2.6. Modification salivaire et caries
2.6.5. Modification de la flore buccale et caries
En 2012, Acar et al. ont conduit une étude qui a mis en évidence une diminution des taux salivaires
des streptococcus et des lactobacillus chez les patients cœliaques (<105 CFU/mL de salive) par rapport aux patients sains (Acar et al. 2012) (Tableau 16).
Tableau 16 - Prévalence de diminution des taux salivaires des souches bactériennes cariogènes
De plus, toutes les études rapportées dans la littérature rapportent un taux de caries équivalent ou inférieur par rapport au taux des groupes de sujets sains (Aguirre et al. 1997 ; Avşar et Kalayci 2008 ; de Carvalho et al. 2015).
Malgré un risque d’altération de l’émail accru (cf. chapitre 2.1), qui entrainerait à priori un risque carieux plus important, les patients cœliaques sont soumis à un régime alimentaire strict sans gluten, protéine que l’on retrouve dans beaucoup d’aliments cariogènes. Ces restrictions peuvent expliquer les faibles taux salivaires de streptococcus et de lactobacillus ainsi que le nombre modéré de caries chez les patients cœliaques.
CONCLUSION
Avec une prévalence d’1 % dans la population occidentale, la maladie cœliaque est considérée de nos jours comme l’une des entéropathies les plus fréquentes.
Une meilleure connaissance des caractéristiques de la maladie cœliaque et l’amélioration des outils diagnostiques ont permis aux médecins généralistes et aux gastro-entérologues de proposer une prise en charge précoce à leurs patients dès lors qu’ils présentent des signes évocateurs de la maladie.
Cependant, les formes atypiques et silencieuses de la maladie cœliaque restent encore largement sous diagnostiquées de par la diversité ou l’absence des signes cliniques. En effet, le patient cœliaque peut ne présenter aucun signe digestif. De plus, les formes atypiques et silencieuses sont majoritaires.
Parmi les signes extra-digestifs de la maladie cœliaque, la littérature décrit plusieurs manifestations buccales telles que : des altérations de l’émail, des stomatites aphteuses récidivantes, des glossites, des lichen plan buccaux, des retards d’éruption et d’âge dentaires et des modifications salivaires.
La prévalence des défauts de l’émail chez les patients cœliaques varie entre 20 % et 53 % selon les études. Ces défauts sont « systématiques », c’est à dire qu’ils touchent les mêmes dents sur les deux hémi-arcades de façon symétrique. Ces altérations de l’émail peuvent survenir dès l’introduction du gluten dans l’alimentation. Mais leur développement s’arrête avec la levée de l’exposition au gluten. Quant à leur étiologie, les dernières études ont montré une similitude entre les chaines peptidiques de la gliadine (fraction du gluten) et l’amélogénine, ainsi qu’une réaction croisée des anticorps anti- gliadine avec l’amélogénine. S’ajoutent à ces facteurs immunologiques, des facteurs génétiques et une carence calcique due à la malabsorption intestinale.
L’autre manifestation buccale la plus fréquente chez les patients cœliaques est la stomatite aphteuse récidivante. Ceux-ci présentent le plus souvent des aphtes mineurs. Plusieurs auteurs ont montré la réduction voire la rémission complète des symptômes grâce au régime sans gluten. De plus, les aphtes récidivants réapparaissent si le gluten est réintroduit dans l’alimentation.
Les études et les cas rapportés dans la littérature concernant les glossites et les lichen plan buccaux ne permettent pas d’attester d’un lien entre la maladie cœliaque et ces deux signes oraux. De plus, leur évaluation clinique est sujette à de grandes différences entre les praticiens, rendant leur
Plusieurs auteurs ont observé des retards d’éruption et d’âge dentaires chez les patients cœliaques. Cependant, les résultats suggèrent également qu’un diagnostic précoce et la mise en place d’un régime sans gluten rigoureux permettraient aux patients atteints de la maladie cœliaque d’avoir un développement des dents permanentes proche de celui d’un sujet sain.
Les résultats sur les modifications salivaires observées par certains auteurs doivent être modérés. En effet, les procédures, la composition de la salive et la source de prélèvement sont des paramètres pouvant altérer le pH, le pouvoir tampon de la salive et le flux salivaire. De même, la modification de la flore buccale (diminution des taux de streptococcus et de lactobacillus) et le nombre de caries chez les patients cœliaques peuvent être influencés par le régime sans gluten.
D’autres études aux procédés plus rigoureux avec des échantillons plus larges ou des méta- analyses semblent encore nécessaires pour affirmer une corrélation entre la maladie cœliaque et certaines manifestations orales comme les glossites, les lichen plan buccaux et les modifications salivaires.
Toutefois, concernant les altérations de l’émail, la stomatite aphteuse récidivante et les retards d’éruption et d’âge dentaires, le chirurgien-dentiste peut se retrouver en première ligne et permettre un diagnostic précoce et une prise en charge pluridisciplinaire du patient.
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TABLE DES ILLUSTRATIONS
v Figures
Figure 1 - Coupe d’un grain de blé ... 5
Figure 2 - Transport transcellulaire du gluten dans la maladie cœliaque. ... 7
Figure 3 - Interaction du gluten avec les facteurs environnementaux, immunitaires et génétiques dans la maladie cœliaque. Image du Dr Govind Bhagat, M.D ... 8
Figure 4 – Modèle de l’iceberg. D’après Fasano et Catassi ... 11
Figure 5 - Arbre décisionnel : Stratégie diagnostique d'après les recommandations ... 16
Figure 6 - Histoire naturelle de la maladie cœliaque. D’après Rewers ... 23
Figure 7 - Nomenclature et classification des pathologies liées au gluten ... 24
Figure 8 - Grade I ... 29
Figure 9 - Grade II ... 30
Figure 10 - Grade III ... 30
Figure 11 - Illustration d’alignements des séquences d’acides-aminés obtenus par le programme ALIGN ... 34
Figure 12 - Analyse immunohistochimique d’un germe de molaire d’un porcelet ... 35
Figure 13 - Aphte mineur ... 37
Figure 14 - Aphte géant ... 38
Figure 15 - Forme herpétiforme ... 38
v Graphiques
Graphique 1 - Evolution de l'incidence de la maladie cœliaque aux Etats-Unis depuis 30 ans. ... 4Graphique 2 - Localisation des défauts d’émail sur les dents permanentes ... 28
Graphique 3 - Localisation des défauts d’émail sur les dents déciduales ... 29
Graphique 4 - Distribution des grades ... 31
v Tableaux
Tableau 1 - Indications cliniques pour le dépistage de la maladie cœliaque ... 12Tableau 2 - Principales associations morbides de la maladie cœliaque de l’adulte ... 12
Tableau 3 - Tests sérologiques de dépistage de la maladie cœliaque ... 14