Myxovirus Proteine A :

Les protéines Mx sont inductibles par l’interféron (IFN) de type I et appartiennent à la superfamille des larges GTPases, de haute masse moléculaire. Cette superfamille des GTPases s’apparente aux dynamines, protéines connues pour être impliquées dans l’invagination des membranes cellulaires et le trafic vésiculaire. Une propriété unique aux protéines Mx est leur fonction antivirale. Lors d’une infection virale, la protéine humaine MxA s’accumule dans le cytoplasme de la cellule et son activité antivirale s’exerce sur un large spectre de virus à ARN, qui comprend des virus de la famille des Orthomyxoviridae et des Bunyaviridae. Un des modes d’action de la MxA consiste en une interaction directe de la protéine avec certaines nucléocapsides virales.

C’est le cas des virus Thogoto et La Crosse contre lesquels MxA agit en séquestrant et/ou en redistribuant les nucléocapsides virales au sein de la cellule infectée. Celles-ci ne sont alors plus disponibles pour générer de nouvelles particules virales et, par conséquent, la réplication virale est inhibée. Cependant, pour la plupart des virus contre lesquels elle agit, les mécanismes antiviraux de la MxA ne sont pas encore élucidés et l’implication de certaines propriétés que la MxA partage avec les dynamines dans l’effet antiviral de la protéine reste aujourd’hui à démontrer.

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Selon une étude faite par Hôpital universitaire de Turku, Turku, Finlande du 25 novembre 2013 au 31 janvier 2015 a objective que La réponse MxA est fortement associée à une infection virale symptomatique

La plupart des patients atteints d'une infection virale présentaient des taux élevés de protéine MxA dans le sang.

Les patients étaient asymptomatiques ou ne présentaient des symptômes discret leur taux de MxA sanguin est resté bas.

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I. Recommandations :

Les recommandations internationales 12 recommandations issues de 8 différents pays occidentaux ont été comparées quant à leur recours au score clinique de Macisaac, du TDR et de l’examen bactériologique [52].

5 pays différents ne recommandent pas l’emploi du TDR dans la prise en charge de la pharyngite.

- Selon le SIGN (Ecosse), le TDR n’est pas recommandé car les preuves ne seraient pas assez convaincantes, l’examen bactériologique n’est pas recommandé également en routine (grade D). Une recommandation de grade A préconise de ne pas employer les antibiotiques pour améliorer les symptômes des patients. Cette recommandation fait appel au score de Macisaac pour déterminer quels sont les patients qui doivent bénéficier d’une antibiothérapie (grade C).

- NICE clinical guideline 6 au royaume uni s’appuie également sur le score clinique de Macisaac avant de délivrer une prescription d’antibiotique. Les antibiotiques sont administrés immédiatement ou dans un délai de 3 jours en cas de détérioration clinique.

- Selon le Dutch college, les pharyngites relèvent d’un traitement symptomatique et d’une surveillance. Seuls, certains patients doivent impérativement être traités par antibiotiques, sans aucun examen complémentaire, s’ils présentent :

 Une angine sévère  Un abcès

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 Un trouble immunitaire  Un ATCD de RAA

 Une exposition à une épidémie streptococcique

 Une récurrence malgré un traitement antibiotique bien conduit. A noter que tous ces patients ne relèvent pas de la même antibiothérapie. - Selon l’inami (Belgique), il faut traiter la pharyngite par antibiotique chez les patients présentant :

 Un ATCD de RAA  Un cancer

 Plus de 4 récidives par an

 Une exposition à une épidémie streptococcique

 Les patients porteurs d’un syndrome toxique ou considérés comme tels par le médecin Le dernier critère parait discutable car sa définition est laissée à l’appréciation du médecin et semble très subjectif par rapport aux autres critères, hollandais notamment.

- Au Canada, les recommandations préconisent la réalisation systématique d’un prélèvement bactériologique, un traitement antibiotique peut être prescrit avant l’obtention des résultats de la culture si l’aspect clinique est jugé sévère par le clinicien. Toutes les autres sociétés savantes recommandent l’emploi du TDR dans la prise en charge de l’angine, elles diffèrent quant à la proportion de patients testés selon, le plus souvent selon le score de Macisaac du patient. Les auteurs de cette revue des recommandations regrettent l’absence de consensus, ils préconisent à titre personnel le recours au TDR afin de limiter le nombre de

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prescriptions d’antibiotiques inadaptées. Ils rapportent également qu’une étude récente situe le recours du TDR aux USA à 53% des consultations pour pharyngite [53].

-en Italie, 5 recommandations pour la prise en charge de la pharyngite aiguë chez l'enfant :

 Les examens sanguins ne doivent pas être effectués

 Les antibiotiques ne doivent pas être administrés sans confirmation microbiologique de l'infection à streptocoque.

 Si la culture de la gorge est effectuée, les tests de sensibilité des isolats ne doivent pas être effectués

 Le traitement antibiotique ne doit pas être raccourci au moins 10j  Les stéroïdes ne doivent pas être administrés [54].

Les différences observées entre ces différentes recommandations internationales, alors qu’elles sont établies selon les mêmes protocoles à partir des mêmes publications scientifiques, entretiennent l’incertitude des prescripteurs ou l’ «inertie clinique ». Des différences entre les recommandations internationales apparaissent dans d’autres domaines comme l’HTA et sont préjudiciables à la qualité des prises en charge.

Il existe actuellement une controverse internationale quant à la stratégie optimale pour le diagnostic des pharyngites chez l’enfant. Il semble que cette hétérogénéité puisse être expliquée par les différentes limites de la culture, de la clinique et du TDR, ainsi que par le poids des habitudes cliniques et des traditions académiques .Ainsi, il semble que les mêmes processus de revue de la littérature aboutissent à des recommandations très différentes. Ainsi, il est

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recommandé dans certains pays comme le Royaume-Uni de se baser sur une RDC pour sélectionner les patients devant bénéficier d’un traitement antibiotique .alors qu’il est recommandé en France et en Europe de réaliser un TDR chez tous les enfants ayant une pharyngite indépendamment de leur présentation clinique, sans confirmation des TDR négatifs par une mise en culture [43]. Aux EtatsUnis, les recommandations sont hétérogènes en ce qui concerne l’utilisation des RDC chez l’enfant mais les recommandations s’accordent sur la nécessité de confirmer les résultats négatifs du TDR par une mise en culture.

Tableau V : Synthèse et comparaison des stratégies diagnostiques dans différentes recommandations de pratique clinique. SFP, Société Française de Pédiatrie ; GPIP, Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique; SPILF, Société de Pathologie Infectieuse

de Langue Française ; ESCMID, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases ; AAP, American Academy of Pediatrics ; NICE, National Institute

for health and Care Excellence (adapté de Matthys et al. 2007 [46]) France SFP-GPIP-SPILF 2011 [33] Europe ESCMID 2012 [37] USA AAP 2012 [34] USA AAP 2013 [38] Royaume-Uni NICE 2008 [32] Score clinique

non non non McIsaac Centor

TDR systématique systématique selon clinique si score ≥2 non

Culture non non si TDR - si TDR - non

Antibiotique si TDR + si TDR + si TDR ou culture +

si TDR ou culture +

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I. Traitement :

Il n’est aujourd’hui pas clair si l’antibiothérapie contribue réellement à diminuer la durée des symptômes cliniques comme la fièvre ou les maux de gorge en cas de pharyngite à SGA. En effet, cette infection est généralement spontanément résolutive, dans la majorité des cas, avec une disparition des symptômes dans les trois jours, sans traitement antibiotique