F -Répartition selon le séjour hospitalier :
A- La morbidité périopératoire globale
La chirurgie ouverte de l’hypertrophie de la prostate est un geste maintenant réglé et sûr. Cependant, des complications peuvent survenir dans la période péri-opératoire. Leur fréquence varie selon les séries de 10 à 17%. (15-17)
Les principales complications périopératoires sont essentiellement hémorragiques, justifiant la pratique régulière de décaillotage vésicaux. En cas
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En plus de ces complications spécifiques, toutes les complications thromboemboliques classiques (phlébite, embolie pulmonaire) peuvent survenir.
La comparaison des résultats des différentes études faisait ressortir une hétérogénéité dans la présentation de la morbidité postopératoire, et une hétérogénéité dans l’utilisation ou non de la classification de Clavien. Seule l’étude de Tubaro et al. utilisait la classification de Clavien. (18)
Pour les autres études, Briant et al ont repris toutes les complications mentionnées dans le texte, et les avaient rapportées dans le Tableau figure38 selon la classification de Clavien.
Pour notre part, nous avons ajouté nos résultats à ce même tableau comparatif.
Notre série avait une morbidité globale plus faible, de l’ordre de 10%. Ce taux de complications est relativement faible par rapport aux autres séries de voie ouverte, mais se rapprochent d’autres séries dont les auteurs, tout comme nous, n’avaient pas utilisé la classification de Clavien et ne comptabilisaient pas certaines complications de grade 1, et avaient de ce fait une morbidité globale plus favorable.
Les séries rapportant les taux de morbidité postopératoire les plus élevés, sont les études deBriant et al. avec 49%,Serretta et al. avec 28 %, Tubaro et al. avec 31 % et de Naspro et al. avec 79 %. (19-21)
La morbidité globale la plus faible, 14 %, était rapportée par Condie et al(22) mais cette dernière ne tenait pas compte de la symptomatologie fonctionnelle, comme l’impériosité postopératoire précoce et tardive, qui bien que très fréquemment observée, est peu rapportée dans la littérature.
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Tableau 2: Comparaison de notre série d’adénomectomieMillin
aux autres séries de Millin ou de voie transvésicale.
Série Notre série Briant McCullogh Condie Serreta Gratzke Tubaro Type étude prospectif Rétrospectif Prospectif Rétrospectif Rétrospectif Prospectif Prospectif
Durée de
suivi(mois) 3 et 48 à 96 3 3 3 - 3
Technique utilisée
transvésicale Millin Transvésicale Transvésicale Millin et transvésicale Millin et transvésicale Transvésicale Année d’étude 2017 2011 2009 1999 2002 2007 2001 Nombre de patients 100 240 184 200 1800 902 32 Age (années) 63 59 69 64 71 71 62 Volume prostatique (cc) : moyenne 115 111 - - 70 96 63 Saignement preopératoire (ml) : moyenne 217 246 400 - - - - Durée d’irrigation (jours) : moyenne - - 2.7 - - - - Durée opératoire (min) : moyenne - 88 54 - - 80 - Durée de sondage (jours) : moyenne 3 3,8 6,4 - 5 - 5,4 Durée de séjour (jours) : moyenne 4,5 5,6 7,7 - 10 11,9 6,2 Morbidité : nombre (%) Clavien 1 Impériosité Impériosité à 3 m Impériosité à 1 an Sténose urétrale Abcès de paroi Hématome de paroi Phlébite Echec désondage Clavien 2 Transfusion Infection urinaire Orchi-épididymite Ostéite pubienne Sepsisuro Clavien 3 Eventration Décaillotage Ré intervention Fistule vésico-cutanée Clavien 4 et 5 17% 2(2%) 2(2%) 119 (49%) 71(29%) 21 (8%) 5 (2%) 2 (0,8%) 14 (5,8%) 9 (3,7%) 6 (2,5%) - 14 (5,8%) 27 (11%) 15 (6%) 9 (3,7%) 2 (0,8%) 1 (0,4%) - 21 (8%) 3 (1,2%) 18 (7%) - - 0 52 (28%) - - - - - 3 (1,6%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) - - 18 (9,8%) 18 (9,8%) - - 9 (4,9%) - - - 2 (1,2%) - - 27 (14%) - - - - - 4 (2%) - - - - 2 (1%) - 8 (4%) - - - - 2 (1%) 2 (1%) 2 (1%) - 512 (29%) - 68 (3,7) - 22 (1,2%) 90 (5%) - - - - - 148 (8,2%) - - 155 (8,6%) - - - 20 (1,1%) 8 (0,4) 1 (0,05%) - 180 (20%) - - - - - - - - - - 67 (7,5%) 45 (5%) - - - - - - 33 (3,7%) 33 (3,7) 2 (0,5%) 10 (31%) - 3 (9,4%) 0 (0%) - - 1 (3,1%) - - - - 22autotransfusion 4 (12%) 0 - - - - - - 2 (6,2%) 0
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Tableau 3: Comparaison de notre série d’adénomectomieMillin aux autres séries
de Millin ou de voie transvésicale (suite). (23-27)
Série Notre série Naspro Madersbacher Kuntz Porpiglia
Type étude prospectif Prospectif Rétrospectif Prospectif Prospectif
Durée de suivi (mois) 24 96 18 12
Technique utilisée transvésicale Transvésicale Transvésicale Transvésicale Millin
Année d’étude 2006 2004 2004 2006 Nombre de patients 100 39 2452 60 20 Age (années) 63 67 71 71 67 Volume prostatique (cc) : moyenne 115 93 - 113 115 Saignement preopératoire (ml) : moyenne 217 - - - 687 Durée d’irrigation (jours) : moyenne - - - -
Durée opératoire (min) :
moyenne - 58 - 90 95
Durée de sondage (jours)
: moyenne - - 8 5,6
Durée de séjour (jours) :
moyenne 4,5 5,4 - 10 7 Morbidité : nombre (%) Clavien 1 Impériosité Impériosité à 3 m Impériosité à 1 an Sténose urétrale Abcès de paroi Hématome de paroi Phlébite Echec désondage Clavien 2 Transfusion Infection urinaire Orchi-épididymite Ostéite pubienne Sepsisuro Clavien 3 Eventration Décaillotage Ré intervention Fistule vésico-cutanée Clavien 4 Clavien 5 17% 2(2%) 2(2%) 31 (73%) - - 18 (40%) 3 (8,5%) 1 (2,5%) - - - - - 7 (18%) - - - - - - - 2 (5%) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 233 (9,5%) à 8 ans - 120 (4,5%) à 8 ans 22 (0,9%) à 3 mois 66 (2,7%) à 5 ans - - - - - - - - - - - 8 (13%) - - - - - - 2 (3%) - - - - - - - - 1 (5%) - - - - - 0 - - - - - - - - - -
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B- Analyse Des Resultats
Notre série se propose d’étudier la place du drainage pelvien post opératoire après adénomectomie transvésicale.
Dans notre série, les deux groupes de l’étude sont comparables à tous les niveaux sauf pour le drainage pelvien.
Le taux de complications péri-opératoire a été de 10%.
1-Infection urinaire postopératoire :
L’infection urinaire postopératoire constitue une complication redoutable en urologie et particulièrement dans les suites d’une chirurgie le l’hypertrophie de la prostate, que cette dernière ait été réalisée par voie ouverte ou par voie endoscopique.
Un examen cytobactériologique stérile des urines est une condition nécessaire pour réaliser cette chirurgie.
La chirurgie de l’adénome de la prostate est catégorisée classe II selon la classification d’Altemeir de l’American College of Surgeons. Tableau 4
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Tableau 4: Classe de contamination d’Altemeir de l’American College of Surgeons.
Pour les interventions de classe II, le risque d’infections postopératoires est plus élevé et justifie une antibioprophylaxie.
Ces infections urinaires sont retrouvées dans 5,1 à 12,3% (28)
Ce taux est plus faible dans notre série, autour de 4%. En effet, tous les patients de la série ont bénéficié d’une antibioprophylaxie qui répond aux recommandations de la société française d’anesthésie et réanimation SFAR.
Ce taux d’infection urinaire postopératoire est identique quand on compare les deux groupes de notre étude, à savoir le groupe 1 ayant bénéficié d’un drainage pelvien et le groupe 2 sans drainage. On peut conclure que le drainage du site opératoire ne modifie pas le risque d’infection.
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2-Les pertes sanguines :
La perte sanguine vient en deuxième position des complications de l’adénomectomie de la prostate.
Cette perte est très variable selon les séries, de 246 ml dans la série de Briant à 687 ml dans la série de Porpiglia.
Une façon plus simple et plus précise permettant de chiffrer cette spoliation sanguine consiste à calculer la differentielle d’hémoglobinemie sur un prélèvement sanguin réalisé avant et après l’intervention.
Naspro et al.etKuntz et al. calculent cette perte sanguine par une perte de l’hémoglobinémie de 2,80 à 3,15 g/100 ml.(29,30)
Dans notre série, les pertes sanguines étaient en moyenne de 210± 123 ml et de 225±137 ml respectivement dans les groupes 1 et 2. (p = 0,75).
Cette différence en pertes sanguines est non significative entre les deux groupes, résultat attendu dans la mesure où la technique chirurgicale ne diffère guère entre les deux groupes.
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3-Les collections pelviennes :
Le pelvis, région anatomique s’étendant des crêtes iliaques au plancher pelvien, est fréquemment le siège de collections liquidiennes infectées ou non.
L’existence d’un syndrome septique est très en faveur d’un abcès. Les douleurs pelviennes sont rares.
a. Cas de l’adénomectomie prostatique :
Dans les suites d’une adénomectomie prostatique, que celle-ci ait été réalisée par voie transvésicale ou par voie transcapsulaire de Millin, une collection pelvienne peut survenir.
Il peut s’agir d’un urinome quand c’est de l’urine qui est extravasée à travers la plaie vésicale ou un hématome en cas de saignement à partir de la loge d’adénomectomie.
Une collection pelvienne a été rencontrée dans trois cas de notre série. Il s’agit de deux hématomes et un urinome, tous survenus chez des patients du groupe 2, sans drain pelvien.
En effet, la collection n’a pu avoir lieu dans le premier groupe, le drain de Redon permettait de diriger vers l’extérieur toute sécrétion aussi minime soit-t- elle.
Le diagnostic des collections pelviennes repose sur les examens morphologiques: le cliché de l’abdomen sans préparation souvent encore réalisé en première intention ne donne que des arguments de présomption. Les échographies transabdominales et endocavitaires sont habituellement suffisantes à établir le diagnostic mais elles peuvent être mises en défaut. Elles sont souvent
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complétées par l’examen tomodensitométrique abdomino-pelvien dont l’imagerie est plus parlante pour le clinicien. Ces techniques d’imagerie permettent également de guider la ponction des collections qui, outre un intérêt diagnostique en permettant l’examen macroscopique et microscopique du liquide, présente également un intérêt thérapeutique grâce à la mise en place de cathéters de drainage.
L’échographie pelvienne réalisée à 1 mois dans le groupe 2 sans drainage avait objectivé dans 2 cas un hématome pelvien respectivement de 35 et 50 ml, et un urinome minime de 20 ml. L’ensemble de ces collections ont été respectées.
Le contrôle ultrasonographique à 3 mois avait confirmé leur résorption spontanée totale.
b. Prise en charge thérapeutique des collections pelviennes :
Le drainage radiologique constitue actuellement le traitement accepté des collections de l’abdomen ou du pelvis(31,32).Comparé au drainage chirurgical classique le drainage radiologique a pour intérêt, de guide ravecprécisionlaponctiondelacollection,d’éviterlesdélabrementsdesplans
musculaires, de présenter une plus faible morbidité et de permettre une hospitalisation plus courte(33,34).
Les diverses modalités d’imagerie peuvent être utilisées pour guider les gestes de drainage : fluoroscopie, échographie transabdominale ou endocavitaire, tomodensitométrie. L’utilisation de la fluoroscopie radiologique peut s’avérer utile lorsqu’il s’agit d’un abcès à anaérobie contenant principalement du gaz. Le scanner est obligatoire lorsqu’il n’existe pas de fenêtre échographique du fait d’interpositions osseuses ou gazeuses (abcès mésocœliaques ou présacrés après amputation du rectum chez l’homme).
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La fluoroscopie scanner qui permet de suivre en temps réel la progression de l’aiguille a considérablement simplifié la ponction guidée par scanner. L’échographie présente plusieurs avantages par rapport à toutes les autres techniques d’imagerie : la disponibilité car les échographes sont un matériel facilement a cessible présent sur tous les plateaux techniques d’imagerie car peu onéreux et non soumis à une autorisation administrative pour leur installation. De plus , les machines d’échographie sont faciles à mobiliser, elles peuvent donc être amenées simplement en salle de radiologie interventionnelle. Le guidage échographique de la ponction est très aisé grâce au temps réel, il suffit de suivre la pointe de l’aiguille dont le repérage peut être facilité par les mouvements des tissus lors de la mobilisation de cette dernière. Le guide, lorsqu’il est avancé dans la collection peut être suivi en échoscopie. Les collections pelviennes du fait de leur localisation autorisent de multiples voies d’abord pour leur drainage : transabdominale ou transrectale (35),
transfessière(36,37),latérococcygienne(38), transpérinéale (39). La voie d’abord choisie sera celle qui offrira le trajet de ponction le plus court possible et un confort maximum pour le patient.
Le trajet de ponction est choisi de façon à éviter si possible la traversée de structures digestives. Pour les collections bas situées, la voie basse, lorsqu’elle est possible sera préférée ; voie transrectale à travers la paroi antérieure du rectum pour les collections du cul-de- sac de Douglas.
La voie transpérinéale est rarement utilisée, car elle n’est possible que pour les abcès très bas situés mais elle peut être réalisée sous guidage échographique (39).
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Quelle que soit la voie d’abord, chez tous les patients présentant une collection à contenu purulent, la mise en place du drain peut s’effectuer selon deux modalités : soit en un temps selon la technique du trocart(40,41),ou en deux temps sous contrôle fluoroscopique selon la technique de Seldinger. La méthode du trocart consiste à ponctionner la collection avec une aiguille sur laquelle est solidarisé un cathéter de drainage. Elle permet la mise en place du drain en un temps, sans recourir à une dilatation sur guide. L’avantage est d’éviter de créer un orifice faisant communiquer l’abcès avec les espaces adjacents, ce qui peut être à l’origine d’ensemencement bactérien. Les inconvénientssontlerisquedeblessurevasculaireaveccréationd’unebrèchedegros calibre ,la difficulté de mettre en place des drains d’un calibre supérieur à 10 F et le fait qu’elle est peu utilisable pour la voie basse.
En fait la méthode du trocart est réservée au drainage percutané des collections superficielles où le risque de blessure vasculaire est inexistant. Dans tous les autres cas, la méthode de Seldingerest utilisée car elle paraît moins traumatisante et permet en dilatant progressivement le trajet la mise en place de drains de gros calibre.
Les conditions qui doivent être réunies avant de procéder à l’ablation du drain sont très précises :disparition du syndrome septique, disparition complète de la cavité, absence de fistule. Un respect scrupuleux de ces conditions garanti au patient un risque minimal de récidive.
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En effet, lorsque le drain n’est pas obstrué, l’absence d’écoulement témoigne de l’évacuation complète de la collection.
Les critères présidant à l’ablation du drainage ne sont pas partagés par tous, certains proposent en effet l’évacuation complète par simple ponction transrectale des abcès pelviens (42).
La morphologie échographique de la collection permet de prévoir dans une certaine mesure la nature du liquide qu’elle contient. En effet, les abcès sont des collections sous tension ce qui explique leur forme arrondie à contours convexes car leur pression refoule les organes de voisinage.
La présence d’une coque est plus rare mais très évocatrice d’un abcès, dans ces cas, il est constitué depuis longtemps, plusieurs jours ou semaines, et collecté.
L’échostructure du liquide a également une valeur d’orientation sur sa nature .Eneffet ,un liquide anéchogène correspond le plus souvent à un liquide clair séreux. Un liquide échogène correspond à un abcès ou à un hématome.
D’une façon générale plus le liquide est échogène et plus le contenu est visqueux. Ces caractères morphologiques ne permettent qu’un diagnostic de présomption.
Seule la ponction et l’analyse bactériologique et chimique permettent de connaître avec certitude la nature de la collection. Ceci conduit parfois à drainer des collections non abcédées, ce qui est parfois inutile.
D’une façon générale la localisation des collections pelviennes autorise un drainage par voie basse dans 83 % des cas.
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c. Place réelle du drainage pelvien après adénomectomie transvésicale :
Dans le but de réduire le taux de complications, la mise en place d’un drain de Redon en fin d’intervention est devenue une habitude depuis la première description de la technique. Elle assure en règle une aspiration suffisante de l’espace de Retzius(47)
L’objectif théorique étant d’éviter toute stagnation d’urine et/ou de sang qui constituerait un milieu propice à l’infection.
Cependant, la place réelle du drainage dans la chirurgie abdominale ou pelvienne est de plus en plus controversée.
Araki et al. et Savoieet al. insistent sur l’inutilité de ce drainage après prostatectomie radicale rétropubienne pour adénocarcinome de la prostate.(48,49)
Quant à l’absence du drainage postopératoire de l’espace de Retzius dans la chirurgie de l’HBP, ceci n’a fait l’objet d’aucune série publiée. Notre travail serait le premier à étudier les conséquences d’une telle abstention.
Dans une étude récente, Moreyet al. ont démontré que le drainage pelvien après adénomectomie pour HBP par la technique de Millinn’ est pas nécessaire. (50)
Toutefois, pour obtenir plus d’étanchéité, il avait appliqué de la colle de fibrine sur la capsule prostatique après sa fermeture. Il n’a pas eu de complications.
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Dans leur expérience de prostatectomie radicale pour cancer de la prostate sans drainage pelvien, Araki et al. n’ont rapporté que 3 complications sur 419 patients opérés, soit dans 0,7% des cas.
A défaut d’autres études publiées, nous envisagerons des situations similaires telles la chirurgie de l’adénocarcinome de la prostate au stade localisé. Les complications potentielles ont suscité, comme dans notre cas, des discussions sur la pertinence d’un drainage postopératoire de l’espace de Retzius.
C’est ainsi que Chenam et al. ont conduit un essai prospectif randomisé où ils ont testé le rôle du drainage pelvien dans la prévention des complications postopératoires précoces, survenant dans les 90 jours après prostatectomie radicale robot-assistée.(51)
Dans des cohortes similaires de patients ayant bénéficié d'une prostatectomie radicale robot-assistée, l'incidence globale de complications postopératoires précoces de même que l’incidence de complications majeures dans le groupe sans drainage pelvien n'étaient pas inférieures au groupe de patients ayant bénéficié du drainage. Figure39
Les taux de lymphocèle symptomatique semblent être similaires.
Il résulte de cette étude que chez des patients sélectionnés, le drainage postopératoire peut être sans intérêt.
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Figure39: Complications postopératoires précoces majeures après prostatectomie
radicale avec et sans drainage pelvien.
Plusieurs études prospectives menées par des chirurgiens non urologues (chirurgie générale, chirurgie gynécologique, neurochirurgie etc) n’ont pas montré de différence significative dans le taux de complications entre les patients avec et sans drainage du site opératoire.(52-57)
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Par exemple, la mise en place systématique de drains intrapéritonéaux s’est avérée non nécessaire après résection colique pour cancer sur un colon correctement préparé, une cholécystectomie laparoscopique ou par chirurgie ouverte, une résection hépatique élective, une cystectomietotale, une lymphadénectomie pelvienne ou rétropéritonéale.
Le traitement conservateur d’une perforation vésicale sous péritonéale avec une simple sonde urétrovésicale donne de bons résultats. (58,59).
Le recours à un drainage pelvien n’est pas nécessaire. Cette situation est, à notre sens comparable à une taille vésicale dont la fermeture manque d’étanchéité, état de figure toutefois évitable par un double surjet convenablement conduit.
Dans notre expérience, 10 patients du groupe 2 avaient un adénome mesuré à plus de 140 g, obligeant à agrandir la taille vésicale habituelle de 1 à 2 cm supplémentaires. Ceci n’a pas constitué une indication au drainage pelvien. Il en était de même pour les grosses veines rencontrées à la paroi vésicale antérieure et qui ont été minutieusement liées au fil à résorption lente avant d’entamer la taille de la vessie, minimisant le risque hémorragique et rendant de ce fait désuet la mise en place d’un drain pelvien à la fin del’intervention.
Quant à l’extravasation d’urine ou de sang en perivésical, même si elle avait eu lieu, elle serait minime et un mois aurait été suffisant pour sa résorption. Nous n’avons noté que 2 petits hématomes et un urinome de faible abondance au contrôle échographique à 1 mois.
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De possibles complications sont directement liées au drainage, comme l’hémorragie et l’hématome de la paroi abdominale. Il s’agit d’une complication rare, due aux lésions des veines épigastriques occasionnées par la mise en place du drain de Redon. Ces hématomes sont de bon pronostic.(60,61)
Un hémopéritoine ou un hématome géant de la paroi abdominale peut nécessiter une transfusion sanguine, prolonger l'hospitalisation et des interventions chirurgicales d'urgence. (62)
Ces complications hémorragiques rappellent celles survenant après mise en place d’un trocart abdominal lors d’un abord laparoscopique.
En effet, de nombreux articles Les articles ont rapporté que le taux de saignement mineur ou auto-limitant se produisant pendant la mise en place du trocart était de 0,21%. Bien que rares, des lésions vasculaires majeures ont également été rapportées. Très peu parmi ces lésions étaient liées à une atteinte des artères épigastriques.(63)
Afin de réduire l'incidence des lésions de la paroi abdominale, l’anatomie de la paroi abdominale et le trajet des veines pariétales doivent être très bien connus.
Certains ont proposé la transillumination chez les patients qui ne sont pas obèses.
Nous proposons aussi que l’alène solidarisée au drain de Redon soit introduite selon un angle droit pour réduire le risque de traumatisme tissulaire.
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Les hémorragies de la paroi abdominale peuvent être contrôlées par différentes méthodes. L'hémostase peut être réalisée par des sutures profondes sur le point d'entrée du drain de Redon ou à l’aide d’une sonde de Foley qui viendra remplacer le drain et dont le ballonnet gonflé sera attiré contre la paroi.
Si ces méthodes échouent, l'exploration de la zone de saignement est nécessaire.(64,65)
Les saignements peuvent ne pas être détectés pendant la période opératoire, car le drain de Redon d’une part, et le pneumopéritoine d’autre part peuvent tamponner ce saignement.
Ces saignements causés par le drainage, qu’ils soient libres dans le pelvis ou cantonnés entre les fascias musculaires peuvent être traités de manière conservatrice par une embolisation sélective des artères ou en imposer pour évacuer un hématome géant.(66)
L’hématome pouvant enfin se surinfecter, une antibiothérapie preventive est souvent nécessaire.
Une autre complication redoutable est la lésion de l’artère épigastrique inférieure lors de la mise en place du drain de Redon; il peut en résulter un anévrysme nécessitant un traitement chirurgical. (67)
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4-Infection du site du drainage.
Les infections du site opératoire (ISO) constituent une source majeure de morbidité et de mortalité pour les patients soumis à des procédures chirurgicales. (68)
Elles entraînent pour les patients atteints un séjour prolongé à l’hôpital, des visites médicales supplémentaires, l’utilisation d’antibiotiques et d’autres