Les modalités d’élaboration d’un CLS ont fait l’objet d’une démarche de travail conduite avec des ARS pilotes. Les travaux menés avec des groupes dédiés dans ces agences ont permis d’identifier les grandes phases de la démarche, déclinées en étapes et activités à conduire conjointement par les agences, les signataires et les partenaires.
Ces travaux sont décrits dans le document f) du kit méthodologique, décrivant la démarche de travail relative à la mis en place des CLS
3.1. Elaboration d’une stratégie régionale d’intervention relative aux CLS 3.1.1. Objectifs
En amont de la phase de négociation avec les élus, l’ARS doit élaborer en interne une stratégie de mise en place de CLS de manière à identifier :
Dans le cadre de la démarche de déclinaison du PRS à l’initiative de l’ARS :
o Les enjeux prioritaires de santé du PRS que l’ARS souhaite particulièrement mettre en œuvre par le biais d’un CLS (exemple de la structuration de l’offre de prévention et promotion de la santé ou médico-sociale, de l’intégration de problématiques de santé-environnement, de la mise en réseau et mutualisation des acteurs sur le territoire, etc.) ;
o Les objectifs des schémas ou actions des programmes devant être mis en œuvre sur des territoires de proximité ;
o Les territoires de proximité prioritaires sur lesquels l’ARS souhaite particulièrement agir par le biais d’un CLS pour résorber les inégalités de santé, points de blocage ou difficultés éventuels.
Dans le cadre de l’inscription des démarches locales de santé dans les CLS sur demande des collectivités territoriales et de l’Etat :
o L’opportunité d’intégrer et d’élargir les programmes d’actions des démarches locales de santé existantes (CUCS et ASV, ville OMS, contrats de pays, etc.) suivant l’échelle du territoire concernée par le contrat, en particulier lorsqu’il s’agît des compétences de regroupement de communes ;
o Les arguments permettant de questionner les sollicitations des élus (lors des négociations avec les élus, arriver avec des propositions d’enjeux de santé prioritaires à inscrire dans les CLS pour permettre une véritable discussion stratégique ;
o Les arguments susceptibles de motiver les élus des territoires pour porter via un CLS les enjeux de santé prioritaires identifiés par l’ARS et promouvoir par conséquent cet outil.
3.1.2. Conduite d’un diagnostic territorial de santé au niveau local
Pour déterminer les territoires pertinents sur lesquels il sera opportun de lancer des CLS en concertation avec les collectivités territoriales, l’ARS devra conduire un diagnostic territorial de cadrage. Il s’agira de :
Capitaliser et valoriser les éléments dont elle dispose :
o Diagnostic partagé avec les collectivités territoriales conduit dans le cadre de la démarche PRS sur deux plans :
Quantitatif : indicateurs de santé sur les différents niveaux de territoire, caractéristiques de la population, configuration géographique, démographie, etc.
Qualitatif : ressenti des besoins éventuellement recueillis auprès des conférences de territoires, des professionnels de santé, des associations d’usagers, des populations, des ASV, etc. ;
o Contenu du plan stratégique, des schémas d’organisation et programmes : objectifs transversaux mais également territorialisés ;
o Travaux éventuels des commissions de coordination des politiques publiques ;
o Travaux éventuels des conférences régionales de la santé et de l’autonomie (CRSA) et des conférences de territoire ;
o Travaux des Observatoires régionaux de santé (ORS) ou des Centres régionaux pour l’étude et l’action en faveur de l’insertion (CREAI) et des plateformes régionales de données sanitaires et sociales ;
o Contenu des projets d’aménagement et d’organisation du territoire (urbain, rural) ; o Connaissance fine des territoires par les équipes de l’ARS ;
o Etat des lieux (et éventuelle évaluation) des dispositifs de santé financés ou ayant été financés par l’ARS, par l’Etat ou par les collectivités territoriales ;
o Recensement des ressources d’ores et déjà mises à disposition par l’ARS ou la collectivité sur le territoire de proximité concerné ;
o Etc.
Recueillir des informations complémentaires sur les territoires de proximité concernés, notamment auprès des services de l’Etat, des collectivités territoriales, et tout autre opérateur :
o Diagnostics environnementaux et leur évolution issus de l’état des lieux des PRSE, des travaux de la DREAL, des schémas d’aménagement de gestion de l’eau, des Agendas 21, etc. ;
o Diagnostics CUCS et ASV en association avec la Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) (nombre, périmètre et territoire, évaluation des actions, etc.) et en particulier sur les diagnostics participatifs conduits (en 2009, 21% des CUCS et 54 % des ASV en ont disposé) ;
o Diagnostics conduits par les collectivités territoriales ;
o Données territorialisées des schémas départementaux sociaux et médico-sociaux (Etat et Conseils généraux) ;
o Recherche des cosignataires ou partenaires potentiels ; o Etc.
Au stade de l’élaboration d’une stratégie régionale CLS, la conduite d’un diagnostic participatif ou d’une enquête sur le ressenti des besoins ne paraît pas absolument indispensable. En revanche, une fois la démarche CLS engagée, le diagnostic participatif constitue un des vecteurs importants de mobilisation des acteurs et des publics.
Dans le document 5) des éléments de référence du kit méthodologique, la DREES, rappelle les indicateurs pouvant être mobilisés dans le cadre des diagnostics préalables à l’élaboration d’une politique de santé régionale ou nationale :
Indicateurs de l’état de santé ;
Indicateurs démographiques et socioéconomiques ; Indicateurs économiques et financiers.
Toutefois, la DREES attire la vigilance des lecteurs sur les particularités des diagnostics locaux. Dans un souci d’interprétabilité et de robustesse statistique, elle rappelle quelques précautions méthodologiques relatives à l’usage d’indicateurs de mortalité ou de morbidité, de dépenses de santé ou d’offre sur une échelle très fine de territoire.
Deux références méthodologiques peuvent être citées :
Le guide de l’association pour la fondation des pays relatif au projet partagé de santé, d’actions sociale et médico-sociale des territoires de développement ;
Le guide de la FNORS à destination des maîtres d’ouvrage d’un diagnostic de santé.
Cet état des lieux territorial devra tenir compte des ressources et actions conduites dans les territoires environnants, dans la perspective d’une éventuelle mutualisation des programmes d’actions inscrits dans les CLS entre plusieurs zones, notamment sur des territoires ruraux ou dans le cadre d’une communauté d’agglomération.
A l’issue de cette démarche d’élaboration d’une stratégie, l’ARS sera en mesure de définir une grille de critères lui permettant par la suite d’évaluer les nouvelles opportunités de lancement d’un CLS pouvant se présenter sur un territoire donné (sollicitation des élus). Ces critères pourront également permettre de prioriser dans le temps les démarches que l’agence lance, permettant ainsi de lisser la charge pour les équipes impliquées. Une proposition de grille est fournie en dans l’outil opérationnel 1) du kit méthodologique.
Une fois les territoires pertinents identifiés et les premiers échanges avec les signataires et partenaires initiés, des travaux complémentaires visant à affiner la connaissance du territoire en question pourront être conduits par l’ARS et les parties prenantes du contrat afin de préparer le travail de programmation d’actions.
3.2. Définition d’une démarche projet avec les signataires et partenaires
Le document 2) des éléments de méthode du kit méthodologique CLS propose de manière détaillée une démarche de travail à mettre en place avec les signataires et partenaires pendant les phases d’élaboration, de mise en œuvre et de suivi du CLS.
3.3. Déclinaison des enjeux prioritaires de santé en actions à inscrire dans les CLS
D’une manière générale, le CLS donne donc lieu à un programme pluriannuel d’actions, mis en œuvre annuellement, éventuellement par avenants.
Dans le contexte d’élaboration du PRS, les CLS signés en 2011 pourront en effet intégrer une
« clause de révision » mentionnant l’adjonction potentielle d’avenants au contrat, en 2012
notamment dans une perspective de cohérence avec le PRS finalisé, pour intégrer les objectifs et actions des schémas et programmes finalisés.
3.3.1. Phases de négociation avec les élus
L’élaboration d’un CLS passe par des phases de négociation avec les élus, ces contrats reposant sur des volontés politiques locales.
Cf éléments de méthode 2) du kit méthodologique CLS.
3.3.2. Définition des actions à inscrire dans le CLS
La programmation des actions à inscrire dans les CLS découlera principalement de :
La déclinaison opérationnelle des objectifs des schémas en actions sur des territoires de proximité ;
La déclinaison des actions des programmes sur des territoires de proximité ;
L’inscription dans le CLS des programmes d’actions des démarches locales de santé existantes.
Ce travail de déclinaison des enjeux prioritaires de santé en objectifs opérationnels puis actions se fera de manière conjointe entre l’ARS et les signataires et partenaires potentiels.
Ces derniers pourront notamment être sollicités pour la conduite éventuelle de travaux visant à affiner la connaissance des besoins de santé sur leur territoire (exemple : recueil de données sur des territoires de proximité tels que les communes, quartiers, etc.).
3.4. Identification des moyens mis à disposition des CLS
Le CLS ne fait pas l’objet d’un financement supplémentaire et/ou dédié au niveau national. Son financement se fait donc dans le cadre des enveloppes mises à disposition des ARS aujourd’hui et non fongibles en l’état actuel des cadres réglementaires.
Mais en dehors du financement de nouvelles actions, ou de la reconduction d’anciennes, la plus-value d’un CLS passe par :
3.4.1. La valorisation et la lisibilité des différents financements et moyens existants
Les ARS rencontrées dans le cadre d’un accompagnement sur le CLS ont insisté sur la nécessité de recenser et de valoriser dans le CLS l’ensemble des financements déjà mis à disposition sur un territoire donné dans le but de réaffirmer et pérenniser l’intervention de l’ARS sur ce territoire. Un travail d’identification de ces ressources financières sur un territoire donné pourra en ce sens être envisagé.
Par ailleurs, une des valeurs ajoutées du CLS consiste à susciter un effet de levier sur les moyens mis à disposition par les signataires et/ou partenaires.
Différents leviers peuvent être mobilisés, notamment :
- partenariats avec les services de l’Etat chargés de l’Education ou de la cohésion sociale (en particulier au titre de la politique de la ville : contrats urbains de cohésion sociale et ateliers santé ville, centres de ressources de la politique de la ville) ;
- partenariats avec les Conseils généraux et les Conseils régionaux pour une prise en compte de la santé intégrée au développement des territoires ;
- conventions passées avec des opérateurs régionaux de la politique de santé, tels que les observatoires régionaux de la santé ou les structures d’éducation et de promotion de la santé (en
lien avec les financements nationaux attribués par l’INPES aux pôles régionaux de compétence).
Les contrats spécifiques passés entre l’ARS et les opérateurs tiendront compte de leur contribution à la réalisation du CLS. La mise en cohérence entre les outils contractuels est également à rechercher avec les procédures d’appels à projets, tous champs confondus.
Le document 2) des éléments de référence du kit méthodologique, qui cartographie le périmètre potentiel d’un CLS, recense les leviers potentiels de financement possibles qu’ils soient déjà mobilisés aujourd’hui ou non par l’ARS mais aussi par les signataires et partenaires potentiels.
3.4.2. La recherche de capitalisation sur les compétences et savoir-faire existants
Le CLS n’est pas uniquement conditionné par la mise à disposition de moyens financiers. En effet, les agences rencontrées soulignent l’importance de leurs apports dans la démarche CLS :
Mutualisation des actions et bonnes pratiques des CLS au niveau régional ou départemental ; Traitement transversal des thématiques inclues dans le CLS, coordination des acteurs et mise
en cohérence des initiatives locales isolées dans les différents champs ;
Coordination des moyens existants et mobilisation des opérateurs et des professionnels ; Mise à disposition de temps et de ressources dans la phase d’élaboration des contrats
(participation et suivi de l’équipe projet pendant la phase d’élaboration du contrat);
Mise à disposition de leviers et outils de l’ARS dans les différents champs, en lien avec le CPOM (exemple des nouveaux modes de rémunération, etc.).
3.4.3. L’optimisation de l’organisation de l’offre de santé et médico-sociale
Le CLS peut comprendre des objectifs d’organisation ou de réorganisation de l’offre de santé ou des services médico-sociaux en réponse aux problématiques d’accès, d’articulation, de liaison et de prévention. Dans ce cas de figure, il s’agit d’un repositionnement d’un offreur de santé, du développement de nouvelles formes de pratique ambulatoire (maisons de santé, pôles de santé, centres de santé…), d’intégration d’un réseau, de modalités d’accueil adaptées à certains publics, de développement du maintien à domicile….
L’apport de l’ARS réside alors dans l’intégration dans les documents contractuels la liant aux offreurs de services (CPOM-Conventions tripartites….) des objectifs du CLS qui les impliquent.
3.5. Elaboration d’un dispositif d’évaluation et de suivi 3.5.1. Dispositif de suivi de la mise en œuvre des actions
Des indicateurs de suivi devront être définis entre l’ARS et les signataires dès l’engagement de la phase de négociation, afin de suivre les phases d’élaboration et de mise en œuvre des actions du CLS, dans une perspective de pilotage :
Mise en œuvre des actions par les partenaires identifiés Mise à disposition des moyens
3.5.2. Dispositif d’évaluation des résultats et de la réalisation des actions des CLS
Dans une logique d’évaluation de l’efficacité de l’action publique, des indicateurs de résultats (ou d’impact) et de réalisation, opérationnels, basés sur des informations spécifiques ou facilement mobilisables, devront être identifiés et associés à chacune des actions inscrites dans les CLS.
Ces indicateurs devront contribuer à évaluer :
La pertinence des objectifs fixés dans le CLS : est-ce que les résultats obtenus et les objectifs stratégiques permettent toujours de répondre aux besoins de santé prioritaires du territoire et à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ?
L’efficacité des actions : est-ce que les réalisations ou résultats obtenus ou en passe de l’être permettent d’atteindre les objectifs opérationnels fixés initialement ?
Leur efficience : les moyens mis en œuvre pour chaque action sont-ils en adéquation avec les résultats atteints ?
Les bonnes pratiques consistent à retenir des indicateurs de résultats et de réalisation qui : Soient en nombre limité ;
Aient du sens au regard de ce que l’on cherche effectivement à mesurer (objectifs opérationnels chiffrés) ;
Puissent faire consensus ; Puissent être communiqués ;
Puissent être renseignés facilement : les informations nécessaires doivent pouvoir être facilement accessibles.
Les informations suivantes pourront être précisées pour chaque indicateur retenu, éventuellement sous la forme de fiches indicateurs :
Définition de l’indicateur ; Fréquence ;
Période de référence ;
Méthode de calcul : comptage, ratio, etc. La méthode des ratios est à privilégier ;
Processus permettant d’obtenir les données (sources des informations, responsables de leur recueil, etc.).
Par ailleurs, il est important de rappeler que les indicateurs doivent être analysés au regard de points de comparaison :
Objectifs opérationnels fixés (ce qui implique que ces derniers soient chiffrés) ; Historique : données antérieures ou de départ ;
Données de territoires ou structures comparables dans la région ou le département.
Certains indicateurs relatifs à des thématiques transverses (santé mentale, etc.) pourront être consolidés de manière à mesurer la réduction des inégalités à laquelle elles participent.
Les indicateurs du CPOM Etat-ARS, dans la mesure où ils pourraient être déclinés sur une échelle territoriale, pourront faire l’objet d’un suivi dans le cadre du CLS (dépistage et couverture vaccinale par exemple).
3.5.3. Procédure d’évaluation
L’évaluation devra être prévue conjointement par les signataires du CLS. Les objectifs de l’évaluation, les moyens alloués, le mode d’évaluation (interne, externe, mixte) et les conditions du rendu de cette évaluation devront être définis avant la signature du contrat et pourront être formalisés dans les fiches actions.
Les signataires et les partenaires contribuent au processus d’évaluation en s’accordant sur le partage de données qu’ils détiennent (donnes de l’Assurance maladie, donnes des établissements, etc.).
Le choix des instances de pilotage du suivi des CLS, ainsi que leurs modalités de travail (composition, fréquence, etc.) est laissée à l’appréciation des ARS et des signataires et partenaires des contrats.