Le système catégoriel actuel de classification des TP comporte certains avantages (Pham, 1996) :
- c’est un modèle qui est familier, car issu du modèle médical.
Les troubles mentaux en général, et les TP en particulier, sont décrits comme des pathologies, des entités diagnostiques distinctes les unes des autres
- il peut par sa simplicité faciliter la communication concernant les TP.
Les TP nécessitaient un langage qui soit le moins équivoque possible, utilisable par les psychiatres, psychologues, chercheurs, statisticiens et organismes de santé.
Or justement, ce système de critères diagnostiques est une tentative de généralisation et d’objectivation des processus d’évaluation clinique, permettant d’aboutir à la définition d’entités cliniques repérables sans ambiguïté.
Les classifications permettent par exemple la communication des recherches, la réplication des études, la sélection d’échantillons de patients homogènes …
Mais ce système catégoriel de classification des TP selon le DSM (ou la CIM) comporte également de nombreuses limites :
- malgré l’utilisation d’instruments standardisés de diagnostic des TP, la fidélité interjuges reste moins élevée avec les TP que celle qui concerne les catégories diagnostiques de l’Axe I.
Une des pistes d’explication peut provenir de l’évaluation très variable selon les cotateurs de « l’altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants », contenue dans les critères diagnostiques généraux des TP.
- il existe un chevauchement important entre les différentes catégories diagnostiques de TP, et plus de la moitié des sujets ayant un TP ont également au moins un autre diagnostic de TP comorbide (De Girolamo, 1993).
Le système dimensionnel évite ce problème de diagnostics multiples de TP qui concerne plus de un sujet sur deux avec le système catégoriel actuel
- le point de « cut-off » entre sujet normal et sujet ayant un TP est très artificiel (dépendant beaucoup du nombre seuil de critères requis pour le diagnostic du TP) ; de
Dans un système dimensionnel de cotation, la continuité et les changements (par exemple du fait de la prise en charge) sont plus fidèlement représentés. On peut prendre le cas d’un patient ayant un TP, qui au cours de son évolution ne présenterait plus un des critères catégoriels de TP (et donc ne serait plus diagnostiqué comme ayant le TP), alors que ses scores dimensionnels restent élevés
- les catégories diagnostiques comprennent des sujets de présentation clinique très hétérogène (puisqu’il existe de multiples possibilités de présenter 5 critères parmi 9, pour le TP Borderline par exemple)
- la validité elle-même des catégories diagnostiques actuelles de TP est également remise en cause par un certain nombre d’auteurs.
L’absence de toute référence théorique concernant la genèse des TP pourrait poser le problème de la validité des entités incluses dans de tels systèmes.
Le système polythétique des critères diagnostiques peut être vu comme une « comptabilité » de symptômes, qui va contre la tradition clinique psychiatrique d’évaluation qualitative de l’importance et du sens des symptômes.
Ceci est particulièrement vrai dans le domaine des TP, où un simple « étiquetage diagnostique » est toujours réducteur, ne pouvant refléter toute la complexité d’un individu.
En conclusion, les catégories diagnostiques actuelles ne rendraient donc pas de façon adéquate compte du concept de TP, et la perte d’informations qui résulte de ce système de classification peut être dommageable, que ce soit en pratique clinique mais aussi en recherche (Trull, 1996).
Quels modèles dimensionnels de personnalité ?
Certains auteurs (Livesley, 1992) argumentent que les dimensions de personnalité sont organisées de façon similaires chez les sujets avec et sans TP, et qu’il n’y a pas de distinction nette, ou de point de rupture, entre personnalité normale et anormale.
Ces auteurs ont proposé différents modèles dimensionnels de personnalité ; dans chacun de ces modèles, la personnalité est appréhendée comme un ensemble fini de traits, de dimensions quantifiables, et les variations de personnalité sont plutôt perçues en termes de degrés, qu’en termes de types différents.
Dans ces modèles, les sujets normaux et anormaux partagent les mêmes dimensions fondamentales de la personnalité, mais les sujets ayant un TP (Trull, 2005) sont un sous-groupe ayant des scores « extrêmes » sur certaines des différentes dimensions de personnalité.
Il existe différents modèles dimensionnels de personnalité, non superposables, et très peu d’accord concernant le nombre minimum et la nature des dimensions de personnalité qui permettent de décrire adéquatement l’ensemble des sujets.
Les différents instruments d’évaluation dimensionnelle de la personnalité sont résumés Figure 10.
Le NEO-Personality Inventory Revised (NEO-PI-R), de Costa et Mc Crae (1992) est un auto-questionnaire de 240 items sur une échelle à 5 points, qui mesure les traits de personnalité normale selon le modèle à 5 facteurs :
- Névrosisme - Extraversion
- Ouverture à l’expérience - Agréabilité
- Caractère consciencieux.
Le Temperament and Character Inventory (TCI), de Cloninger (1994) évalue la personnalité selon le modèle biopsychosocial de Cloninger, à l’aide de 226 items en vrai / faux.
Le modèle de personnalité normale de Cloninger comprend 4 dimensions de Tempérament (la partie « biologique », héritable de la personnalité) :
- Recherche de la Nouveauté (lié à l’activation comportementale, qui serait sous la dépendance du système dopaminargique)
- Evitement de la Douleur (lié à l’inhibition comportementale, en lien avec le système sérotoninergique)
- Dépendance à la Récompense (maintien comportemental, couplé au système dopaminergique)
- Persistance (maintien comportemental)
et les 3 dimensions de Caractère (la composante « acquise » de la personnalité, qui peut se définir en termes d’apprentissage de la représentation de soi, des autres et du monde, et qui se
développe sous l’influence de l’environnement et qui évolue au cours de la vie, en lien avec la maturation du sujet) :
- Auto-détermination - Coopération
- Transcendance.
Pour Cloninger (1993), l’association d’une Auto-détermination basse et d’une Coopération basse pourrait prédire la présence d’un TP, l’association de scores très élevés ou très bas aux dimensions de tempérament prédisant ensuite quel type spécifique de TP.
Une nouvelle version TCI-R (Pélissolo, 2005) est disponible (cotation en 5 points, items ôtés et items ajoutés, dont items de validité, augmentation des sous-échelles concernant la Dépendance à la Récompense et la Persistance).
Par ailleurs, les deux auto-questionnaires ci-dessous ont été construits de façon similaire, contrairement au NEO-PI-R et au TCI, sans modèle théorique de personnalité sous-jacent, mais à partir d’une liste finie d’items descripteurs de TP DSM et non-DSM, regroupés par des cliniciens (qui évaluaient le degré de pertinence de chaque items) en clusters, et soumis à analyse factorielle.
La consistance interne des deux instruments, la stabilité temporelle et leur validité convergente par rapport aux autres instruments de diagnostic des TP sont correctes.
Le Schedule for Nonadaptative and Adaptative Personality (SNAP), de Clark (1993) est un auto-questionnaire évaluant (375 items en vrai / faux) 3 dimensions de haut rang de tempérament, 12 échelles de trait, 13 échelles de diagnostic de TP, et inclut 6 échelles de validité.
Le Dimensional Assessment of Personality Pathology (DAPP-BQ), de Livesley (2005) est un auto-questionnaire comprenant 18 échelles de symptômes de TP, organisées en 4 domaines de haut rang : dysrégulation émotionnelle, comportement dyssocial, inhibition, et compulsivité.
Perspectives pour l’avenir dans le domaine des TP
Le futur DSM-V (Skodol, 2011) tiendra compte de ces études empiriques portant sur les limites du système catégoriel actuel, et les données expérimentales concernant les différents modèles dimensionnels de la personnalité (Mc Glashan, 2005).
La catégorie diagnostique des TP sera conceptualisée selon un modèle hybride composé à la fois de types de TP spécifiques et des traits de personnalité, et comprenant également des critères généraux de diagnostic de TP (Krueger, 2011).
Il retiendra 5 types de TP :
- Antisociale / psychopathique - Evitante
- Borderline
- Obsessionnel-compulsive - Schizotypique.
La description des 5 types de TP se fera selon un format narratif détaillant les difficultés dans le fonctionnement interpersonnel, les traits de personnalité pathologiques, et les comportements symptomatiques (non strictement superposables aux critères DSM-IV-TR, mais peu de variations importantes).
Une cotation dimensionnelle en 5 points spécifiera le degré selon lequel un patient correspond au prototype de chaque TP (cut-off à 4).
Les autres TP rejoindront la catégorie « TP non spécifiés ».
Tous les TP seront également cotés sur une échelle de « niveau de fonctionnement de personnalité », concernant le soi (identité, auto-détermination) et les relations interpersonnelles (empathie, intimité).
Des études sur le terrain doivent maintenant confirmer l’efficacité et les conséquences de cette nouvelle façon de conceptualiser les TP.
1.8 SPECIFICITES METHODOLOGIQUES LIEES A L’ETUDE DES TP CHEZ