Inscription des démarches locales de santé dans un CLS sur demande des collectivités

2.2.2.1. Objectifs

Dans cette logique (des collectivités territoriales vers l’ARS), il s’agit principalement de s’appuyer sur la mise en œuvre de démarches locales de santé Etat / collectivités territoriales portées par les élus (notamment le Maire et ses adjoints, le président et les vice-présidents d’EPCI à fiscalité propre) : volet santé des CUCS constitué par l’ASV, Plan local de santé, ville santé OMS, Agenda 21 avec volet santé, centre municipal de santé, conseil local de santé mentale (CLSM), etc.

Le CLS aura pour objectifs de mettre en œuvre des actions de santé au sens large (en lien avec des problématiques de cohésion sociale ou de développement durable par exemple) inscrites dans le cadre de ces dispositifs existants, et identifiées en cohérence avec la démarche PRS, avec l’objectif de réduire les inégalités sociales de santé entre les territoires.

L’ARS pourra également être sollicitée ou solliciter des collectivités territoriales n’ayant pas mis en œuvre des démarches de santé particulières à ce stade, mais souhaitant s’engager dans une dynamique de type CLS pour répondre à des enjeux de santé prioritaires au niveau local, en cohérence avec les enjeux identifiés dans le PRS.

Qu’il existe ou non des démarches locales de santé dans une collectivité candidate pour mettre en place un CLS, les enjeux de santé jugés prioritaires devront systématiquement faire l’objet d’un travail de mise en cohérence avec le PRS, dans le but d’élargir leur périmètre aux objectifs et actions des schémas d’organisation et programmes du PRS.

2.2.2.2. Territoires pertinents et typologie d’actions pouvant être intégrées dans le CLS

Le CLS peut dans ce cas être mis en place sur :

Les territoires sur lesquels reposent les dispositifs existants identifiés précédemment : exemple des pays, agglomérations, communautés de communes, ou sur des territoires plus restreints, mais sur lesquels est conduite une action spécifique ;

Les territoires des collectivités territoriales sur lesquels ont été identifiés des enjeux de santé prioritaires ou vulnérabilités particulières et pour lesquels les élus ont sollicité l’ARS pour mettre en place un CLS.

En zone rurale, il pourra être opportun de saisir l’opportunité de l’existence de Maisons de santé pluridisciplinaires pour développer une dynamique locale de santé, transverse à l’ensemble des champs de l’ARS, via un CLS. Ce pourra être également le cas, en milieu urbain, en prenant appui sur un centre de santé.

Les contrats pourront intégrer des actions de santé plus ou moins globales (thèmes de santé, publics, etc.) comme par exemple, une action spécifique en milieu rural sur l’accompagnement des personnes âgées, ou, en milieu urbain, sur la prise en charge de populations d’origine étrangère.

2.2.2.3. Logique d’articulation des CLS avec les démarches locales de santé en milieu urbain (volet santé des CUCS / ASV notamment)

La reprise de ces types de dispositifs est à considérer. Globalement, il pourra exister 4 scénarios :

Scénario 1 : Intégration de l’ASV et de sa programmation dans le CLS portant sur les mêmes territoires des programmes d’actions (quartiers prioritaires) :

Constat : La mise en œuvre des démarches locales de santé des collectivités territoriales et de l’Etat est jugée pertinente au regard du PRS, concernant à fois les enjeux prioritaires de santé à traiter et les niveaux de territoire de proximité identifiés.

Dans ce cas de figure, le CLS et le CUCS convergent vers les mêmes objectifs, sa programmation d’actions se trouvant élargie à l’ensemble des champs de la santé. Le comité de pilotage du volet santé CUCS et celui du CLS sont donc amenés à se confondre, en veillant à élargir leur composition à l’ensemble des acteurs de la santé concernés (offre sanitaire, médico-sociale, déterminants sociaux et

environnementaux de la santé, etc.). L’ARS devra être signataire du CUCS, alors que le préfet devra signer le CLS aux côtés des autres collectivités territoriales concernées.

Ce scénario offre la possibilité aux CLS de s’appuyer sur les dynamiques d’animation et coordination des territoires existantes, et notamment sur les ressources dédiées telles que les coordinateurs ASV et les acteurs hors santé de la politique de la ville (exemple des chefs de projets de la politique de la ville ou des centres de ressources de la politique de la ville).

Plus globalement, le dispositif d’animation du volet santé du CUCS (ASV), relatif à l’ingénierie de projets, la conduite de diagnostics, l’animation des acteurs, etc., pourra être celui du CLS, avec l’appui de

l’ARS. Il est par ailleurs à noter qu’à ce stade, les périmètres actuels de la géographie prioritaire de la ville (CUCS) sont reconduits jusqu’en 2014.

Le CLS sera l’occasion de réorienter si besoin la programmation de l’ASV au regard des enjeux locaux dans une logique d’évaluation.

Scénario 2 : Intégration de l’ASV et de sa programmation dans le CLS portant sur un territoire élargi :

Constat : Le territoire, pertinent pour mettre en place un CLS au regard du PRS et de la volonté des collectivités territoriales, est plus large que celui sur lequel reposent les ASV ou volet santé du CUCS.

L’ASV et ses programmes d’actions seront intégrés dans le CLS selon les mêmes modalités que celles du scénario 1 et constitueront un des volets du CLS.

Dans ce cas, le CLS portera sur un territoire élargi (grandes communes, agglomération, etc.) et aura à inscrire les enjeux prioritaires de santé sur ce territoire suivis par l’ASV. Ici, deux niveaux se dessinent : l’échelle territoriale de programmation du CLS/ASV et les programmes d’actions des territoires de proximité prioritaires.

Pour autant, des négociations seront susceptibles d’intervenir à ce sujet pour une réorientation du programme d’actions en fonction des enjeux définis au titre du CLS, les moyens d’actions de l’Etat restant ciblés sur les territoires prioritaires.

Scénario 3 : Regroupement de plusieurs ASV et de leur programmation dans un même CLS :

Constat : Le territoire pertinent du CLS regroupe par exemple une communauté de communes disposant déjà d’ASV ou de volets santé de CUCS.

L’ASV et ses programmes d’actions pourront être intégrés dans le CLS CLS/ASV et les actions dans les territoires de proximité prioritaires suivis par ces derniers. Il pourra également être l’occasion de mutualiser entre les communes

concernées les dynamiques territoriales de santé d’accès à la prévention et aux soins des populations vulnérables, ainsi que les pratiques communautaires de santé.

Scénario 4 : Existence d’un ASV ou du volet santé d’un CUCS sans mise en place d’un CLS

Constat : Suite à un examen conduit par l’ARS et la ou les collectivités signataires, il ne semble pas pertinent de mettre en place un CLS sur le territoire donné, ni par conséquent d’élargir les enjeux prioritaires du CUCS à ceux du PRS sur le territoire.

Dans ce cas de figure, l’existence de ces démarches locales de santé n’a pas à être remise en cause, l’ARS devant toutefois participer aux instances de pilotage ou être associée à l’évaluation des volets santé des CUCS et des ASV, dans une logique de coordination et de transversalité avec les démarches santé engagées au niveau de la région. L’ARS sera ainsi amenée à définir ses attentes vis-à-vis de ces dispositifs au regard du PRS.

Elle pourra par ailleurs faciliter le travail des animateurs ASV en leur fournissant des ressources d’expertise, des éléments de méthode et outils d’animation des acteurs, etc.

Dans toutes les hypothèses évoquées, il convient de préciser que les moyens de l’Etat au titre de la ville ou de la cohésion sociale resteront mobilisés au bénéfice de l’accès à la santé et aux soins des populations les plus fragiles et des habitants des quartiers prioritaires.

Rappelons que le Comité interministériel des villes du 18 février 2011 a souhaité un développement du réseau des ASV (objectif de 300 ASV fin 2011, 263 existants à fin 2010) à moyens globaux 2011 constants du programme 147.

2.2.2.4. Logique d’articulation avec les démarches locales de santé en milieu rural (projets de développement des territoires)

En milieu rural, les CLS veilleront à s’articuler avec les projets de développement des territoires existant pouvant intégrer la santé à différents niveaux.

Articulation entre le CLS et le volet santé d’un projet de territoire

Les projets de territoire sont le plus souvent portés par des regroupements de communes : pays, intercommunalité, etc. Le projet de territoire est un projet global qui a pour objectif de définir une stratégie globale de développement du territoire et les éléments de sa déclinaison opérationnelle. Il peut comporter un volet santé, au même titre que des actions relevant des autres politiques publiques (transport, logement, urbanisme). Ces projets de territoire sont élaborés par les acteurs locaux, tous champs confondus. Cet abord transversal est de plus en plus souvent en articulation avec des Agendas 21 locaux et des projets de développement durable des territoires. Ils sont souvent la base d’un contrat de territoire avec l’Etat, la Région, le Conseil Général.

Le CLS devra alors reprendre les éléments du diagnostic territorial et éventuellement retravailler avec les acteurs territoriaux les actions à mettre en œuvre, en cohérence avec le PRS et les priorités régionales. Les actions inscrites dans les CLS et dans le volet santé du projet de territoire devront converger.

Articulation entre le CLS et un projet d’accès aux services

Dans les projets de territoire, on note l’émergence de projets d’accès aux services, parfois rendus obligatoires par certaines régions dans le cadre des contrats de pays.

Ces projets d’accès aux services constituent le plus souvent un axe spécifique du projet de territoire et ils abordent la santé par l’accès aux services de soins. Ils aboutissent donc le plus souvent à une mutualisation de locaux, de services, de transports, d’aides à la mobilité, d’offres pour les personnes âgées ou pour la petite enfance. Ils sont donc élaborés par des acteurs locaux tous champs confondus.

Il s’agira à travers la construction du CLS de prendre en compte les actions des projets d’accès aux services de soins, de les évaluer et éventuellement les réorienter afin d’en élargir le champ et d’aborder autant que possible les autres thèmes du PRS (prévention, environnement, médico-social, etc.). Le CLS et le projet d’accès aux services de soins devront converger vers les mêmes actions.

Ces deux premiers types de projets sont de l’ordre du développement du territoire dont la santé est un des leviers.

Articulation entre le CLS et un plan local de santé ou projet territorial de santé

Le projet territorial global peut dans certains cas donner lieu à un autre outil dédié à la santé, le projet territorial de santé ou projet local de santé.

Le projet territorial de santé, qui fait toujours suite à un diagnostic territorial de santé, est élaboré en collaboration avec les professionnels et intègre de façon beaucoup plus spécifique les champs sanitaire, médico-social, social, hospitalier, voire de la santé mentale.

L’élaboration du CLS pourra alors s’appuyer ou compléter les conclusions du diagnostic territorial de santé, en cohérence avec les priorités régionales.

Articulation entre le CLS et une réflexion sur l’accès aux soins (étude de faisabilité relative à la mise en place de maisons de santé pluridisciplinaires par exemple)

Ces études ont pour objectif d’évaluer la dynamique locale et la capacité d’implication de chacun dans un projet en vue de la création d’une maison de santé pluridisciplinaire. Elles sont réalisées à la demande d’élus locaux, de l’ARS, de Conseils Généraux ou Régionaux et intègrent de façon très variable les autres dimensions de la santé dans leurs prestations (prévention, éducation thérapeutique, médico-social, gérontologie, etc.), ainsi que les éléments diagnostics des besoins de santé du territoire du CLS.

L’élaboration du CLS devra alors s’attacher à élargir le champ d’action des différents acteurs, en particulier pour le développement des dynamiques territoriales dans l’accès aux droits, à la prévention et aux soins.