L’articulation fémoro-acétabulaire que représente la hanche est une énarthrose, c’est-à-dire qu’elle comprend une surface articulaire sphérique. A la naissance, la hanche est physiologiquement stable : les 2/3 de sphère que représente la tête fémorale (valeur angulaire de 240°) sont contenus dans le 1/3 de sphère que représente la cavité acétabulaire (valeur angulaire de 180°). La diaphyse fémorale est ossifiée mais l’épiphyse comprenant la tête fémorale, le col et le grand trochanter, est cartilagineuse. Son ossification sera progressive durant la croissance de l’enfant, à partir du noyau céphalique vers 6 mois, du noyau d’ossification du grand trochanter vers 4 ans et celui du petit trochanter vers 9 ans [24]. L’os coxal se forme, quant à lui, à partir de trois points d’ossification que sont l’ilion, l’ischion et le pubis. Ces trois éléments convergent au niveau de l’acétabulum, par un cartilage de conjugaison en forme de Y. La profondeur de la surface articulaire acétabulaire est augmentée par le labrum fibrocartilagineux.
Il est à noter que la fin de la croissance, représentée par la fusion du cartilage en Y au niveau de l’acétabulum, se situe aux environs de 13 ans chez la fille, 15 ans chez le garçon. Le noyau épiphysaire, correspondant à la zone portante de l’articulation, n’est nourri que par une seule artère : l’artère circonflexe postérieure.
L’observation radiologique de l’articulation de la hanche permet de définir plusieurs angles. Ceux-ci évoluent au cours de la croissance par un véritable modelage de la hanche sous l’effet de 3 facteurs principaux : l’équilibre des forces musculaires qui agissent sur la hanche, le centrage de la tête fémorale dans le cotyle, la mise en charge et la marche [25-26].
Tout d’abord, l’angle formé par l’axe du col du fémur et l’axe longitudinal du corps du fémur est appelé angle cervico-diaphysaire, ou angle d’inclinaison. Il mesure environ 150° chez le nouveau- né puis 130° chez l’adulte, représentant une « coxa norma ». La diminution de cet angle forme une « coxa vara » alors que son augmentation est à l’origine d’une « coxa valga » (fig. 39). L’angle formé par l’axe du col du fémur et l’axe transversal passant par les condyles fémoraux est appelé angle d’antéversion. Il est classiquement de 30 à 40° à la naissance pour aboutir vers 15° à l'âge adulte. Un angle d’antéversion augmenté, « coxa antetorta » (fig.39), conduit à une augmentation de la rotation médiale du membre inférieur alors que la diminution de cet angle, « coxa retorta », conduit à une augmentation de la rotation latérale. La diminution de cet angle est importante, notamment avec le passage à la position d’extension après la naissance qui tend à luxer la tête.
Au niveau de l’acétabulum, la couverture latérale de la tête est représentée par l’angle VCE, reliant la verticale passant par le centre de la tête fémorale à la droite passant par celle-ci et le rebord latéral de l’acétabulum (fig. 40). La mesure de cet angle augmente au cours de la croissance et doit être compris entre 15° et 20° à 5 ans. Il s’agrandit ensuite jusqu’à 25°. L’angle du toit du cotyle, ou angle HTE, relie l’horizontale passant par la partie la plus médiale du toit acétabulaire et la ligne joignant ce dernier à la portion la plus latérale de l’acétabulum (fig.40). Cet angle est d’environ 30° à la naissance et ne doit pas excéder 10° dès 4 ans. La diminution de cet angle souligne un abaissement du toit ainsi qu’un approfondissement de la cavité acétabulaire, participant à la stabilité de l’articulation.
Enfin, l’inclinaison de l’acétabulum dans un plan transversal, représentant un angle d’ouverture vers l’avant, est déterminée par la mesure de l’angle compris entre les extrémités antérieure et postérieure de l’incisure acétabulaire et le plan sagittal. Il mesure environ 7° à la naissance et 17° chez l’adulte. Ces angles anatomiques évoluent donc au cours de la croissance de l’enfant. Cette évolution est nécessaire au centrage et à la stabilité des hanches au cours du développement moteur.
III. DEVELOPPEMENT PHYSIOLOGIQUE LA HANCHE
Le développement de la hanche, sa stabilité, sa mobilité conditionnent à la fois l’équilibre du bassin et du tronc, mais aussi la possibilité de station assise, de station debout et de marche. Le modelage de la hanche est influencé par trois facteurs principaux : l’équilibre des forces musculaires sur la hanche, le centrage de la tête fémorale dans le cotyle, la mise en charge et la marche [25-26]. La hanche supporte des contraintes mécaniques transmises par les jonctions lombo-sacrée et sacro-iliaque, liées au poids et aux mouvements du tronc, de la tête et des membres supérieurs. En position debout, elle reçoit également la contre-réaction du sol à travers l'articulation de genou. Au cours du développement moteur d’un enfant, les réactions de redressement imposent une charge progressive sur le cotyle, la tête et le col du fémur [27].
La charge présente au niveau de l’articulation de hanche est excentrée, non axiale, et conduit donc à la survenue de contraintes en couples de traction et de compression (fig.41). Les noyaux épiphysaires se développent notamment sous l’effet des contraintes de compression qui doivent être égales, dans toutes les directions, par une tête parfaitement bien centrée dans l’acétabulum dès la naissance. L’appui de la tête sur le cartilage en Y conditionne un développement harmonieux des trois parties du cotyle, en particulier pour la portion iliaque, représentant le toit qui s’abaisse et s’enroule autour de la tête fémorale au cours du développement. Les contraintes de traction, apparaissant dès le début du maintien de la station debout, jouent également un rôle dans l’ossification de l’extrémité supérieure du fémur qui est alors soumise à des contraintes de sens opposé : les contraintes de compression dans la direction du bord médial du col
entraînent la verticalisation du col alors que les contraintes de tension provoquées par les muscles abducteurs et fessiers dans la direction du grand trochanter entraînent l’horizontalisation du col. :
Figure 41. Lignes de force mécaniques de la hanche [29]
L’antétorsion fémorale, quant à elle, va diminuer à partir de l’âge de 2 ou 3 ans grâce au couple de muscles petit fessier-grand fessier qui va équilibrer les torsions, selon les études de Lude et Taillard [28]. La marche permettrait également de faire subir aux zones antéro-supérieure et postéro-supérieure de l’articulation, par les mouvements de flexion-extension, des contraintes à l’origine du modelage de l’ensemble de l’articulation.
Légende
Contraintes en compression :
1. Faisceau arciforme de Gallois et Bosquette 2. Faisceau céphalique ou éventail de sustentation
Contraintes en traction : 3. Faisceau trochantérien 4. Faisceau sous cortical