Les myocardites non infectieuses

De nombreux médicaments, des drogues illicites ou des produits chimiques ont une toxicité cardiaque et peuvent entraîner une myocardite inflammatoire.

a - Les myocardites toxiques :

La symptomatologie clinique est celle des myocardites aiguës voire fulminantes. Les atteintes toxiques, le plus souvent dose-dépendantes sont responsables d’une nécrose focale ou disséminée avec une réaction inflammatoire secondaire où les polynucléaires neutrophiles prédominent souvent. L’importance des lésions est en relation avec la quantité reçue et la dose cumulée. Pour certains cardiotoxiques, comme les anthracyclines, il existe un risque évolutif à long terme, en particulier chez l’enfant, pouvant conduire progressivement à un tableau de cardiomyopathie dilatée. De nombreux produits chimiques et des médicaments sont cardiotoxiques, on citera à titre d’exemple :

141 Les amphétamines et leurs dérivés entraînent une augmentation de la noradrénaline disponible aux terminaisons nerveuses sympathiques. Quelques cas d’insuffisance cardiaque congestive ont été décrits avec œdème interstitiel, infiltrat lympho-histiocytaire et nécrose myocardique.

Les arsenicaux utilisés couramment comme pesticides sont cardiotoxiques. La myocardite se traduit par un sous-décalage du segment ST, une inversion de l’onde T et un allongement de QT. Le myocarde est le siège d’un infiltrat mononuclé périvasculaire avec de multiples hémorragies focales sous-épicardiques et sous-endocardiques.

De fortes doses de cyclophosphamide supérieures à 45 mg/kg/j peuvent être responsables d’une insuffisance cardiaque aiguë avec myocardite hémorragique.

L’intoxication aiguë au paracétamol est responsable d’une hépatite mortelle. À l’autopsie, il a été décrit quelques cas de myocardite aiguë avec infiltrat disséminé de polynucléaires neutrophiles parmi les myocytes nécrosés.

Le lithium est un agent antipsychotique efficace. L’association entre myocardite aiguë et lithium est discutable.

Les venins, causés par piqûres d’abeilles ou de guêpes et les morsures de serpents venimeux donnent des chocs anaphylactiques. Il en est de même pour les piqûres de scorpions qui peuvent aussi être responsables de dysfonction ventriculaire gauche à l’échocardiogramme avec dans les cas mortels, à l’autopsie, une nécrose myocardique focale, des infiltrats inflammatoires et congestion veineuse et capillaire.

La cocaïne est responsable de plusieurs complications cardiovasculaires dont la myocardite. Le développement rapide de la consommation et notamment chez les sportifs, incite à faire entrer cette étiologie dans les réflexes cliniques de la cardiologie d’urgence, en particulier quand il s’agit de patient jeune. On note des foyers de myocardite à l’autopsie chez 20 % des consommateurs. Le

142 mécanisme est multiple : toxicité directe de la cocaïne, hypersensibilité, effet sympathomimétique. Mais la première complication cardiaque de la cocaïne reste l’infarctus du myocarde.

b- Les myocardites immuno-allergiques :

Les myocardites immuno-allergiques surviennent dans un contexte de fièvre avec hyperéosinophilie, signes cutanés et articulaires, sans relation avec la dose de médicament ingéré. Les substances le plus souvent en cause sont les bêta-lactamines, les thiazidiques, les sulfonamides et les antidépresseurs tricycliques (figure n°40).

Les critères d’imputabilité de l’accident allergique au produit incriminé sont (24):

 L’usage préalable sans accident du médicament.  L’absence de relation dose-effet.

 Une réaction différente de l’effet pharmacologique ou toxique du produit.

 La confirmation biologique du mécanisme immunologique.  La disparition des symptômes à l’arrêt du médicament.

c- Myocardites et connectivites :

Les connectivites et les angéites telles que le lupus érythémateux disséminé, le syndrome primaire des antiphospholipides, la sclérodermie, la dermatomyosite, la polymyosite, la périartérite noueuse, l’angéite de Churg et Strauss, la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Gougerot-Sjögren, la granulomatose de Wegener, la polychondrite atrophiante, le syndrome de Sharp, et tout particulièrement la sarcoïdose, peuvent avoir une atteinte myocardique.

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d- Myocardite idiopathique à cellules géantes :

C’est une maladie rare, d’évolution spontanément fatale. Elle survient chez les deux sexes sans pic d’âge particulier. Une atteinte dysimmunitaire y est associée dans 19% des cas. La symptomatologie est souvent grave avec une insuffisance cardiaque aigue ou une tachycardie ventriculaire. Les lésions histologiques sont constituées de cellules géantes multinuclées associées à des polynucléaires éosinophiles, des macrophages, plus rarement des lymphocytes et de la nécrose myocytaire. Apparition ultérieure d’un tissu de granulation riche en collagène. Elle peut être dangereusement fatale et nécessiter une éventuelle transplantation cardiaque.

L’étiologie virale reste l’étiologie la plus communément rapportée chez les sportifs, le Coxsackie virus type B étant incriminé dans plus de 50 % des cas(58).

Une étiologie toxique reste néanmoins à éliminer, l’accent est mis sur les produits dopants tels la cocaïne dont l’usage peut être à l’origine du tableau clinique.

 Pour notre patient, l’étiologie est présomptivement virale, au vu de l’argument épidémiologique, l’antécédent grippal deux semaines avant l’installation du tableau clinique, l’anamnèse toxique négative, néanmoins seule une PCR aurait pu mettre en évidence l’agent causal.

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Infectieuses Non infectieuses

• Virale :

- Entérovirus (Coxsackie B et A, Polio-myélite, échovirus, virus hépatite A - Adénovirus, orthomyxovirus (grippe) - Paramyxovirus (oreillons, rougeole,

VRS)

- Rhabdovirus (fièvre jaune, Dengue) - Herpès virus, VIH, Hépatite B

• Bactérienne :

- Streptocoque (RAA), diphtérie, brucellose, légionellose,

salmonellose, syphilis, tuberculose, rickettsiose (Lyme)

• Parasitaires :

- Toxoplasmose, trypasonomia cruzi (Chagas), plasmodium falciparum, bilharziose. • Fungiques : - Candida albicans - Cryptocoque - Aspergillose • Toxiques : - Anthracyclines - Cocaïne - Amphétamines - Cyclophosphamide - Arsenic - Interleukine 2 - 5-FU - Antidépresseurs tricycliques - Quinine - Plomb, mercure • Allergique • Maladies auto-immunes : - Lupus érythémateux disséminé - Polyarthrite rhumatoïde

- Maladie de Wegner - Périartérite noueuse - Kawazaki

- Churg et Strauss

- Syndrome de Gougerot Sjögren - Maladie de Whipple

- Dermatopolymyosite

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Nécrose avec réaction inflammatoire

Nécrose sans réaction inflammatoire • Amphétamines • Arsenic • Catécholamines • Cyclophosphamide • Emetine • Interleukine 2 • Lithium • Paracétamol • Venin de scorpion • Anthracyclines • 5-Fluoro-uracile • Antidépresseurs tricycliques • Chloroquines • Sels de quinidine • Dysopyramide

•Cobalt, plomb, mercure • Phosphore, antimoine • Oxyde de carbone • Cocaïne

• Hypo et hyperthermie • Radiations ionisantes

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