Moyens chirurgicaux [105]

1. Oesogastrectomie :

Elle comprend une reséction de la portion proximale de l’estomac et une œsophagectomie dont l’étendue est variable.

 La résection gastrique :

La résection gastrique est pratiqué par laparotomie avec exposition du médiastin inferieur et postérieur à travers une large ouverture antérieure du hiatus œsophagien permettant une résection en bloc du tissu lymphatique du médiastin postérieur et inferieur, ceux des 2/3 proximaux de la petite courbure gastrique et du fundus avec curage ganglionnaire du tronc cœliaque et des parties proximales de l’artère hépatique et de l’artère splénique.

L’OGPS, nécessite une résection gastrique sous tumorale suffisante pour une marge de section saine et une résection d’une collerette diaphragmatique au contact du hiatus œsophagien, la médiastinectomie inférieure et postérieure peut être élargie au besoin à la plèvre médiastinal.

La résection gastrique requiert une résection d’au moins 5 cm de tissu sain en aval du pôle inférieur de la tumeur afin d’assurer une marge de section gastrique indemne d’envahissement tumoral. Dans le type Siewert II ou III, la gastrectomie peut être totale. Ce type de résection nécessite une parfaite connaissance de l’anatomie de cette région : l’œsophage distal, la paroi postérieure de la partie proximale du Fundus et une grande partie de la petite courbure gastrique ne sont pas couverts de séreuse péritonéale ce qui explique l’envahissement des tissus rétro péritonéaux et la difficulté de résection carcinologique dans les tumeurs qui ont dépassé la paroi digestive.

 La résection œsophagienne :

Théoriquement, on doit s’assurer de l’absence de lésion d’EBO voire d’un deuxième foyer carcinomateux et s’assurer que la tranche de section est indemne de toute lésion tumorale par examen anatomopathologique extemporané.

a. L’intervention de Lewis-Samy :

La dissection œsophagienne la plus étendue est obtenue par la thoracotomie postéro-latérale droite dans le 5éme espace intercostal qui permet un curage ganglionnaire thoracique complet et une anastomose œsogastrique (estomac tubulé) rétablissant le circuit digestif à la partie haute du thorax.

b.L’intervention d’Akiyama :

Elle consiste à réaliser trois voies d’abord :

Une thoracotomie droite première pour vérifier la résécabilité de la tumeur et assurer l’exérèse avec un curage ganglionnaire médiastinal.

 Un abord abdominal consistant à préparer le transplant gastrique avec curage de la coronaire stomachique.

 Un abord cervical gauche pour l’anastomose œsogastrique.

Cette intervention est rarement réalisée dans l’ADK de la JOG, elle est surtout utilisée dans le cancer du 1/3 moyen de l’œsophage.

c -Les œsophagectomie sans thoracotomie :

Elles regroupent l’œsophagectomie par voie transhiatale, et

l’œsophagectomie par stripping. Ce dernier est le plus souvent réalisé de haut en bas, à l’aide d’un stripper ou d’une sonde gastrique.

En même temps que l’œsophage, le stripper ramène à travers le médiastin postérieur un fil auquel un tube de Mousseau et Barbin est attaché et le transplant, colique ou gastrique, est alors monté jusqu’à la cervicotomie.

L’utilisation du colon gauche comme plastie est préférable à celle de l’estomac ou du colon droit, car, le plus souvent la longueur est suffisante, la vascularisation est bonne et les résultats fonctionnels sont satisfaisants. L’exérèse œsophagienne par voie transhiatale sans thoracotomie a comme avantage, de diminuer le risque de complications respiratoires liées à la thoracotomie et supprimer le risque vital lié à certaines fistules anastomotiques. Classiquement, l’œsophagectomie sans thoracotomie ne permet aucune lymphadenectomie médiastinal.

Cependant, il est techniquement possible de faire porter dés l’orifice hiatal, la dissection au contact du péricarde en avant, des plèvres médiastinales latéralement, et de l’aorte descendante en arrière jusqu’à la bifurcation trachéale, afin de procéder à une exérèse cellulo-ganglionnaire péri-œsophagienne comme elle serait faite par thoracotomie au niveau de l’abord cervical, un travail récent a montré que le bénéfice carcinologique théorique du curage médiastinal peut être mis en balance avec un risque opératoire plus important lié à la thoracotomie (66) .

d-L’oeso-gastrectomie polaire supérieure :

L’intervention à visée palliative en général, elle est rarement utilisée. Elle consiste à réséquer 5 cm de l’estomac sus tumoral associée à un curage coronaire stomachique, avec une résection partielle de l’œsophage par voie transhiatale et une anastomose œsogastrique par voie abdominale.

2. La gastrectomie totale par voie abdominale :

Nécessite toujours une ouverture large du hiatus œsophagien qui permet la résection de l’œsophage distal et un curage ganglionnaire en bloc du médiastin postérieur et inférieur. La gastrectomie doit être associée à un curage ganglionnaire abdominal type D2 (25) ou D1.5. La splénectomie avec préservation de la queue du pancréas n’est pratiquée que s’il y a un envahissement des ganglions du hile splénique. Le curage ganglionnaire para-aortique et para-rénal gauche n’est effectué que s’il y a un envahissement ganglionnaire constaté en pré ou per opératoire. Le rétablissement de continuité est effectué par voie abdominale et transhiatale, par l’intermédiaire soit d’une anse grêle, soit à un transplant colique selon les conditions anatomiques et l’importance de la résection œsophagienne. C’est ainsi que de nombreux procédés de rétablissement de la continuité ont été proposés :

 L’anastomose termino-latérale sur anse jéjunale enY est le montage le plus utilisé, le plus rapide et le plus efficace, pratiquement toujours réalisable et permettant une anastomose sur l’œsophage abdominal, elle doit être suffisamment longue (60cm).

 Les montages sur anse en oméga associée à une anastomose au pied de l’anse, de conception plus simple et de réalisation plus rapide mais elle expose à l’œsophagite par reflux biliaire.

 Le procédé de Henley : est un montage plus long et délicat que l’anse en Y, et nécessite une anastomose supplémentaire.

L’interposition colique est le procédé de choix si l’anse en Y s’avère courte pour le rétablissement de la continuité, elle est surtout réservée aux résections étendues de l’œsophage.