas unidades de saúde do distrito sul. No que tange à religião, predominaram gestantes católicas. Esta prevalência de participantes católicas condiz com os dados da própria população brasileira em que se constatou, no último censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2010, que a taxa de católicos foi de 64,6% e a de evangélicos 22,2%, o que corrobora com os dados nacionais, visto que no estado do Rio Grande do Norte, a maioria também foi de católicos com um índice de 76% (IBGE, 2010).
A média de idade das gestantes entrevistadas encontrou-se abaixo de 35 anos valor esse que recai na categoria de gestantes adultas, sendo que a segunda maior frequência das grávidas foi de gestantes tardias (com 35 anos ou mais), logo este valor é consistente com o a pesquisa de Oliveira (2016) na qual a amostra de participantes tiveram uma idade média de 26,8 ((DP±8,93) anos. Assim como foi diferente da pesquisa Sousa et al. (2016) a qual a maioria foram gestantes tardias com idade média de 36,9 (DP±2,24), sendo que ambas foram recentes pesquisas realizadas com a população de gestantes na cidade de Natal (RN).
Contudo alguns estudos atentam-se para o fato de a gravidez tardia ser uma tendência nos dias atuais. Pois o adiamento gestacional é citado na literatura como uma tendência mundial, sendo que a gravidez tardia vem aumentando sua incidência no Brasil e em outros países (Gonçalves & Monteiro, 2012; Oliveira, 2012; Oliveira et al., 2014; Sousa et al., 2016).
A idade materna após os 35 anos tem sido apontada pela literatura como um fator de risco para a saúde da mãe e do bebê, pois uma parte dos estudos, principalmente os da área médica, volta-se para o fato de que o número de mulheres que engravidam numa faixa etária mais avançada vem aumentando a cada ano, principalmente entre os países desenvolvidos ou em desenvolvimento, e com a postergação da gravidez para depois dos 35 anos, têm-se maiores chances de se desenvolverem resultados perinatais adversos (Gravena et al., 2012).
Mulheres de 35 a 39 anos, por exemplo, correm riscos duas a três vezes maiores riscos de mortalidade materna que as mulheres com idade na casa dos 20 anos (Bem, Sampaio, Monteiro, & Barmpas, 2014). Contudo, há de se considerar que a idade, por si só, não deve ser um condicionante para o desenvolvimento de complicadores gestacionais (Bianco, Stone, Lynch, Lapinski, & Berkowitz, 1996), pois um bom acompanhamento obstétrico durante o período pré-natal e uma adequada assistência à saúde das gestantes, podem condicionar prognósticos maternos e perinatais positivos (Parada & Tonete, 2009).
Embora quando se trata de estudos que abordam aspectos psicossociais da gravidez, o fator idade não tem um aspecto puramente negativo. A avaliação de riscos associados à idade materna quando examinados isoladamente pode incorrer em conclusões simplistas e precipitadas (Lisonkova, Paré, & Joseph, 2013). Pois, apesar de a gravidez após os 35 anos ainda ser considerada pelos órgãos oficiais de saúde como tardia, ela pode representar uma experiência permeada de percepções e sentimentos de realização pessoal e familiar (Parada & Tonete, 2009).
Quanto à escolaridade a maioria das partícipes dessa pesquisa responderam que possuíam o Ensino Médio completo. Esse resultado é semelhante ao encontrado no estudo sobre gravidez tardia de Gravena et al.(2012), onde a média de anos de escolaridade é menor em gestantes tardias quando comparada a grávidas de outras faixas etárias.em anos de estudo foi 10,77 (DP±3,447), média considerada menor que os anos necessários para completar o ensino básico que são de 12 anos de estudo.um pouco abaixo do salário mínimo no Brasil que é de
Acerca da renda a média apresentada foi considerado abaixo do atual salário mínimo, que é de 954 reais, caracterizando, então, as participantes desta pesquisa como sendo gestantes tardias de baixa renda. E muitas questões como a gravidez nos extremos da vida reprodutiva, riscos na gravidez, o não planejamento da gravidez, o uso inadequado ou não uso
de anticoncepcionais, gestações anteriores, abortos provocados, profissão e número de consultas pré-natais, costumam estar associados à baixa renda e baixa escolaridade, pois esses fatores em conjunto podem gerar um menor acesso aos serviços de planejamento familiar e assistência pré-natal. De forma que essas incertezas nos aspectos financeiros poderão influenciar negativamente as perspectivas de mulheres sobre suas experiências gestacionais (Jeneral & Hoga, 2004).
Ademais que, a baixa renda pode levar essas mulheres a trabalharem em outros horários para completar a renda, a dependerem do auxílio financeiro de seus pais, e até mesmo- no extremo das situações- doarem seus filhos para famílias de melhores condições socioeconômicas. Segundo Xavier, Jannotti, Silva e Martins (2013), “os indicadores de saúde materna são considerados muito sensíveis às desigualdades sociais, refletindo condições diferenciadas de vida e de acesso a recursos sociais - saúde, educação, renda, trabalho, segurança, participação.” (p.1162).
A profissões que obtiveram maior porcentagem foi “Do lar”, sendo que o fator que pode estar contribuindo com tais valores seja, exatamente, a baixa escolaridade, pois o nível baixo de instrução escolar dificulta essas mulheres de possuírem empregos com maiores remunerações, de ingressarem em cursos superiores, de serem bem-sucedidas em concursos públicos e até mesmo de conseguirem empregos (Carvalho, Morais & Freitas, 2009). Tais afirmativas podem ser corroboradas pelo percentual de participantes dessa pesquisa com nível superior que foi de 36,4% índice ainda considerado inexpressivo.
Embora uma parte das participantes tenha concluído o Ensino Médio, esse nível de escolaridade para os padrões de exigências do mercado de trabalho brasileiro, nos dias atuais, é considerado uma escolaridade senão baixa, ao menos insuficiente para se conseguir bons índices de inserção no mercado. Segundo dados da PENAD (2013) houve um aumento de
11,3% para 19,8% do número de desempregos entre as pessoas que possuem apenas o ensino médio completo ou nível superior incompleto.
O aumento do salário mínimo, a diminuição do tamanho das famílias e a incorporação de novos hábitos, entre outros fatores, podem ajudar a explicar o aumento dessa atividade profissional entre mulheres com baixa escolaridade (DIEESE, 2013). Contudo, no ano de 2013 foi sancionada a Emenda Constitucional nº 72/2013 (PEC 66/2012), que obrigou aos empregadores domésticos o cumprimento das garantias trabalhistas para com esse público. E diante desse fato, será preciso esperar os próximos anos para notificar possíveis mudanças no panorama dos índices de empregadas domésticas no Brasil, bem como observar se isto irá ter ou não, em futuros estudos com gestantes, reflexo na distribuição das profissões.
A maioria das participantes se encontrava em uma união estável, ou seja, a maioria tinha um companheiro “cônjuge”. Esse resultado assemelha-se ao de outro estudo, realizado em uma cidade do Nordeste brasileiro, no qual 80% viviam com o companheiro (Rocha, Oliveira, Teixeira, Moreira, & Dias, 2014). A mesma tendência (85%) foi encontrada em outro estudo realizado – dois anos anteriores ao de Rocha et al. (2014) – no município de Sousa na Paraíba por Oliveira-Monteiro et al. (2011).
É importante atentar para o fato de que a presença de um parceiro conjugal pode se constituir como um atributo que proteja as gestantes contra possíveis efeitos adversos na gravidez, podendo servir como uma possível fonte de suporte emocional e afetivo que pode propiciar a essas mulheres ter uma maior frequência nas consultas pré-natais e a não desenvolverem um parto prematuro (Oliveira-Monteiro et al., 2011). Tal dado também pode aumentar as chances de planejarem a gravidez – quesito este que não foi encontrado nesta pesquisa. E mesmo na condição de terem uma relação estável, a maior parte das participantes não tiveram a gravidez planejada.
Ressalta-se que os níveis baixos de escolaridade e renda têm sido apontados na literatura como uma das razões principais que influenciam fatores como o planejamento da gravidez, o número de consultas pré-natais, a existência de abortos, o número de gestações anteriores e o uso de contraceptivos.
Embora não se tenha observado, através do ajuste da variável escolaridade e renda a um modelo estatístico que verificasse a magnitude dos seus efeitos para com as variáveis supracitadas, foi possível elencar nesta pesquisa o número médio de consultas do pré-natal entre as gestantes que fora de 4,30 (DP±2,73). A média de gestações anteriores foi quase duas gravidezes, ou seja, a maioria das gestantes eram multíparas (multigestas).
Resultados semelhantes para as variáveis supracitadas foram encontrados em dois estudos sobre gravidez, realizados no município de Natal (RN) respectivamente por Lima e Silva et al. (2011) e Oliveira et al. (2014). No primeiro estudo, 58,3% das gestantes não haviam planejado a gravidez e 69,4% delas eram multíparas. Já no segundo a média de gestações anteriores foi 2,52 (DP±1,51), sendo que 91,2% das mulheres eram multigestas e 8,8% primigestas, além do que 67,50% delas não planejaram a gravidez.
Com relação ao número de consultas pré-natais, essa variável não foi elencada em nenhum dos estudos citados anteriormente, mas sabe-se que pode ser influenciada, também, por questões de ordem socioeconômica, além do que um pré-natal completo e qualificado contribui na prevenção de eventos mórbidos e graves durante o ciclo grávido-puerperal (Moraes et al., 2013).
A média de consultas pré-natal não está conforme o recomendado pelo Ministério da Saúde (2002) que considera que o número mínimo de consultas ao pré-natal para gestantes que se encontram no terceiro trimestre de gestação seja de no mínimo seis consultas. Uma possível explicação para tal achado pode estar de acordo com o que pontua Coimbra et al.
(2003) acerca de que mães multíparas e que têm maior experiência sentem-se mais seguras durante a gravidez e dão uma certa importância ao pré-natal.
Parte da literatura aponta como principais fatores para a inadequação ao pré-natal o próprio perfil socioeconômico desfavorável dessas gestantes com baixa renda e escolaridade. A assistência inadequada ao pré-natal pode estar associada a vários fatores indicativos da persistente desigualdade social que ocorre no Brasil (Coimbra et al., 2003).
Pois, sabe-se que um bom serviço prestado por um pré-natal de qualidade pode ser uma ferramenta útil no fortalecimento da assistência à saúde das gestantes, pois o espaço do pré-natal pode ser utilizado para a realização de ações promotoras de saúde como, por exemplo, com a formação de grupo de gestantes, onde esse dado espaço de agregação serviria como suprimento de informações para muitas questões relacionadas à gravidez, assim como poderia fornecer auxílios de saúde como, por exemplo, apoio psicossocial.
Nesses âmbitos seria de extrema valia a participação ativa do profissional de psicologia que poderia contribuir no alargamento de uma compreensão do fenômeno da gravidez que fosse além dos riscos e das adversidades. Isso ajudaria a retirá-la das amarras reducionistas de paradigmas da genética, da biologia, da epidemiologia, da medicina entre outras áreas, que por décadas foram divulgando e muitas vezes guiaram (e guiam) o olhar dos profissionais da assistência pré-natal em direção às ideias fixas que vinculam a gravidez aos aspectos puramente biológicos.
O fato de a maioria das gestantes ser multigestas está de acordo com achados que afirmam que em países em desenvolvimento gestações com nível socioeconômico mais baixo, é mais comum em multíparas que engravidam depois de um longo período desde sua última gravidez ou parto (Senesi et al., 2004). Contudo, gestantes que já possuem outros filhos, podem demonstrar maior adaptabilidade em relação a muitas preocupações comuns entre grávidas, pois o fato de nesta pesquisa a maioria das grávidas estarem no terceiro trimestre
gestacional, poderá fazer com que elas tenham menores inquietações com a segurança do bebê e/ou gestação (Gomes, Donelli, Piccinini, & Lopes, 2008).
A maioria das gestantes estava no terceiro trimestre gestacional, sendo que cada trimestre é permeado por mudanças físicas e psicológicas, além de aumentar os níveis de ansiedade, expectativas e preocupações maternas em relação à chegada do parto que se aproxima (Maldonado, 2002). Uma das implicações dos trimestres gestacionais é proporcionar, às gestantes, uma gradação adaptativa às várias transformações corporais e psíquicas que ocorrem ao longo de todo o período gestacional.
Embora o censo do IBGE (2010) tenha apontado para um crescimento do número de mulheres morando sozinhas, que passou de 2,8% em 1980 para 6,2% em 2016, este índice não se expressa no que diz respeito às mulheres grávidas que participaram da pesquisa, visto que a média do número de pessoas que residiam com as gestantes foi 2 pessoas. Esse é um dado que pode ser de extrema valia no que diz respeito às possibilidades de suporte social e de cuidados maternos que serão oferecidos a essas mulheres do decurso da gravidez.
4.2 Equivalência conceitual, de itens, semântica e operacional
Após ter entrado em contato por e-mail com Gregory Zimet, autor da Multidimensional Scale of Perceived Social Support, o solicitando a permissão oficial para realizar a tradução e adaptação transcultural da MSPSS para o português do Brasil (Anexo 9), realizou-se as etapas de equivalências propostas por Herdman, Fox- Rushby e Badia (1998), Guillemin, Bombardier e Beaton (1993), Reichenheim Reichenheim e Moraes (2007) no método da adaptação transcultural (ATC).
Na etapa da equivalência conceitual e de itens, implementou-se uma revisão bibliográfica referente a temática do apoio social, fenômeno que constitui o conceito base da
versão original da escala MSPSS, que gerou subsídios para discussão e debate por um comitê de avaliadores composto por três profissionais “expertises” em psicologia do desenvolvimento e da saúde, assim como na temática do apoio social e no método da adaptação transcultural (ATC). Ressalta-se que foram escolhidos três expertises, por ser um número ímpar de avaliadores e por ser quantidade preconizada pelo método da ATC.
Tal comitê, em consenso, contribuiu para o julgamento de que o conceito de apoio social tal como é definido na literatura e compreendido por autores como Cobb (1976); Cohen e Wills (1985); Griep et al. (2005) e Zimet et al. (1988), fez-se presente nos itens da versão original da MSPSS assim como nos domínios da escala, sendo então os itens do instrumento original considerados adequados ao contexto cultural brasileiro e pertinentes às definições teóricas e conceituais sobre o fenômeno abordado. No que tange à etapa de equivalência semântica do instrumento original a ser adaptado e validado para o Brasil (escala MSPSS original em inglês), foram realizadas duas traduções do idioma inglês para o português brasileiro (T1 e T2) e duas retrotraduções do português brasileiro para o inglês (R1 e R2), tais procedimentos foram realizados de forma independente (paralela) e às cegas por quatro profissionais bilíngues com ampla fluência nas línguas inglesa e portuguesa.
Nessa etapa, os referidos membros do comitê de avaliadores examinaram a qualidade das traduções (T1 e T2) e das retrotraduções (R1 e R2) da MSPSS, comparando cada uma delas com os itens da escala original em inglês. E para averiguar a concordância das avaliações dos membros de tal comitê, utilizou-se o coeficiente Kappa de Fleiss (K), procedimento estatístico que avalia o grau de concordância de respostas de três ou mais avaliadores (Fleiss, 1981; Landis e Koch, 1977; Miot, 2016; Gwet, 2010).
As informações expostas na Tabela 2 resumem os dados oriundos da etapa de equivalência semântica, ou seja, constam as avaliações e implementações proferidas pelos participantes do comitê, em relação a escolha dos itens melhor adaptados - em termos de
adequação de seus conteúdos para o contexto cultural brasileiro para comporem a versão síntese da MSPSS (versão experimental) que fora aplicada na etapa da equivalência operacional (pré-teste).
Tabela 2
Traduções (T1 e T2) e Retrotraduções (R1 e R2) dos itens da MSPSS escolhidos para a elaboração da versão síntese.
Conforme pode ser observado na Tabela 2, os itens escolhidos, em consenso, pelos três
partícipes do comitê de avaliadores para comporem a versão síntese foram aqueles provenientes de T1 (itens 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12) e T2 (somente o item 4). Algumas alterações foram sugeridas para a versão síntese, conforme consta no tópico “observação” presente na Tabela 2, no intuito de tornar tal versão, em termos culturais, o mais coloquial e aceitável possível, para ser aplicada no pré-teste a uma pequena amostra da população-alvo (equivalência operacional).
Ainda se tratando dos dados da Tabela 2, os itens escolhidos para compor a versão síntese podem ser organizados em duas categorias: aqueles itens que não sofreram nenhuma
Item Tradução Retrotradução Observação
Item 1 T1 R2 -
Item 2 T1 R1/R2 - iguais ✓ Acréscimo do pronome “eu”
Item 3 T1 R1/R2 - iguais -
Item 4 T2 R2 ✓ Acréscimo dos artigos definidos “a” e “o”.
Item 5 T1 R2 ✓ Acréscimo do termo “especial” ✓ Exclusão da palavra “real”
✓ Substituição o termo “conforto” por “apoio” Item 6 T1 R1 - Item 7 T1 R2 - Item 8 T1 R2 - Item 9 T1 R1/R2 - iguais - Item 10 T1 R1/R2 - iguais - Item 11 T1 R1/R2 - iguais - Item 12 T1 R1/R2 - iguais -
sugestão de alterações em sua escrita, ou seja, os itens (1, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12); e aqueles que sofreram, que foram os itens 2, 4 e 5.
A respeito dos itens com alterações, houve as seguintes modificações: no item 2, os avaliadores julgaram como melhor tradução a T1, contudo todos eles solicitaram incluir o pronome “eu” antes do verbo “posso”, pois isso daria mais ênfase ao sujeito da ação na frase que é exatamente marcada por tal pronome. Logo, a escrita desse item ficou da seguinte maneira “Existe uma pessoa especial com quem eu posso compartilhar minhas alegrias e tristezas”.
Já em relação ao item 4, a tradução escolhida pelos especialistas foi a T2; contudo, a maioria dos avaliadores sugeriu que se acrescentasse o artigo definido “a” anterior à palavra “ajuda” (substantivo) e o artigo definido “o” antes do vocábulo “suporte” (substantivo), já que o acréscimo de tais artigos definidos apontariam esses substantivos de modo mais preciso e particular. Ficando, então, a escrita do item desta forma: “Eu tenho a ajuda e o suporte emocional que preciso da minha família”.
E, por fim, no que concerne ao item 5, os avaliadores escolheram a tradução (T1), porém, propuseram modificações na escrita, uma delas foi a inclusão do adjetivo “especial” posteriormente à palavra “pessoa”, pois, segundo os avaliadores, o termo “especial” (special em inglês) foi suprimido na tradução (T1) “Eu tenho uma pessoa que é uma fonte real de conforto para mim.”, o que difere da escrita desse item no instrumento original “I have a special person who is a real source of comfort to me.”.
Outra mudança feita nesse item foi a retirada da palavra “real” da escrita do mesmo, todavia, segundo os avaliadores, a expressão “fonte real” poderia soar culturalmente como oposição à expressão “fonte falsa ou fonte imaginária”, além do mais o termo “real” é desnecessário ao item por se tratar, na língua portuguesa do Brasil, apenas como uma palavra
expletiva ou de realce, ou seja, é aquele termo que ao ser subtraído da frase, sem esta sofrer qualquer prejuízo no sentido.
Outro ajuste indicado no item 5, também considerando aspectos culturais, foi a troca do vocábulo “conforto” por “apoio”, visto que na compreensão do comitê, o termo “apoio” é mais cabível a este item do que o termo “conforto”, já que a escala MSPSS aborda o construto apoio social. Além do mais, esse termo no Brasil recebe um sentido mais ligado ao conforto material, por exemplo, se uma pessoa tem conforto é porque tem boas condições de vida, como: boas condições financeiras, emprego, boa moradia, carro, etc. Portanto, a escrita do item ficou da seguinte maneira: “Eu tenho uma pessoa especial que é uma fonte de apoio para mim.”
No que tange à concordância das avaliações de tal comitê, em relação à equivalência cultural entre os itens das traduções (T1-T2) e os da escala original em inglês (MSPSS original), observou-se que T1 obteve um coeficiente Kappa de 0,58, indicando uma concordância considerada moderada, enquanto T2 teve um coeficiente 0,15 o que significa uma concordância discreta (Fleiss, 1981; Landis & Koch, 1977; Miot, 2016).
Já no que se refere ao grau de concordância entre os itens das retrotraduções (R1-R2) e os da escala MSPSS original “em inglês”, averiguou-se para R1 um coeficiente kappa de 0,74, o que indica uma concordância substancial, e para R2 um coeficiente de 0,54, o que significa uma concordância moderada (Fleiss, 1981; Landis & Koch, 1977; Miot, 2016).
Tomando por base as avaliações sugeridas pelo comitê de avaliadores nas etapas de equivalência conceitual, de itens e semântica, optou-se pela permanência dos 12 itens na versão em português brasileiro da MSPSS (versão síntese), que foi aplicada, durante a equivalência operacional (pré-teste), em uma amostra da população do Brasil composta por 39