Moyens thérapeutiques: 1-Moyens médicaux:

Antibiothérapie péri-opératoire préventive à base de céphalosporines de deuxième génération ou amoxicilline protégée contre l'infection opératoire.

Héparinothérapie de bas poids moléculaire pour prévenir une thrombose veineuse ( dose préventive 4000 UI/jours).

Traitement spécifique des tares préexistantes, telles qu'un diabète, une hypertension artérielle ou une cardiopathie.

2-Moyens orthopédiques:

2-1-Traitement fonctionnel:

Il consiste à rééduquer la hanche et à faire marcher le traumatisé à l'aide de deux béquilles en évitant tout appui direct sur le membre traumatisé, jusqu' à la consolidation osseuse de la fracture, c'est-à-dire durant 3 mois en moyenne.

2-2-Nursing:

Ce sont des soins infirmiers qui permettent d'éviter les escarres au niveau des zones d'appui. Ces soins consistent à désinfecter et à masser les zones d'appui. L' emploi d'un matelas alternating est obligatoire.

2-3-Traitement orthopédique par botte plâtrée avec décharge:

Ce traitement consiste à immobiliser le pied par une botte plâtrée en position de rotation indifférente, pour éviter que la fracture consolide en position vicieuse de rotation interne ou externe exagérée.

Cette méthode est de plus en plus abandonnée. 2-4-Traction-suspension du membre inférieur:

C'est une traction de la hanche fracturée à travers un clou de Steinman ou un broche de Kirchner placée dans les condyles fémoraux(traction fémorale) ou derrière la tubérosité tibiale antérieure du tibia(traction trans-tibiale).Cette traction se fait à l'aide d'un poids qui doit être égal à 10 % du poids du corps.

Cette traction peut être provisoire, mais sans qu'elle dépasse deux semaines. Elle est utilisée dans deux circonstances: en cas de manque du matériel d'ostéosynthèse, ou en raison de l'association d'autres traumatismes graves qui demande un certain délai pour les traiter.(21).

3-Moyens chirurgicaux: a- L’implant :

Pour traiter ce type de fracture, et espérer la mise en charge immédiate, il est important d’utiliser un matériel résistant. Cet implant doit permettre de se rapprocher au maximum des lignes de contraintes osseuses pour limiter le déplacement secondaire.

 Le clou gamma :

Apparu en 1990, développé par l'école strasbourgeoise, il s'agit d'un clou centromédullaire court perforé en proximal par une vis cervico céphalique.(22)

Il présente une partie proximale de 17mm de diamètre, correspondant à la région trochantérienne. Le reste du clou mesure 11 .5mm de diamètre. Dans cette partie proximale existe un orifice de 12mm de diamètre qui correspond à l' orifice de la vis spongieuse cervico-céphalique donnant au clou la forme de la lettre grecque gamma. La partie distale du clou présente 2 orifices pour l ' ancrage diaphysaire de 2 vis corticales (figure).

Il existe 2 types de clou selon leur longueur.

-

-Le clou gamma COURT à 21.5 cm de longueur qui arrive au milieu de la diaphyse.

La mise en place de ce clou se fait sur un opéré sous anesthésie générale ou locorégionale.(23)

Figure 40: 1= clou gamma court

2=clou gamma long

 Installation

Le patient est installé en décubitus dorsal, sur table orthopédique.

Une traction modérée dans l’axe du membre par bottine, rotule au zénith avec une légère adduction (5°-10°) permet de dégager au mieux le sommet du grand trochanter. La qualité de la réduction doit être contrôlée sous amplificateur de brillance de face et de profil (un amplificateur de brillance ou deux idéalement).

Sur le cliché de face, l’angle cervico-diaphysaire est mesuré pour choisir l’implant le plus approprié.

 Abord

L’incision cutanée est longitudinale, latérale sus-trochantérienne, longue d’environ 5 à 8 cm. On procède à l’ouverture du fascia lata et des fibres du moyen fessier dans leur axe. Les chirurgiens les plus expérimentés trépanent le sommet du grand trochanter après repérage palpatoire de ce dernier. Les autres dégagent le sommet du grand trochanter et le trépanent sous contrôle visuel et scopique , seule manière d’obtenir la bonne situation du point d’entrée fémoral (sommet sur la face et jonction tiers antérieur-deux tiers postérieurs sur le profil).

 Technique

Passage manuel du guide précourbé d’alésage et cathétérisme du canal médullaire jusqu’aux condyles fémoraux contrôlés par amplificateur de brillance de face et profil. Alésage du canal médullaire au moteur de demi-millimètre en demi-millimètre jusqu’au diamètre supérieur de 2 mm à celui du clou choisi (en général 12 mm). Il faut aléser la partie proximale du fémur à 17 mm, d’autant plus que l’os spongieux est dense et la partie distale à 14 mm (si clou de 12 mm).

 Mise en place du clou

Le clou monté sur son support en carbone est introduit à la main dans le canal médullaire, grâce à des petits mouvements de rotation, sans jamais utiliser de marteau pour éviter tout trait de refend diaphysaire. En cas de difficulté, il faut reprendre et augmenter l’alésage fémoral. Le clou est enfoncé de façon à ce

Mise en place de la vis cervico-céphalique. Le guide d’alésage est ôté et on procède à la mise en place de la vis cervico-céphalique. Incision cutanée d’environ 2 cm et mise au contact de la corticale fémorale externe de l’ensemble pointeau-chemise, fixé au porte-clou par serrage de la vis de fixation. On vérifie la bonne rigidité du montage.

Sous contrôle scopique de profil, on vérifie la bonne antéversion qui peut être modifiée si nécessaire par mouvement de rotation externe (augmente l’antéversion) ou de rotation interne (diminue l’antéversion). La corticale fémorale externe est alors perforée au pointeau. On procède à la mise en place de la broche filetée, sous contrôle scopique, au moteur de face (la broche passe sous l’axe de la tête fémorale) et de profil (la broche passe au centre du col fémoral). L’extrémité de la broche doit arriver au contact de l’os sous-chondral. La longueur de la vis à utiliser est déterminée par le mesureur, en vérifiant bien que la chemise soit au contact de la corticale externe fémorale. Le taraudage manuel sur broche est réalisé jusqu’à l’extrémité de cette dernière et contrôlé par scopie.

La vis cervicale céphalique est introduite sur la broche à la main et, en fin de vissage, le manche du tournevis doit être parallèle ou perpendiculaire au viseur pour que la vis de blocage, qui va alors être introduite à l’extrémité supérieure du clou, puisse s’adapter à l’une des quatre rainures de la vis cervicale. La vis de blocage est serrée à fond, grâce à une clé à cardan puis desserrée d’un quart de tour pour autoriser le glissement de la vis cervico-céphalique sur son axe sans permettre de mouvement rotatoire .

 Verrouillage distal

Il peut être double, mais en général on procède à la mise en place uniquement de la première vis. Certains ont reproché au double verrouillage d’augmenter le risque fracturaire compte tenu du diamètre de la vis et de la proximité des deux orifices. Après incision cutanée, mise en place du pointeau et de la chemise, le méchage est réalisé, puis la mise en place de la vis.

L’intervention se termine par un contrôle scopique de face et de profil. La fermeture se fait plan par plan sur un drainage aspiratif au niveau de l’abord sous-trochantérien.

 Suites postopératoires

Le patient est mis au fauteuil le lendemain de l’intervention. La reprise de la marche avec appui sur le membre opéré est précoce, voire parfois immédiate, mais en cas de fracture comminutive ou de positionnement imparfait de la vis cervico-céphalique, il ne faut pas hésiter à différer l’appui de 45 jours. La hanche opérée est glacée.

 Intérêt de la méthode et indications

Cette technique est peu hémorragique et mécaniquement stable. Elle privilégie ce caractère par rapport à la qualité de réduction des méthodes à ciel ouvert dont les complications hémorragiques, mécaniques et septiques sont toujours redoutées. Comme toute méthode d’enclouage, elle nécessite une période d’apprentissage.

En cas de fracture trochantéro-diaphysaire ou sous-trochantérienne, il est possible d’utiliser le « clou Gamma long », dont le verrouillage distal se fait à « main levée ». Les longueurs disponibles varient de 340 à 400 mm et les côtés droit-gauche sont distingués. La réduction de certaines de ces fractures trochantéro-diaphysaires (trait oblique en bas et en avant) est impossible sans abord direct du foyer car le fragment proximal se déplace en flexion-abduction et le fragment distal chute en arrière. Ce type de fracture n’est pas une bonne indication du clou Gamma.

À nos yeux, cette technique n’est pas indiquée chez le sujet jeune pour qui la priorité est une reconstruction anatomique de l’extrémité proximale du fémur, seule garante d’un résultat fonctionnel satisfaisant à long terme. Les promoteurs de la technique l’étendent au sujet jeune et au traitement des cals vicieux de l’extrémité supérieure du fémur.(24)

- Autres implants :  Clou d’Ender :

Les clous d’Ender sont des moyens d’ostéosynthèse à foyer fermé. Ils sont introduits dans le canal médullaire par la région sus condylienne et poussés par voie rétrograde jusqu'à la tête fémorale. Cette technique relativement difficile mais peu choquante met pratiquement à l’abri des infections et des pseudarthroses.

Cependant, elle expose à des cals vicieux en rotation externe, à la migration des clous vers le bas à l’origine de douleurs du genou ou vers le haut à l’origine de perforations de la tête fémorale obligeant à intervenir de nouveau pour les retirer après consolidation de la fracture (41).

Figure 41: embrochage fasciculé d'Ender

 Vis plaques à compression (DHS):

Sont un moyen d’ostéosynthèse à foyer ouvert. La vis prend appui dans le centre de la tête fémorale et peut coulisser dans le canon de la plaque qui est vissée sur la corticale externe de la région métaphysaire. Le coulissage de la vis dans le canon assure la compression du foyer lors de la mise en charge, stabilisant la fracture et favorisant la consolidation (figure 42).

L’intérêt théorique des ostéosynthèses à foyer ouvert est qu’elles permettent une réduction précise par contrôle direct des différents fragments. Cet avantage est atténué par la perte de l’hématome fracturaire, essentiel à la consolidation, et le dépériostage induit par la voie d’abord et les manoeuvres de réduction. L’ouverture du foyer est, par ailleurs, un facteur important d’infection.

Enfin les matériels utilisés, s’appuyant sur la corticale externe, travaillent avec un bras de levier considérable expliquant les ruptures de matériel observées en cas de retard de consolidation.

Figure 42: ostéosynthèse par vis plaque à compression

b- Délai entre l’admission et l’intervention chirurgicale :

Pour la majorité des auteurs (Tableau IX), le traitement chirurgical des fractures du massif trochantérien doit être entrepris en urgence : 1 à 3 jours.

Tout retard de l'intervention retentit sur le taux de mortalité et de morbidité associées à ce type de fractures (26,27,28,29 et 30).

Tableau IX : comparaison des délais d'intervention selon les différentes séries

AUTEURS DELAI MOYEN

BONNEVIALLE (31) 24h FORTHOMME (32) 32h GARCH (33) 7j KEMPF (34) 27h RACHID (35) 12j NOTRE SERIE 24h

Le délai d’intervention dans notre étude est comparable aux d'autres séries. Selon KEMPF (34) le moment optimum d'opérer ce genre de fractures est le lendemain de l'admission.

C- Type d’anesthésie :

Le type d'anesthésie (Tableau X) est laissé au choix de l'anesthésiste en fonction du bilan pré-opératoire, de l'âge physiologique du patient et des tares

La littérature recommande de ne pas donner la préférence à un mode d'anesthésie. Les modalités de son application et la surveillance péri-opératoire devront être adaptées à l'état physiologique du patient (36,37,38).

Tableau X: les différents types d'anesthésie selon les auteurs.

AUTEURS AG% ALR%

BONNEVIALLE (31) 0% 100 FORTHOMME (32) 10% 90 GARCH (33) 14,10% 85,9 KEMPF (34) 20,60% 79,4 RAHMI (39) 12,70% 87,3 AMHAJJI (40) 10% 90 NOTRE SERIE 20% 80%

D- Intervention :

1- Qualité de la réduction :

Elle est jugée sur l’angle cervico-diaphysaire, l’antéversion et l’écart inter-fragmentaire.

Dans notre série, le patient est installé en décubitus dorsal sur table orthopédique, thorax dégagé en inclinaison afin de faire saillir le grand trochanter. La réduction s'effectue en traction modéré dans l'axe du membre par bottine et en légère rotation interne. La mise en rotation interne dépend du type de la fracture. Un bon repère est la mise au zénith de la rotule. Cette méthode de réduction est celle décrite par la majorité des séries (34, 41, 42).

La qualité de la réduction (Tableau XI) est contrôlée de face et de profil sous amplificateur de brillance.

A noter que débuter une ostéosynthèse sur une fracture partiellement réduite complique sérieusement la mise en place du matériel et hypothèque la qualité du résultat anatomique final (29).

Tableau XI : qualité de la réduction selon les différentes séries.

AUTEURS IMPLANTS

QUALITE DE LA REDUCTION SATISFAISANTE APPROXIMATIVE

ARANOUT (41) clou gamma 89 11

GARCH (33) clou gamma 79,4 20,6

KEMPF (34) clou gamma 72 28

LAHOUD (43) clou gamma 95 5

BRIDLE (44) clou gamma 80 20

NOTRE SERIE clou gamma 95% 5%

2- Introduction du clou :

La mise du clou s'effectue à la main, sans jamais utiliser de marteau pour éviter tout trait de refond diaphysaire. L'alésage est réalisé en prenant soin d'aléser 2 mm de plus que le diamètre distal du clou choisi et jusqu'à 17mm pour la partie proximale. diamètre du clou gamma le plus utilisé dans les séries:

AUTEURS DIAMETRE DU CLOU GAMMA ARNAOUT (41) 12 GARCH (33) 12 KEMPF (34) 12 LAHOUD (43) 12 MIEDEL (45) 11 RADFORD (46) 12 RAHMI (39) 12ET 11 TAGLANG (42) 11 UITRILLA (47) 11 AMHAJJI (40) 11 NOTRE SERIE 11.5

Dans la plupart des séries (Tableau XII) le clou gamma de 12mm est de loin le plus utilisé.

Plusieurs études ont montré que la solidité de l'implant ne dépend pas de son diamètre, et que les clous de 11mm diamètre sont les plus utilisés dans les séries les plus récentes.

C'est ainsi que durant notre expérience le diamètre 11.5mm était le plus utilisé

3- Verrouillage distal :

La vis de verrouillage distal est mise en place à travers l'ancillaire, pour le clou gamma court, et à main levée pour le clou gamma long. Cette mise en place peut se heurter à des difficultés en raison de l'épaisseur des parties molles. Ce verrouillage permet d'obtenir un montage parfaitement statique.

Pour ARNAOUT (41), le verrouillage distal a été réalisé dans 88% des cas. Il rapporte qu'il est inconcevable de laisser un montage dynamique qu'en présence de fractures stables.

Selon FORTHOMME (32), le verrouillage distal a été effectué dans 70,6% des cas. Pour lui, certains problèmes du verrouillage peuvent fragiliser la corticale postérieure du fémur à l'extrémité distale du clou, constituantainsi un facteur favorisant des fractures secondaires.

Pour KEMPF (34), le verrouillage distal a été effectué dans 86% des cas.

-

Dans la série de LAHOUD (43), le verrouillage était systématique.

-

L'étude de LEUNG (48) a montré une différence significative sur

l'existencede douleur à la marche et à la face antérieure de la cuisse entre les patients avec (21%) et sans verrouillage distal (54%).

-

Dans la série de RAHMI (39), tous les montages sont verrouillés sauf dans 3 cas, où la tentative s'est soldée par un échec.

 Dans notre série le verrouillage distal était systématique.

AUTEURS VERROUILLAGE DISTAL %

ARNAOUT (41) 88 FORTHOMME (32) 70,6 KEMPF (34) 86 LAHOUD (43) 100 GARCH (33) 100 RAHMI (39) 100 AMHAJJI (40) 100 NOTRE SERIE 100

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