INDICATIONS THERAPEUTIQUES ET STRATEGIE DE TRAITEMENT

XI.1. Indications thérapeutiques

1.1. T1m

Les résections endoscopiques gagnent du terrain en ce qui concerne le traitement des tumeurs gastro-intestinales hautes, puisqu’elles sont sures, efficaces, remarquablement moins invasives que l’œsophagectomie et peuvent être exécutées en séjour limité à l’hôpital, quelquefois grâce à un traitement ambulatoire. Les inconvénients techniques principaux sont, le risque de résection incomplète et un staging incorrect en cas de réséction fragmentée ainsi que le risque de saignement et de perforation. Les résections muqueuses et sous-muqueuse sont réalisables techniquement et méritent d’être mises en œuvre. Reste la question si elles sont oncologiquement correct. Les résections endoscopiques peuvent enlever les cancers localisés dans la muqueuse et la sous-muqueuse, mais bien évidemment, la lymphadenectomie est impossible. Les résections endoscopiques sont adéquates seulement si le risque de métastases ganglionnaires est absent ou plus bas que le risque de mortalité suite à la chirurgie. Le risque d’implication ganglionnaire et assez haut en cas d’atteinte sous-muqueuse et tous les patients avec les cancers type T1sm ont besoin de la chirurgie et de la lymphadenectomie.

Au contraire, pour les tumeurs de la muqueuse, le risque d’atteinte ganglionnaire est logiquement bas et les résections endoscopiques devraient être envisagées, en gardant en tête que la chirurgie première reste l’approche curative standard.

La lymphadenectomie même si elle n’est pas obligatoire, est normalement exécutée pendant la chirurgie et garantit une classification correcte.

Les types de réséction endoscopique sont au-delà des portées de ce chapitre, mais la technique préférée est celle qui offre une meilleure chance de reséquer une pièce complète, en permettant un staging correct et la réduction du risque de récidives locales. La chance de reséquer une pièce complète est plus grande avec la résection muqueuse endoscopique (RME) qu’avec la résection endoscopique sous-muqueuse (RESM) [107]

A. Zanoni et al. pensent fortement que les critères standards pour la résection endoscopique du cancer gastrique, c.-à-d., les cancers muqueux jusqu'à 2 centimètres, bien différenciés (G1) et non ulcérés, devraient être aussi appliqués aux adénocarcinomes de la jonction œsogastrique.[184]

Selon l'expérience orientale sur le carcinome de l’œsophage[108], la muqueuse est divisé en trois couches : m1 indique l’implication de l'épithélium, m2 l'invasion du lamina propria et m3 l'invasion de la musculaire muqueuse (la Fig.22)

Ces couches peuvent être définies avec précision seulement lors de l'examen anatomo-pathologique, mais elles peuvent être détectées par l’echoendoscopie. Les données sur le risque d’atteinte ganglionnaire dans l’adénocarcinome muqueux sont limitées dans la littérature actuelle et peu de choses sont connu sur le risque spécifique de l’atteinte ganglionnaire dans les cancers m3, qui semble plus haut. Une méta-analyse récente [109] sur les cancers du type I a rapporté que 5 % de patients m3 sont N +, bien qu’un seul ganglion soit impliqué, dans 90 % des cas. Ce pourcentage n'est pas négligeable et en cas d'autres facteurs de risque, la chirurgie et la lymphadenectomie pourraient être envisagées dans les cas m3.

Selon une autre révision récente du Siewert I [110], les facteurs de risque de l’atteinte ganglionnaire dans les T1m sont les cancers modérément ou pauvrement différenciés (G2-3) et l'invasion lymphovasculaire .

L'invasion lymphovasculaire semble être en corrélation avec l’atteinte ganglionnaire[107] ; c’est pourquoi la chirurgie et la lymphadenectomie doivent être envisagés pour les patients avec invasion lymphovasculaire.

Le Siewert type I est le cancer de la JEG avec les données les plus riches , puisque la surveillance de l'œsophage de Barrett mène à la détection précoce et au diagnostic. Dans ce sens le traitement de la lésion visible, aussi bien que le traitement de l'œsophage de Barrett doivent être accompli. Selon les études comparants la résection endoscopique et la chirurgie [111,112], la résection endoscopique est approprié pour tous les cancers du type Siewert I T1m dans la mesure du possible.

Les données sur Siewert II sont vraiment maigres. La plupart des études concernent le cancer de l'œsophage de Barrett, c.-à-d., Siewert I, ou le cancer gastrique. La plupart des cancers de Siewert II pourraient être pris en considération avec le type I et les indications sont semblables [107, 113, 114].

Les données sur Siewert III sont encore plus rares. Les cancers de Siewert III ressemblent aux cancers gastriques sévères du tiers supérieur, mais ils sont difficiles à découvrir. Premièrement, les cancers du type III superficiels sont rarement diagnostiqués, comme ils ont tendance à se manifester seulement dans les stades avancés. Deuxièmement, d’après la définition de Siewert, un cancer du type III doit avoir son épicentre à au moins 2 centimètres ci-dessous “Z la ligne” et doit infiltrer l'œsophage. Selon cette définition, il n'est pas possible de définir un petit cancer comme type III. C’est pourquoi , ces cancers sont définis

comme le type II ou comme des cancers gastriques. On en déduit qu’il est impossible d'avoir des données précoces de Siewert III , de toute façon, les règles endoscopiques restent les mêmes .

En résumé, la résection endoscopique est indiqué pour les cancers T1m pour les 3 types Siewert dans des centres spécialisées entre mains d’experts capables de réaliser une résection d’une pièce complète . Les indications sont : la taille de la lésion jusqu'à 2 centimètres, bien différence (G1) et pas ulcérée. Même s’il y a un consensus absolu sur l'indication de l'endoscopie pour m1, m2 et m3 sans invasion lymphovasculaire , des doutes persistent dans le cas m3 avec invasion lymphovasculaire. Dans le cas de ces patients, une résection chirurgicale avec lymphadenectomie pourrait être envisagée. De toute façon, si un centre d’endoscopie spécialisé n'est pas disponible, la chirurgie reste l'approche curative standard pour tous les patients T1m.

1.2≥T1sm

Les cancers T1sm, bien que superficiel, ne sont pas candidats à la résection endoscopique, en raison du risque élevé d’atteinte ganglionnaires ainsi tous les patients avec les cancers T1sm ont besoin de la chirurgie et de la lymphadenectomie.

La chirurgie première est généralement indiquée pour tous les cancers T1sm, indépendamment du staging ganglionnaire. Bien que ce sujet soit toujours débattu , en cas de forte suspicion de l’atteinte ganglionnaire lors du staging clinique, les traitements d'induction pourraient être aussi proposés aux patients T1sm. Les cas avancés (T2-T4) sont maintenant considérés des candidats aux traitements multimodaux , dans la mesure du possible. La chirurgie première ou après la chimiothérapie ou Radio-chimiothérapie , vise à accomplir une résection curative. La chirurgie R0 curative est définie comme la résection de la tumeur primaire sans laisser de lésion tumorale résiduelle ; autrement, la résection est non - curative : R1 ou R2, respectivement, pour le cancer persistant microscopiquement ou macroscopiquement .

Pour arriver à ce but, la chirurgie est guidée par la diffusion néoplasique tant sur le site primaire que sur les nœuds lymphatiques. À cet égard, les facteurs clés sont des marges de résection et une lymphadenectomie .