Modalités de dialyse péritonéale: [20]

Plusieurs techniques de DP existent : la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) qui nécessite 3 à 4 changements manuels quotidiens de poches de dialysat, et la dialyse péritonéale automatisée (DPA) nécessitant un cycleur. Ces techniques se font à domicile par le patient qui peut, si nécessaire, être assisté par une infirmière. Les cycles : infusion, stase, drainage se succèdent de façon généralement continue, mais il existe d'innombrables possibilités offertes par les progrès technologiques dans les domaines de la connectologie et de l'automatisation. Le volume médian d’échanges quotidiens utilisé dépend de la technique employée, de 6 litres par jour en DPCA à 10 litres par jour en DPA, et varie selon les régions.

a) DPCA (Dialyse péritonéale continue ambulatoire) [17]

Il s’agit d’une méthode manuelle, à régime continu, avec présence constante (sauf exception) de dialysat dans la cavité péritonéale. Classiquement, quatre échanges par jour sont réalisés (le plus souvent trois échanges avec solution isotonique et le quatrième avec une solution hypertonique ou une poche de polymères du glucose, pour un échange long nocturne). Plus rarement, l’échange nocturne peut être supprimé . Le dialysat préalablement réchauffé à 37 C est infusé, laissé en stase quatre à six heures (dix à douze heures la nuit) puis drainé

Le système double-poche à usage unique est le plus utilisé chez les patients autonomes. Une seule connexion au niveau du prolongateur situé sur le cathéter est nécessaire, minimisant les risques d’infection. Les changements de poche étant réalisés le jour, cette méthode permet éventuellement l’intervention d’une infirmière pour les patients non autonomes (puisqu’elle ne nécessite pas de manipulation nocturne). Par contre, elle est plus contraignante pour des sujets jeunes, les échanges diurnes pouvant entraver l’activité professionnelle et la qualité de vie.

Figure 22: Cycles de réalisation de la DPCA en pratique

b) DPA (Dialyse péritonéale automatisée) : [21][22][23][24] [25]

Elle est réalisée à l’aide d’un cycleur (machine assurant la réalisation chronologique des différentes phases de drainage, stase et infusion) et permet donc d’effectuer plusieurs échanges nocturnes. Elle est de ce fait mieux adaptée aux patients jeunes et nécessite un niveau suffisant de compréhension et d’autonomie .

Différents modes sont disponibles, permettant ainsi de s’adapter à la fonction rénale résiduelle et au type de perméabilité péritonéale: dialyse péritonéale continue cyclique (DPCC), dialyse péritonéale continue optimisée (DPCO) et dialyse péritonéale intermittente nocturne (DPIN).

L’avantage de la DPA réside dans le fait qu’elle offre plus de temps pour la poursuite des activités socioprofessionnelles, notamment chez les patients jeunes.

Des études ont été réalisées afin de comparer DPCA et DPA ; elles n’ont pas retrouvé de différences en termes d’échec de technique, de mortalité , de taux d’hospitalisation ou de risques de péritonite .

Figure 23 : Différents échanges automatisés en DPA

Ces nombreuses possibilités permettent de choisir une stratégie de DP précisément adaptée au patient, personnalisée en fonction de ses besoins d'épuration, de ses activités quotidiennes et saisonnières, et de ses impératifs socioprofessionnels.

Les techniques de DP ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients mais le choix de l’une ou de l’autre de ces modalités dépend de facteurs

corpulence, autonomie, présence ou non d’une FRR significative, respect de la qualité et de l’espérance de vie du patient. Les souhaits personnels du malade sont à prendre en compte, de même que divers facteurs socio- économiques, outre le coût : possibilités d’installation et de stockage à domicile, entourage familial, maintien d’une activité professionnelle ou scolaire…

6-Techniques chirurgicales de pose de cathéter de dialyse péritonéale :

6-1 Préparation à l’implantation : [26]

La procédure de l’implantation du cathéter doit être expliquée au patient y compris l’incidence et la nature des complications. Les réponses à ces questions seront apportées dans un climat rassurant envisageant une orientation vers l’hémodialyse si les réponses ne lui conviennent pas.

6-2 Evaluation pré chirurgicale : [27]

L’évaluation pré-chirurgicale du patient est indispensable, recherchant d’éventuelles hernies, éventrations, ou faiblesse de la paroi abdominale. Il est possible de réaliser la cure de ces anomalies dans le même temps opératoire que l’implantation du cathéter. Dans ce cas, la dialyse péritonéale doit être différée de 4 semaines compte tenue du risque accrue de fuite de dialysat.

Enfin, il importe également pour le néphrologue de se préoccuper du mode de DP qui sera proposé au patient en retenant que la dialyse péritonéale automatisée nocturne nécessite un cathéter de fonction irréprochable et si possible d’un calibre interne élevé afin d’augmenter le débit pour promouvoir

6-3 Détermination du site d’émergence :

La localisation de l'orifice de sortie du cathéter doit être marquée avant l'intervention et visible par le patient, idéalement localisée à gauche, en tenant compte de la position de la ceinture, d'une éventuelle obésité ou de cicatrices abdominales. Il doit être localisé du côté controlatéral au site d'implantation du greffon en cas d'attente de transplantation rénale. Le marquage se fait en position assise.

Figure 24 : marquage de l’endroit Incision para rectale gauche.

6-4 Préparation du patient et anesthésie : [18][28]

Avant l’implantation du cathéter, il est nécessaire de commencer par une préparation du patient. Cette préparation comporte :

-Un examen clinique soigneux à la recherche d’une hernie qui doit être traitée avant et/ou au moment de l’implantation du cathéter.

-La recherche du portage nasal du staphylocoque aureus par la réalisation de deux écouvillonnages humides des deux narines à 48 heures d’intervalle. Il faut traiter si les deux écouvillons sont positifs. Si un écouvillon est positif et le deuxième est négatif, il faut refaire un troisième.

-Un lavement rectal pourra être administré la veille et le matin de l'intervention. Le drainage vésical sera réalisé au bloc opératoire.

Le patient est positionné en décubitus dorsal. Une désinfection cutanée est réalisée .Mise en place des champs et d'un film adhésif.

Une antibioprophylaxie par céphalosporine de 1ére génération (céfazoline) est débutée en début d'intervention (vancomycine en cas d'allergie). La vancomycine ne devrait pas être utilisée en prophylaxie de routine afin d’éviter le développement de souches résistantes.

Plusieurs types d’anesthésie peuvent être proposés aux patients :

* L’anesthésie locale : assez fréquemment utilisée, elle peut être confortable chez un sujet maigre prémédiqué. Cependant, elle ne contrôle pas la sensibilité péritonéale et elle est peu favorable à une bonne hémostase. Elle nécessite souvent un renforcement de l’analgésie.

*L’anesthésie générale : de mise en œuvre moins souple, permet une curarisation correcte du patient et offre un meilleur confort au patient

6-5 Techniques d’implantation :

L’implantation du cathéter de dialyse péritonéale se fait par un néphrologue référent habile ou un chirurgien attitré. Afin de tester la perméabilité du cathéter, il faut injecter rapidement une seringue de 60 ml de sérum salé isotonique. L’aspiration aisée de 30 à 40 ml confirme la bonne position du cathéter

Le cathéter de dialyse péritonéale est inséré dans la cavité abdominale : - soit chirurgicalement,

- soit par laparoscopie,

- soit par voie percutanée sous scopie.

-.soit par la technique de Moncrief avec enfouissement du segment externe du cathéter en sous cutané a été associé à un risque moins important d’infection et de fuite mais sans amélioration de la survie du cathéter.

Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients. Il n’y a pas de consensus sur la méthode idéale d’insertion. La plupart des études comparant les méthodes chirurgicales et percutanées sont rétrospectives et contradictoires.

a) Implantation chirurgicale par laparotomie :

L’insertion chirurgicale classique par voie latérale ou paramédiane est la plus utilisée, elle peut être accomplie sous anesthésie générale. Elle associe la sécurité d’une chirurgie contrôlant chaque plan de dissection. Les gestes d’hémostase prévenant la formation ultérieure d’hématomes et la réalisation de sutures de bonne qualité au niveau profond assurent l’étanchéité du dispositif.

Toutefois, l’exploration de la cavité abdominale est limitée à ce qui peut être vu ou senti à travers une petite ouverture péritonéale, le cathéter est surtout avancé parle sens, donc aveuglement dans la cavité péritonéale.

L’abord péritonéal latéral (manchon pré péritonéal dans ou en arrière du muscle grand droit), ou paramédian (manchon pré péritonéal au bord médian du muscle grand droit) est recommandé, afin d’assurer une bonne fixation profonde du manchon et d’éviter les hernies et les fuites.

Le manchon profond doit être placé dans la musculature de la paroi abdominale antérieure ou dans l’espace pré péritonéal. De bons résultats ont également été décrits lorsque le manchon profond est placé au niveau de l’aponévrose profonde du muscle droit, le manchon ne doit jamais être en intra péritonéale. Le manchon en dacron sous-cutané doit être placé dans la peau à une distance d’au moins 2cm de l’orifice de l’émergence.

La portion intra abdominale du cathéter doit être comprise entre le péritoine pariétal et le péritoine viscéral et dirigé vers le cul de sac de Douglas, cette manœuvre est facilitée par l’usage d’un stylet mécanique dont l’extrémité doit être mousse.

• La technique chirurgicale est préférée pour : - les patients obèses

- les patients aux antécédents de chirurgie abdominale - dans les cas de CDP où une adhésiolyse est nécessaire.

Figure 25 : Etapes d’insertion du cathéter par laparotomie paramédiane.

A : Incision transversale de la peau et du fascia.

B, C : Suture en bourse autour de la pièce de péritonéotomie. D, E : Insertion du cathéter.

F, G : test de la perméabilité du cathéter. H : Aspect final.

b) Implantation percutanée :

Le cathéter de dialyse péritonéale est mis en place de façon percutanée selon la technique de Seldinger sous scopie et anesthésie locale. La technique peut être appliquée au lit du malade en cas de nécessité urgente de dialyse, elle est réalisée sous anesthésie locale.

On commence par une incision de 5 cm, 1–2 cm sous et 2–3 cm latéralement à l’ombilic. Ce point d’entrée permet au cathéter de descendre dans le pelvis et évite l’artère épigastrique inférieure. Puis Dissection jusqu’au fascia

angle de 45°, en direction du bas pelvis. La bonne position de l’aiguille dans la cavité péritonéale est confirmée par injection de 3–5 cc de produit de contraste, qui silhouette les anses digestives.

Un guide de 0.035 (Rosen, Cook) est inséré à travers l’aiguille, sous contrôle scopique. Après confirmation de sa position dans le pelvis, un cathéter de 5-French est placé sur le guide. Du produit de contraste peut de nouveau être injecté à travers le cathéter pour confirmer la position. Ensuite un désilet pelable de 18F est placé sur le guide et l’introducteur est retiré.

Figure 26 : désilet pelable de 18F.

Le cathéter de dialyse péritonéale est inséré sur le guide à travers le désilet pelable. La ligne radio-opaque du cathéter de dialyse péritonéale permet la confirmation de sa position dans le pelvis. La position idéale de la boucle du cathéter est sur une vue antérieure et transversale entre la vessie et le rectum. La

droit avec des points de Vicryl 2.0. Pour confirmer le bon fonctionnement du cathéter : 500 ml de dialysat sont infusés rapidement et le reflux est évalué.

Le trajet de tunnelisation est angulé vers le bas et à distance de l’incision initiale pour éviter les plicatures et réduire le risque d’infection du trajet et du point d’entrée. Le cathéter de dialyse péritonéale est mis en place à l’aide d’un tunnelisateur, avec la seconde bague en dacron enfouie dans le tissu sous-cutané afin d’être colonisée par les fibrocytes. Le CDP est évalué une fois par semaine avec un faible volume (500 ml) lors de sessions de formation, et des échanges complets (2.5–3.0 l) sont débutés 2–3 semaines après l’insertion.

Cette technique ne doit pas être utilisée chez les patients très obèses ou chez lesquels on soupçonne la présence d’adhérences péritonéales, compte tenu du risque accrue de perforations intestinales dans ces cas-là. Elle n’est pas non plus recommandé lorsque la DP doit être débuté en aigu du fait de l’incidence accrue des fuites précoces, des difficultés de drainage et des complications infectieuses.

Figure 27 : Implantation percutanée du cathéter de DP .

A, B : après incision et dissection, ponction au cathlon. C : mise en place du désilet pelable.

D : confirmation du positionnement du cathéter. E : suture du fascia antérieur et du muscle grand droit. F : tunnelisation à l’aide de l’Alêne de Faller.

c) Technique de Montcrief et Popovich [29][30][31] :

Cette technique comporte deux modifications par rapport à la procédure conventionnelle d’implantation. Le segment sous cutané qui devra traverser la peau dans la procédure conventionnelle d’implantation reste ici totalement enfoui dans un tunnel sous cutané. La plaie opératoire est entièrement suturée

Quatre à six semaines après l’implantation, une courte incision est réalisée à 2cm au-delà du manchon externe et le cathéter est alors extériorisé à la peau. Le cathéter peut rester enfoui sous la peau pendant plusieurs mois. La dialyse peut être initiée dès l’extériorisation sans délai supplémentaire.

Cette technique prévient théoriquement les contaminations aériennes précoces du tunnel sous cutané et du manchon, dans le post opératoire immédiat, lorsque la plaie est encore fraîche et plus exposée aux contaminations bactériennes vers les tissus profonds.

Figure 28 : Technique de Montcrief et Popovich.

A : désenfouissement B : tunellisation C : aspect final D : pansement

d) Implantation par voie laparoscopique :

Il s’agit d’une technique qui permet une visualisation complète de la cavité péritonéale, guidant ainsi la pose du cathéter de façon plus précise dans le cul de sac de Douglas.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, un sondage vésical est réalisé afin d’assurer la vacuité vésicale. La création du pneumopéritoine peut être réalisée de préférence par l’aiguille de Veress ou par open coelio. L’insertion du trocart de 10 pour l’optique se fait en sus ombilicale suivie, d’un trocart de 5 au niveau de la fosse iliaque controlatérale au site d’émergence du cathéter. Une exploration de la cavité péritonéale est réalisée en premier, suivie d’un refoulement des anses intestinales afin d’exposer le cul de sac de Douglas.

Une incision para rectale horizontale d'environ 5cm en latéro-ombilicale est réalisée .Les tissus sous-cutanés, l’aponévrose du muscle grand droit seront ouverts. Les fibres du muscle grand droit sont dilacérées permettant l’exposition de l’aponévrose postérieure et du péritoine. La longueur intra péritonéale du cathéter est évaluée en disposant la boucle en regard de la symphyse pubienne tandis que le manchon profond est maintenu au niveau de l'incision cutanée. Le péritoine est saisi par une pince dans l'espace créé par l'abord para rectal, ettracté vers le zénith. Une courte incision est réalisée (1cm).

La descente du cathéter doit se faire délicatement et sans résistance. Il peut être utile de mettre le patient en position de Trendelenburg afin de faciliter ce geste. Le bon positionnement dans le cul de sac de Douglas est guidé par l’optique et la pince à préhension. Une fois cette vérification faite, le guide métallique est retiré et le cathéter est laissé en place. Le fonctionnement du cathéter est testé directement en peropératoire en injectant l'équivalent de deux seringues de 50 ml de sérum physiologique et en observant le drainage en position déclive. Si celui-ci est satisfaisant, le péritoine peut alors être refermé

droit par deux à quatre points de fil monobrin non résorbable 3/0. L'aponévrose est refermée par un fil résorbable 0.

La tunnelisation sous cutanée est réalisée à l'aide d'une alêne. D'autres outils, comme un tunnelisateur adapté ou encore une alène de Redon peuvent être utilisés .Le trajet de la tunnelisation est angulé vers le bas et l'extérieur pour permettre la déclivité, et à distance de l'incision initiale (4 à5cm) afin d'éviter toute plicature du tube et de limiter le risque infectieux.

Figure 30: implantation du cathéter de DP par laparoscopie.

A : Mise en place du trocart optidue.

B, C : Introduction du cathéter monté sur une tige métallique D, E : Tunnelisation.

F : Connexion du cathéter avec le prolongateur.