La nécessité de faire des choix

La France est aujourd’hui dans une situation économique contrainte, qui implique des perspectives rigoureuses pour l’Ondam sur les prochaines années : + 2% en moyenne sur les années 2015-2017. Sur cette période, le système de santé devra faire face à des besoins croissants, du fait de l’augmentation et du vieillissement de la population ainsi que de la progression de certaines pathologies, comme le diabète ou l’insuffisance rénale par exemple.

La solution qui consisterait, dans l’objectif de maîtriser les dépenses, à raboter uniformément les crédits sans favoriser dans le même temps l’évolution des organisations ne peut pas répondre à cette demande croissante, tout en préservant voire améliorant la qualité des soins et le service rendu à la population : il faut maintenant faire des choix, et promouvoir activement l’optimisation des organisations et des processus de soins pour lesquels des marges d’efficience existent.

Les deux premiers axes de propositions traduisent cette volonté de faire des choix clairs de réorganisation : il s’agit d’une part de prendre résolument le virage ambulatoire, et d’autre part de déployer des stratégies actives pour s’assurer que les soins effectués sont pertinents et ajustés aux besoins.

4.1.1. Le virage ambulatoire

Le virage ambulatoire est un élément de transformation de tous les systèmes de santé qui consiste, chaque fois que cela est possible, à écourter ou à éviter les séjours en milieu hospitalier, en offrant les services au patient au plus près de son milieu de vie. Cette évolution, qui est rendue possible par le progrès technique, permet de répondre à une attente de la population d’être soignée le plus possible à domicile, tout en générant des économies par l’utilisation au plus juste des plateaux techniques hospitaliers et des lits d’aval.

Trois domaines font l’objet de propositions en ce sens : la maternité, la chirurgie orthopédique et l’ensemble des interventions pouvant être réalisées en chirurgie ambulatoire.

Proposition 1 – Rejoindre en cinq ans la moyenne de l’OCDE pour la durée de séjour en maternité

La Haute Autorité de santé, dans les recommandations qu’elle a publiées en mars dernier, considère que pour des couples mère-enfant sans risque particulier, une durée de séjour de 72 heures (3 jours) après un accouchement par voie basse et de 96 heures (4 jours) après un accouchement par césarienne sont des

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durées standard⁴⁹. En-dessous de ces seuils, elle considère qu’il s’agit de sorties précoces. Une telle appréciation est évidemment variable en fonction des usages des différents pays de l’OCDE (cf § 2.1).

En se laissant le temps de l’adaptation, et en favorisant l’accompagnement et le volontariat, il serait donc possible, sans risque pour la santé des mères et des enfants, de viser à moyen terme un objectif de 3 jours pour les accouchements physiologiques (71% de l’ensemble des accouchements), ce qui nous rapprocherait de la moyenne actuelle des pays de l’OCDE (certains pays nordiques ou anglo-saxons ayant d’ailleurs des DMS beaucoup plus basses) ; un objectif différent devrait être fixé pour les césariennes sans complications (tel que 5 jours en moyenne au lieu de 6 jours actuellement).

L’objectif de passage de 4,2 à 3 jours pourrait être atteint progressivement sur cinq ans (avec un point d’étape à 3,5 jours en 2017). Corrélativement, les gains d’efficience dégagés par l’évolution de la prise en charge permettraient, au-delà de la diminution des coûts pour les établissements, des économies importantes sur l’Ondam et les comptes de l’assurance maladie, correspondant à un peu moins de 800 000 journées d’hospitalisation évitées.

Cette évolution n’implique pas nécessairement de restructuration du tissu des maternités, au sens d’une concentration des établissements : celle-ci a d’ailleurs été déjà largement opérée. Elle n’impacte pas non plus le dimensionnement des blocs obstétricaux, le nombre d’accouchements étant globalement stable.

Elle suppose en revanche un ajustement des organisations en aval des blocs, en ville comme à l’hôpital.

La condition préalable à un raccourcissement des durées de séjour à la maternité est l’assurance donnée aux femmes d’une continuité du suivi lorsqu’elles reviennent à leur domicile avec leur enfant. La Haute autorité de santé recommande d’ailleurs cet accompagnement au retour à domicile pour toutes les femmes à bas risque qui sortent de la maternité après une durée de séjour standard ou une sortie précoce, et a protocolisé ce suivi en termes de nombre de visites, de délai et de paramètres de surveillance. Ce suivi, déclenché par l’équipe médicale de l’établissement, doit aussi comporter en tant que de besoin un volet d’accompagnement social pour prendre en compte la diversité des situations sociales.

L’extension du programme Prado, qui organise la liaison avec la sage-femme choisie par la maman pour réaliser les visites à domicile, offre la garantie d’assurer l’organisation de cet accompagnement de manière homogène sur tout le territoire avec une possibilité de montée en charge rapide. Le protocole Prado prévoit d’ores et déjà 2 visites de sages-femmes. Au-delà des accouchements physiologiques sans complications avec durées de séjour standard (540 000 accouchements dont 40% devraient d’ores et déjà être couverts par le programme en 2014), il peut aisément être étendu aux sorties précoces après accouchement physiologique (dont le nombre aujourd’hui est limité, 30 000 séjours, mais va s’accroître dans le cadre d’une évolution vers une DMS à 3 jours) et aux césariennes sans complications (130 000 séjours).

Le programme pourra être adapté pour prendre en compte ces nouvelles situations. Il a d’ores et déjà prévu d’intégrer dans les conventions avec les établissements l’utilisation de la fiche de liaison recommandée par la Haute autorité de santé.

Economies attendues

• Une baisse de la DMS de 4,2 jours à 3 jours pour les accouchements physiologiques (et une baisse de 6 à 5 jours pour les césariennes sans complications) représente, à horizon de 5 ans,

49 Il s’agit des bornes basses, les fourchettes étant respectivement de 3 à 4 jours et de 4 à 5 jours pour les accouchements par voie basse et les césariennes.

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un potentiel d’économies de 425 M€ en termes de coût pour les maternités (soit 85 M€

d’économies annuelles).

• La généralisation de l’accompagnement sur les 700 000 accouchements à bas risque (avec l’hypothèse d’un taux d’option de 80%) coûterait 60 M€ à l’horizon de 5 ans et 40 M€ en 2017, dont 20 M€ sont déjà financés, soit un surcoût de 20 M€.

• Le gain net est de 235 M€ à 3 ans et 405 M€ à 5 ans, dont 79 M€ en 2015.

Proposition 2 - Ajuster la durée moyenne de séjour pour les prothèses de hanche et de genou, hors traumatologie

L’analyse de l’activité d’orthopédie fait apparaître la variabilité des durées de séjour selon les établissements, notamment pour les actes les plus fréquents que sont les prothèses de hanche et de genou : sur la chirurgie prothétique de la hanche, près de 20% des établissements ont des DMS inférieures à 8 jours, tandis qu’une proportion équivalente est au-delà de 11 jours. La même variabilité est constatée pour la chirurgie prothétique du genou.

Une réduction des durées moyennes de séjour, notamment dans les établissements où elles sont les plus longues, apparaît donc possible. Compte tenu du nombre importants d’opérations en jeu, elle permettrait de baisser les coûts de revient pour les établissements, et de baisser corrélativement les dépenses d’assurance maladie.

Des objectifs raisonnables pourraient être, à titre d’exemple, d’atteindre dans un premier temps une durée moyenne de séjour de 6 jours pour la prothèse de hanche et de genou (au lieu de 8,4 et 8,8 aujourd’hui, pour les séjours de niveaux 1, 2 et 3 hors traumatologie). Comme pour la maternité, ceci suppose parallèlement de veiller à la juste prise en charge en aval de la chirurgie, par des professionnels de ville, en coordination avec l’hôpital dès l’amont.

Des recommandations sur un volume minimal d’activité pourraient contribuer à cette baisse des DMS, qui sont plus longues dans les établissements de petite taille (cf ci-dessous proposition 8).

Proposition 3 - Piloter l’offre de chirurgie orthopédique pour atteindre un volume minimal d’activité pour les plateaux techniques (productivité / qualité)

La réduction des durées de séjour serait favorisée par une mise en commun des moyens des établissements, dont un certain nombre ont un niveau d’activité faible, et se trouvent être aussi ceux où les durées de séjour sont les plus longues.

Cette réorganisation irait dans le sens de l’efficience, car la productivité des équipes s’accroît avec le volume d’activité, mais aussi dans le sens de la qualité, car les établissements qui ont un niveau d’activité plus élevé ont en règle générale une moindre fréquence de complications.

Il faut bien sûr veiller à ce que les conditions d’accès aux soins chirurgicaux restent bonnes, notamment pour la traumatologie, mais l’observation montre qu’aujourd’hui, les services d’orthopédie sont les services hospitaliers pour lesquels les distances et les temps d’accès sont les plus faibles.

Une telle évolution est à piloter par le Ministère de la santé et les ARS, notamment dans le cadre des schémas régionaux d’organisation des soins. La définition et la promotion, en partenariat avec les sociétés

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savantes, de référentiels de qualité incluant éventuellement une notion de seuil minimal d’activité pourraient aussi constituer un levier de changement (une telle démarche a été menée par exemple aux Pays-Bas).

Proposition 4 - Améliorer la pertinence du recours au SSR et favoriser la rééducation à domicile en application des recommandations de la HAS

L’analyse des patients actuellement pris en charge en SSR pour une rééducation post-chirurgie orthopédique montre qu’au minimum 15 à 20% d’entre eux pourraient bénéficier d’une rééducation en ville plutôt qu’en établissement, sous réserve que les conditions d’organisation soient réunies pour une telle prise en charge.

Il faut rappeler que l’alternative de la rééducation en ambulatoire est non seulement moins coûteuse pour l’assurance maladie, mais également moins coûteuse pour le patient, comme cela a été montré dans le rapport sur les charges et produits pour 2014 : pour une prothèse de hanche par exemple, le reste à charge moyen est de 563 euros pour une rééducation en SSR, de 358 euros pour une rééducation en ambulatoire.

Le développement du service PRADO, dans un premier temps sur l’ensemble de la chirurgie orthopédique, permettra de promouvoir la rééducation hors centre. Il serait nécessaire de l’inscrire dans l’outil

« Trajectoires », qui est utilisé par les hôpitaux pour l’orientation des patients mais ne propose actuellement qu’un aval vers des établissements de rééducation.

Parallèlement, l’assurance maladie renforcera la mise sous accord préalable des établissements (qui à partir de 2014 est opérée sur les services de MCO et non plus de SSR) de manière à modifier certaines pratiques et à homogénéiser les écarts de taux d’adressage en SSR à patientèle identique.

Pour que ces gains d’efficience se traduisent par des économies l’Assurance Maladie, un ajustement des dotations est nécessaire (ou alternativement la mise en place de la T2A SSR), ainsi qu’une évolution en corollaire des organisations et, le cas échéant, des capacités des établissements.

Economies attendues :

• 85 M€ à échéance de 2017 ans sur la réduction des DMS (de 9 à 6 jours pour les prothèses de hanche et les prothèses de genou)

• 146 M€ à échéance de 2018 en réorientant 16% des patients de SSR vers le domicile (38 000 séjours évités)

• 21 M€ additionnels avec la réduction des taux d’adressages élevés par la mise sous accord préalable (6 700 séjours évités)

Proposition 5 - Définir un objectif volontariste de développement de la chirurgie ambulatoire et faire évoluer les tarifs sur une période pluriannuelle en fonction de cet objectif

Le scénario tarifaire envisagé est l’alignement des tarifs de l’hospitalisation de niveau 1 et de l’ambulatoire sur le tarif issu des coûts de l’ambulatoire dès lors que le taux de chirurgie ambulatoire dépasse 40%, sur la base de gains de productivité sur les processus de chirurgie ambulatoire évalués à 5% en 3 ans.

101 Economies attendues :

• 400 M€ sur les 645 M€ décrits au § 2.4.

Proposition 6 - Développer la mise sous accord préalable (MSAP) pour promouvoir la chirurgie ambulatoire et renforcer son effectivité

La mise sous accord préalable des établissements dans lesquels la chirurgie ambulatoire est insuffisamment développée participe, on l’a vu, de la palette des leviers mobilisables pour accroître la diffusion de ce mode de prise en charge ; elle a montré son caractère très incitatif pour les établissements concernés, qui font l’effort nécessaire pour rejoindre (et souvent dépasser) les taux observés pour les autres établissements.

Au fur et à mesure que la chirurgie ambulatoire se diffuse pour de nouveaux actes, elle a vocation à étendre corrélativement son champ d’intervention pour envoyer un signal aux établissements et aux praticiens les plus en retard sur leurs pairs.

Il est ainsi prévu d’élargir la liste des gestes marqueurs à raison de 5 gestes par an.

Pour que cette procédure reste efficace, il faut également garantir son effectivité, c’est-à-dire que les établissements qui font l’objet d’une MSAP ne puissent pas s’exonérer de solliciter l’accord du médecin conseil pour opérer les patients en hospitalisation complète pour les gestes concernés. L’Assurance Maladie doit donc pouvoir, en tant que de besoin et pour les établissements qui ne respecteraient pas la procédure de MSAP, prononcer des pénalités financières, ce qui nécessite une modification du Code de la sécurité Sociale.

Economies attendues :

• La MSAP participe à l’atteinte de l’objectif global ci-dessus.

* * *

Pour réussir le virage ambulatoire, une bonne organisation de la médecine de ville et une bonne coordination des professionnels avec l’hôpital et entre eux, appuyée sur une circulation et un partage de l’information, sont des éléments essentiels.

La Ministre de la santé a réaffirmé l’enjeu de cette circulation de l’information dans sa présentation des orientations du projet de loi de santé : la nécessité pour les patients qui sortent de l’hôpital de disposer rapidement d’une lettre de liaison, l’importance du dossier médical partagé, outil de coordination dont la maîtrise d’œuvre sera confiée à l’assurance maladie.

D’ores et déjà, dans le cadre du PRADO orthopédie et insuffisance cardiaque, une ouverture et une alimentation du DMP vont être expérimentées, sous réserve du consentement du patient, dans les territoires PRADO de cinq régions (Alsace, Aquitaine, Centre, ile de France, Picardie).

La négociation en cours sur les soins de proximité, en application des orientations de l’UNCAM du 4 avril dernier, doivent aussi favoriser la coordination interprofessionnelle pour renforcer la prévention des facteurs de risque, améliorer la prise en charge des pathologies chroniques et prévenir ou mieux gérer les

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situations de « rupture » dans le parcours de soins. La structuration des soins de proximité et le travail en équipe sont de nature à permettre une meilleure coordination avec les établissements hospitaliers et à organiser l’aval de l’hospitalisation.

4.1.2. L’amélioration de la pertinence des actes et des prescriptions

Optimiser les processus de soins - par exemple, comme on vient de le voir, en substituant des soins ambulatoires proches du domicile à des hospitalisations – est une voie pour gagner en efficience, mais il faut aussi que ces soins, quel que soit leur lieu de réalisation, soient pertinents, c’est-à-dire utiles, conformes aux bonnes pratiques et apportant au patient un bénéfice suffisant par rapport au risque que comporte tout traitement médical.

De ce point de vue, on le sait, des marges de manœuvre existent. La variabilité des pratiques médicales selon les territoires reste très importante, des écarts existent avec les recommandations de bonne pratique. Les patients sont parfois sur-diagnostiqués et sur-traités, notamment aux âges élevés : même si cette problématique du rapport bénéfice / risque et complexe et relève aussi de choix individuels, certains aspects comme la iatrogénie médicamenteuse, notamment chez les sujets âgés, peuvent clairement être améliorés. Inversement, on peut constater des cas d’insuffisance de prise en charge. La difficulté est cependant, on le sait, de passer du constat à des actions efficaces sur les changements de comportement.

Des accords pluriannuels liant les prix et les volumes de certaines prescriptions permettraient une visibilité réciproque et pourraient être un levier pour aligner les intérêts des offreurs de soins sur cet objectif de pertinence et d’efficience des activités et des prescriptions.

Proposition 7 - Mettre en place un accord prix-volume global permettant de d’optimiser la dépense de médicaments sur les 3 prochaines années

La situation du marché du médicament s’est profondément modifiée depuis une dizaine d’années : l’arrivée des génériques pour des molécules utilisées de façon très large (statines, hypertension, IPP,…) a permis de baisser considérablement les prix des traitements de certaines maladies ou facteurs de risque courants en médecine de ville. Combinée avec les baisses de prix et la maîtrise médicalisée, cette évolution a conduit à un ralentissement très net de la croissance des dépenses de médicaments par rapport au début des années 2000. De fait, le poste médicament, qui a tiré pendant longtemps la dynamique des dépenses totales, contribue fortement à leur modération sur les dernières années.

Mais les évolutions en cours indiquent que cette situation va se modifier à nouveau dans les années qui viennent ; l’effet modérateur de la mise sur le marché des génériques va s’atténuer, et à l’inverse on voit arriver, parmi les médicaments de spécialité qui sont restés un secteur de croissance dynamique, de nouveaux traitements extrêmement coûteux (ex sofosbuvir). Pour pouvoir offrir l’accès à ces traitements, il est nécessaire de mobiliser toutes les marges d’efficience encore disponibles tout en veillant à introduire ces traitements à des prix qui soient raisonnables.

Dans un tel contexte, la mise en œuvre d’un mécanisme d’accord prix-volume global pluriannuel, tel que celui qui a été mis en œuvre avec les syndicats de biologistes, pourrait constituer un levier puissant. En liant, par exemple sur une période de 3 ans, les prix et les volume dans le cadre d’une stratégie mieux affirmée de santé publique, il aurait l’intérêt de mieux aligner les intérêts médico-économiques de la

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profession avec ceux des pouvoirs publics dans la recherche d’une meilleure pertinence de la prescription et du bon usage du médicament, les progrès dans ce domaine permettant à la fois des gains de qualité de prise en charge et de moindres baisses tarifaires. Pour les industriels du médicament comme pour les pouvoirs publics, il donnerait une garantie et une visibilité à moyen terme.

Les priorités de santé publique seraient issues de la Stratégie Nationale de Santé et renforceraient de plus les objectifs conventionnels négociés entre l’assurance maladie et les offreurs de soins.

Proposition 8 - Accompagner cet accord d’outils permettant, au sein de l’enveloppe, d’optimiser la prescription

Dans le cadre de cet accord global, il conviendrait de renforcer parallèlement les stratégies et les leviers pour améliorer l’efficience de la prescription. Plusieurs actions peuvent être déployées à court terme :

• Dans le cadre du plan de lutte contre la iatrogénie chez les personnes âgées, des entretiens confraternels sont programmés auprès de 6000 médecins traitants ayant des patients de plus de 75 ans (ou de plus de 65 ans avec ALD) avec plus de 10 molécules (action prioritaire sur la dépression, le sommeil et l’anxiété) ; l’action sera renforcée en 2015 pour faire connaître et diffuser l’outil START-STOPP (outil favorisant une bonne prescription) en lien avec les ARS.

• Une analyse des prescriptions contenant des associations contre-indiquées est en cours ; elle permettra de cibler les médecins dont les pratiques de prescription peuvent être améliorées de ce point de vue et de mener une action auprès d’eux (retour d’information, entretiens confraternels, contrôles).

• Une action de contrôle des médecins ayant un fort taux d’utilisation de la mention «non substituable».

Si une augmentation d’un point du taux de substitution représente 25 millions d’euros d’économie, le potentiel d’économie bute actuellement sur le niveau stabilisé de la mention « non substituable » (NS).

Celui-ci est de 5%, mais 592 médecins ont un taux de NS supérieur ou égal à 29 %, et les remontées de terrain des caisses primaires indiquent que certains utilisent la mention NS de façon manifestement abusive. Une première vague de contrôle sur ces 592 médecins sera réalisée dans le second semestre 2014 et pourra déboucher pour certains sur des pénalités financières.

Celui-ci est de 5%, mais 592 médecins ont un taux de NS supérieur ou égal à 29 %, et les remontées de terrain des caisses primaires indiquent que certains utilisent la mention NS de façon manifestement abusive. Une première vague de contrôle sur ces 592 médecins sera réalisée dans le second semestre 2014 et pourra déboucher pour certains sur des pénalités financières.