Introduction and Foundations
14 Lntroduction and Foundations
1.4 Models for Linear Systems and Signals
O farmacêutico deve aconselhar o utente a adotar uma série de medidas gerais que ajudam no controlo dos sinais e sintomas de DA tais como:
•
Banhos rápidos e de água morna (32-34ºC), sem fricção da pele;•
Evitar banhos de imersão;•
Utilizar roupas 100% algodão;•
Utilizar detergentes de roupa neutros;•
Evitar a utilização de amaciadores na roupa;•
Lavar a roupa nova antes de a usar para reduzir a concentração de formaldeído e outros irritantes;•
Manter uma temperatura fresca no quarto;•
Cortar as unhas;•
Como manutenção os doentes devem aplicar um creme bastante hidratante, que não possua perfume;•
Em fase aguda, de forma a evitar ao máximo os corticóides tópicos, deve- se aplicar um bálsamo igualmente sem perfume;•
Em fase aguda aplicar um corticóide, prescrito pelo médico, 1x por dia•
Utilizar geles de banho sem sabão (syndets, ou óleos de banho).23,32O farmacêutico também pode aconselhar relativamente ao controlo dos aeroalergénios e dos alergénios alimentares. Relativamente aos aeroalergénios é importante referir ao utente
comodas e debaixo das camas, lavar frequentemente a roupa da cama e os brinquedos das crianças e se possível usar colchões e almofadas com protecção anti-ácaros.
Relativamente aos alergénios alimentares o aleitamento materno deve ser encorajado, (embora dados recentes revelem que a amamentação não interfere com a evolução da dermatite atópica).35
6.2. Hidratação Cutânea
Em termos de aconselhamento farmacêutico é muito importante esclarecer o utente em termos de hidratação cutânea, visto que é um fator essencial na prevenção e controlo da DA.31
A acção primária consiste em restabelecer a barreira cutânea evitando a perda exagerada de água pela epiderme. O uso intensivo de emolientes é, então importante, uma vez que está comprovado que reduz a necessidade de corticóides tópicos.
Devido ao facto dos produtos mais específicos para peles atópicas serem dispendiosos, nos casos em que se torna impossível para algumas famílias comprar alguns desses, aconselha-se a utilização de emolientes mais em conta, como a parafina liquida ou o óleo de amêndoas doces. Consoante o estado em que a pele se encontra pode ser necessário mais ou menos vezes a aplicação de emolientes.23,31
Dar a conhecer os principais factores agravantes da xerose no doente atópico também é importante para o utente poder evitar certos comportamentos como:
• Banhos quentes e prolongados; • Uso excessivo de sabonetes; • Banhos em piscinas cloradas; • Emolientes inadequados; • Exposição ao ar condicionado;
• Utilização de certo tipo de medicação (retinóides); • Situações de stress emocional;
• Contacto com produtos químicos irritantes.
Os produtos emolientes para a hidratação estão disponíveis sobre as formas de emulsões, cremes, leites, pomadas, loções, suspensões ou óleos. Apresentam um efeito lubrificante pois atuam através da deposição lipídica, e um efeito hidratante uma vez que induzem a retenção de água ao nível da camada córnea.31,41
O efeito lubrificante dos emolientes consegue- se à custa de compostos hidrocarbonados (vaselina, parafina, esqualeno), silicone e os seus derivados, lanolina, entre outros. O efeito hidratante consegue-se com recurso a substâncias que retêm água como glicerina, ureia, gelatina, sorbitol, ácido hialurónico, entre outros. Obtém-se também efeito
hidratante significativo com substâncias macromoleculares designadas como matrizes hidrofílicas de que são exemplo a aveia coloidal e o ácido hialurónico.
Aquando do aconselhamento de um emoliente, o farmacêutico deve ter em atenção o facto de, em casos de xerose cutânea intensa, uma emulsão A/O será a mais indicada e que as loções são geralmente ineficazes.
A aplicação do emoliente deve ser diária, abundante e preferencialmente depois do banho ainda com a pele molhada. Devem ser evitados emolientes com perfumes, conservantes, álcool, lactato de amónia ou ureia, tal como os cremes naturais à bases de ervas, porque podem causar reacções alérgicas e irritações de pele.41
6.3. Limpeza De Pele
Devem-se utilizar produtos de limpeza suave, tipo syndets ou óleos de banho, com já foi referido.
Nas crianças com menos de 12 meses de idade está recomendada a utilização de um único produto de limpeza suave, sem sabão, ou perfume para limpeza do couro cabeludo, rosto e corpo. Em crianças mais velhas pode ser utilizado um champô sem perfume. A opção de utilizar produtos de limpeza com anti-sépticos são uteis em doentes com história de infecções cutâneas recorrentes.27,32
6.4. Tratamento Tópico
Corticóides
Os corticóides tópicos são fundamentais no controlo da inflamação e do prurido da dermatite atópica. Eles devem ser aplicados 1x/dia, preferencialmente após o banho (antes do emoliente). A eleição de um determinado corticóide depende das características morfológicas, localização, gravidade e extensão das lesões.
O uso prolongado de corticóides tópicos quando usados correctamente, é seguro, sem riscos de complicações grave. Contudo, é importante ter em atenção o facto de que o uso de corticóides de potência moderada a grave em zonas frágeis tal como a face, as axilas e a região genital, poderá levar ao aparecimento de efeitos laterais tais como acne, atrofia cutânea, hipopigmentação e estrias uma vez que há um maior risco de absorção sistémica.42
Imunomoduladores
Os imunomoduladores tópicos (tacrolimus e pimecrolimus) são de segunda linha no tratamento da dermatite atópica. Estes últimos não induzem os efeitos laterais cutâneos dos corticóides tópicos. Estes imunomoduladores inibem a calcineurinaimpedindo a transcrição de interleucinas transitórias e a activação das células T que desempenham uma função primordial
É importante o farmacêutico aconselhar a um utente que esteja a fazer tratamento com imunomoduladores tópicos, a aplicação de um protector solar durante o uso do mesmo, de forma a reduzir o risco de neoplasias cutâneas, além disso, estes não devem ser aplicados na pele infectada.
A utilização destas formulações a longo prazo tem segurança comprovada a nível mundial, embora existam relatos de uma possível relação destes inibidores com certos cancros (linfomas e cancro cutâneo).43,45,46
6.5. Tratamento sistémico
É controversa a eficácia dos anti- histamínicos orais no controlo do prurido em doentes com DA. Quando usados anti-histamínicos, são geralmente preferidos os com efeito sedativos como a hidroxizina.44
Os corticóides orais também podem ser usados mas por pequenos períodos de tempo para o tratamento de exacerbações graves.
Os antibióticos orais são usados quando existe sobre-infecção bacteriana, geralmente devido ao Staphylococcus aureus, devendo nesta situação serem tratadas com antibioterapia sistémica, sendo os antibióticos de eleição as cefalosporinas de 1ª geração ou as penicilinas resistentes às penicilinases.
Como já foi referido ao longo deste trabalho, os antivíricos orais estão recomendados para o tratamento de eczema herpeticum.51
Por fim, em casos de DA grave podem ser usados imunossupressores orais tais como, ciclosporinas, com bons resultados.23,27
6.6. Outros
Não está recomendada a toma de suplementos alimentares, uma vez que estes, não demonstram ter efeito protector contra a DA.
Os probióticos embora pareçam ter algum efeito protector desconhece-se as doses adequadas para tal efeito.
Para doentes com DA moderada a grave, a fototerapia é vantajosa.47
6.7. Perguntas Frequentes
“Dr.ª aquele sabão de barro que se usava antigamente será o melhor para banho do meu bebé não?”
O Farmacêutico terá de esclarecer que os sabões tradicionais são produtos grosseiros de acentuada alcalinidade. Os sabões tradicionais são compostos por misturas de sais de sódio ou potássio, com cadeias longas hidrocarbonadas, resultantes de ácidos gordos. Assim o
uso destes, em pele fina e sensível induz o eczema de contacto traumático que agrava a xerose.26 É aqui que o farmacêutico deve apresentar como melhor opção o uso de produtos de limpeza suaves, tipo syndets (detergentes sintéticos com pH neutro a ácido que exercem menos efeitos prejudiciais que os sabões e detergentes) que são melhor tolerados pela pele atópica.23,32
“Devo evitar dar muitos banhos à minha bebé, certo?”
Esclarecer que não é a água que faz mal à pele do bebé mas sim o uso frequente de sabões ou sabonetes que podem retirar a camada de oleosidade necessária para a manutenção de integridade da pele, causando xerose e agravando a dermatite atópica.23,31
“A DA é hereditária?”
A DA, assim como a asma e a rinite alérgica, são patologias hereditárias, logo, se um dos pais ou ambos sofrem desta patologia é provável que um dos filhos também sofra.23,33
“Vamos de férias e o meu filho sofre de DA, se calhar não devíamos ir com ele para a praia, correto?”
Neste caso a praia não deve ser evitada, pelo contrário, pois desde que a exposição solar seja criteriosa, por norma, a DA melhora com o sol. Aqui o farmacêutico deve aconselhar um protector solar adequado e alertar para o facto de evitar as horas de maior calor e o uso de roupa protectora adequada (os cuidados normais que teria com o filho caso ele não sofresse dessa patologia).
“A DA é contagiosa?”
A DA é uma doença atópica em que há uma reacção exacerbada do sistema imunitário aos alergénios do meio ambiente e como tal não é contagiosa.23
7.CASO DE ESTUDO
A mãe deste menino de 14 meses, recorria frequentemente aos farmacêuticos da FA, devido ao problema do seu filho, para se esclarecer em várias dúvidas e pedir aconselhamentos. Procurava a FA por ser a farmácia mais próxima de sua casa e por encontrar nesse mesmo local a atenção e disponibilidade que precisava.
Menino de 14 meses de idade com história de DA, filho de pais jovens com poucas possibilidades financeiras.
Durante o meu estágio, acompanhei algumas das questões colocadas por esta utente e tentei ajudar, juntamente com o resto da equipa da FA, com os conhecimentos que adquiri durante os anos que frequentei o curso, e com as ideias que assimilei devido ao facto de ter um primo que quando tinha a idade desta criança, sofrer da mesma patologia. O facto de ter um caso na família, ajudou-me desde logo a ter a percepção que os aconselhamentos e ajuda que poderíamos dar a essa mãe seriam muito importantes para melhor a qualidade de vida do bebé e dos seus pais, pois, de facto, esta patologia interfere com o dia-a-dia de todos os membros de uma família.
De seguida, apresento, de forma sucinta, algumas das questões e dúvidas mais pertinentes que me foram colocadas, durante o meu período de estágio, assim como os esclarecimentos dadas às mesmas.
No primeiro contacto que tive com a utente (mãe do menino de 14 meses que sofria de DA), esta pediu-me um hidratante para o seu filho.
“ Queria um hidratante para o rosto do meu bebé”
O bebé apresentava placas eczematizadas das bochechas que poupava a região central da face (lesões típicas de DA). Os emolientes devido às suas propriedades humectantes (retém água na pele) e oclusivas (impedem que água evapore), assim como a presença de lípidos na sua composição possibilitam a reposição do filme hidrolipídico da pele, hidratando-a. Assim os emolientes indicados são emulsões O/A sem perfume ou conservantesTambém se sugeriu uma visita ao médico para iniciar um corticóide tópico e anti- histamínico oral se necessário.41
“Gostei muito do hidratante que me recomendou Drª. O meu bebé já iniciou o corticóide tópico e o anti-histamínico oral. Será que posso fazer mais alguma coisa para prevenir o agravamento das lesões?”
Neste caso, pode-se aconselhar algumas medidas que já foram faladas ao longo do trabalho como:
- Tomar banhos rápidos e tépidos sem friccionar a pele; - Vestir preferencialmente roupa confortável de algodão;
- Cortar as unhas do bebé para evitar maiores lesões na altura de coçar;
- Sempre que notar que o bebé tem mais comichão massajar a pele com hidratante.23
“Dr.ª, amanha estamos a pensar ir para o Azibo, que protector me aconselha?”
Quando se fala de exposição solar , devemos alertar que apesar de na maioria dos casos a DA melhorar, esta deve ser cautelosa e progressiva. A forma galénica depende da
zona a que se pretende aplicar, sendo os cremes bem adaptados à face e os leites ao restante corpo. Aconselhei um fotoprotetor mineral com protecção máxima, sem perfume e resistente à água, o da Avène.48
“Recentemente as lesões do meu filho têm agravado, que posso fazer DRª?”
Na altura quando observamos a criança, parecia apresentar erupção cutânea variceliforme do pescoço sugestiva de eczema herpeticum, como tal, aconselhamos que o menino fosse ver o seu médico para iniciar o tratamento antivírico oral. 51
Em termos de produtos, específicos, na FA o que mais aconselhávamos eram as linhas: • A-Derma Exomega -Peles atópicas têm carência de ácidos gordos essenciais (AGE), fundamentais à estrutura da camada hidrolipídica da pele que, entre outras funções, exerce a função de barreira e de defesa. Exomega compensa a pele com Omega 6 (ácido gordo essencial) e vitaminas B, dando-lhe emoliência e capacidade de defesa.49
• •
Figura 11 – Protetor solar da Avène (adaptado de 48)
• Uriage Xémose - A linha Xémose da Uriage, esta especialmente indicada para: peles muito secas normais ou com tendência atópica, bebés, crianças e adultos, rosto e corpo.50 • • • • • • • •
• Avène Xeracalm A.D. -Linha de cuidados especialmente desenvolvida para dar resposta às peles atópicas com secura severa e prurido do bebé, da criança e da pele adulta. Os laboratórios Avène desenvolveram os primeiros cuidados emolientes que actuam directamente no prurido, para que a pele se sinta confortável, nutrida e suavizada.48
No sentido de informar acerca de algumas atitudes relativamente simples que podem ajudar no dia-a-dia da criança com DA e os respectivos pais, elaborei um panfleto apresentado em anexo (ver anexo 4).
Figura 13 – Uriage Xémose, nutrição de pele com tendência a atópica (adaptado de 50)
8.CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estágio na FA foi, sem dúvida alguma, uma experiência essencial no meu percurso académico. Permitiu-me tomar consciência da realidade do sector e verificar que as farmácias não são apenas um local de dispensa de medicamentos, mas sim espaços de saúde que oferecem uma enorme diversidade de serviços.
Durante este quatro meses foi-me possível observar a confiança que os utentes têm no farmacêutico, que é o profissional de saúde mais próximo e com o qual se sentem mais à vontade para partilhar problemas de saúde, tornando ainda mais estimulante o estágio e a vontade de aprender para poder corresponder a tudo isto.
Relativamente à DA, tema desenvolvido ao logo deste trabalho, sabe-se que ao nascimento a pele ainda se encontra imatura estando mais sujeita as agressões externas, no entanto, existem vários produtos e várias medidas que devem ser adotadas de modo a evitar situações recorrentes.
Neste estágio, além de aplicar conhecimentos adquiridos na faculdade, todos os dias me deparava com situações com as quais aprendia, situações essas que me enriqueceram não só a nível profissional mas também a nível humano
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ANEXOS
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Atlântico
Janeiro de 2014 a Maio de 2014
Sílvia Raquel Fernandes do Cubo
Orientador : Dr.(a)Marta
____________________
Tutor FFUP: Prof. Doutor (a) Helena Vasconcelos
________________
DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha família, por todo o apoio e incentivo sempre demonstrado ao longo de todo este tempo, pela compreensão e atenção sempre dada nos meus desabafos diários e por me ter possibilitado tirar este curso.
Aos professores por me terem transmitido todo o conhecimento ao longo destes 6 anos e