Dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005) apontam que, aproximadamente 3% da população brasileira sofrem de transtornos mentais severos e persistentes18. Os casos de transtornos graves associados ao consumo de álcool e outras drogas (exceto tabaco) chegam a atingem 12% da população acima de 12 anos. Somado a estes quantitativos, cerca de 10 a 12% da população não sofrem transtornos severos, mas precisam de cuidados em saúde mental (seja sob forma de consulta médico-psicológica, aconselhamento, grupos de orientação e/ou outras abordagens).
Estes últimos pacientes geralmente são atendidos nos serviços de atenção primária, onde predominam os diagnósticos de depressão, ansiedade e transtornos do uso de substâncias (WORLD HEALTH ORGANIZATION/WHO, 2001). Já os pacientes com transtornos mentais severos e persistentes possuem como estratégia para o seu cuidado o tratamento em dispositivos de referência, a exemplo dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) (BRASIL, 2004a).
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Classificação que abrange as psicoses, neuroses graves, transtornos de humor graves, deficiência mental com grave dificuldade de adaptação (BRASIL, 2005).
Diante da magnitude dos casos de transtorno mental na população brasileira, estimada em cerca de 5 milhões de pessoas, faz-se necessário a implantação/implementação de uma rede assistencial de cuidados em saúde mental, ampla e diversificada, tendo em vista a garantia do acesso da população aos serviços de atenção psicossocial e acompanhamento longitudinal dos casos (BRASIL, 2005).
Para tanto, a reorientação do modelo de atenção em saúde mental no Brasil prevê que os diversos dispositivos funcionem de forma articulada, estabelecendo comunicação tanto com os dispositivos da rede de atenção à saúde mental, como também integrado a outras redes (sociais, comunitárias, familiares, sócio educativas, etc), conforme modelo representado na figura a seguir:
Figura 4 – Rede de atenção à saúde mental
Fonte: Reforma psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil. Brasil. Ministério da saúde. 2005.
Através desta noção de rede de atenção busca-se assegurar ao usuário o conjunto de ações que o mesmo necessita, com eficiência e efetividade. Desse modo, conforme nos aponta Mendes (2011), o atributo principal da proposta consiste na busca pela integralidade do cuidado, mediante integração dos diversos serviços, promovendo consequências positivas “tanto em termos de organização interna (alocação de recursos, coordenação clínica, etc.),
quanto em sua capacidade de fazer face aos atuais desafios do cenário socioeconômico, demográfico, epidemiológico e sanitários” (BRASIL, 2010b, p. 03).
As discussões atuais no âmbito da organização do modelo de atenção em saúde mental, prevê que a ordenação do cuidado das pessoas com transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas estará sob responsabilidade do CAPS ou da atenção básica, ratificando a centralidade dessas duas modalidades de cuidado na estruturação dos serviços de saúde mental integrantes da rede de atenção psicossocial (BRASIL, 2011d). Contudo, cabe salientar que todos os dispositivos/serviços de saúde são relevantes para o adequado funcionamento da rede de atenção, não havendo supremacia de determinado componente sobre os demais, tendo em vista quanto mais articulada a rede, maiores os potenciais de resolubilidade. Nessa direção, distinções quanto ao tipo de serviço são colocadas apenas para efeito de delimitação da densidade tecnológica envolvida na operacionalização do cuidado (BRASIL, 2010b).
O CAPS como dispositivo estratégico de cuidado em saúde mental
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) surgem no Brasil, ainda no final da década de 80, com a incumbência de se tornarem “dispositivos estratégicos” de substituição ao hospital psiquiátrico.
Regulamentados pela Portaria nº 336/GM, de 2002, a qual reconhece os CAPS como parte integrante da rede SUS (BRASIL, 2002), tais centros têm como objetivo “oferecer atendimento à população de sua área de abrangência, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercícios dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários” (BRASIL, 2004a, p. 13).
Contrário ao tratamento excludente e de ordem moral dos manicômios, os CAPS encontram-se fundamentados na noção de território (entendido como espaço de troca das pessoas que o habitam, com seus cenários, conflitos, interesses, relações de amizade, familiares e institucionais) (ALVES, 2001; BRASIL, 2004a).
No que se refere aos processos de trabalho, o cuidado em saúde mental, no âmbito do CAPS, será desenvolvido, principalmente, através da ferramenta tecnológica do Projeto Terapêutico Singular (PTS), discutido anteriormente, de modo a envolver equipe de saúde, usuário e familiares no seu processo de construção (BRASIL, 2007; 2011d). No campo da saúde mental, os PTS´s são desenvolvidos “com” e “para” os usuários com o objetivo de possibilitar a produção de práticas que estejam em consonância com as diretrizes da Atenção
e a Reabilitação Psicossocial, permitindo ao usuário o planejamento e a reflexão sobre a sua vida (SANDUVETTE, 2007).
Nessa direção, a lógica que orienta os CAPS pressupõe que os mesmos, ao se inserirem “em território definido, com seus problemas e suas potencialidades, arena onde as ‘crises’ devem ser enfrentadas” (ALVES, 2001, p. 03), assumam a responsabilidade pelo cuidado das pessoas pertencentes ao cenário em questão. Aliado a isto, postulados apresentados na Declaração de Caracas em 1990, sugerem que a reestruturação da atenção psiquiátrica esteja ligada a Atenção Primária à Saúde (APS), de modo a promover modelos alternativos de cuidado em saúde mental, centrados na comunidade e nas redes sociais daqueles que demandam cuidados.
De acordo a Portaria nº 3.088/2011, existem seis modalidades de CAPS (CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSad, CAPSadIII, CAPSi), definidas conforme o público-alvo e a abrangência populacional dos municípios onde se inserem os serviços (BRASIL, 2011d). Segundo dados do Ministério da Saúde, desde o surgimento do primeiro CAPS no país, na década de 80, até 2011, em torno de 1.742 dispositivos deste tipo foram implantados, conforme se observa no Gráfico seguinte:
Gráfico 2 – Expansão dos CAPS no Brasil (1998-2011)
Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS.BRASIL, 2012.
Diante do expressivo aumento do número de CAPS no Brasil, a Figura 5 ilustra a cobertura assistencial de CAPS/100.000 habitantes nos municípios brasileiros, de modo que quanto mais escura a região, maior o indício de cobertura.
Figura 5 - Cobertura por município dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) ao final de 2002 e ao final de 2011 (parâmetro de 1 CAPS para cada 100.000 habitantes)
Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. BRASIL, 2012.
O cuidado em Saúde Mental na Atenção Básica: contribuições de aspectos normativos para a intensificação do debate
Apesar de ser considerada uma discussão atual, a inserção do cuidado em saúde mental nos serviços de atenção básica é tema recorrente entre os principais órgãos internacionais ligados à saúde, desde as décadas de 70/80 (WHO, 1975; 1984). O teor das discussões presentes em grande parte das documentações deste período refletia a preocupação com o crescente aumento do número de problemas mentais nas populações mundiais e a necessidade de se pensar políticas específicas, principalmente para os países em desenvolvimento, carentes de recursos econômicos e sociais, e que, consequentemente, apresentavam os cenários mais comprometidos.
Nessa direção, em documento datado de 1975 a OMS estimou que, só nos países em desenvolvimento, encontravam-se um contingente de mais de 40 milhões de homens, mulheres e crianças, com problemas mentais, sem a devida assistência e acompanhamento. Diante da realidade, sugeriu-se então que estudos pilotos fossem realizados nos diversos países, tendo em vista “test the practicability of including basic mental health care in an already established programme of health care in a defined rural or urban population” (WHO, 1975, p. 22).
A partir de tal recomendação, anterior até mesmo à Declaração de Alma-Ata, datada de 1978, e considerada a primeira documentação a nível internacional que estabelece e enfatiza a importância da atenção primária como elemento chave para a promoção dos
cuidados de saúde em geral, podemos visualizar um dos primeiros embriões do que seria posteriormente destacado em diversos outros documentos como uma necessária articulação entre saúde mental e cuidados básicos de saúde.
Especificamente na América Latina, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) chamou a atenção, ainda no ano de 1989, para o número estimado de 88,3 milhões de pessoas que desenvolveriam algum tipo de transtorno até o ano 2000 (aumento de 48,1% em relação ao ano de 1985), sugerindo assim, uma pandemia de transtornos psiquiátricos, passível de importantes repercurssões no desenvolvimento econômico e social, bem como, no planejamento e prestação de serviços de saúde mental nos países latinos americanos (LEVAV et al., 1989). O momento foi considerado então de planejamento sendo incentivada a elaboração de estudos e estabelecimento de ações programáticas consonantes com as metas de saúde propostas na Declaração de Alma-Ata, a qual possuía o lema “Saúde para Todos no Ano 2000”, trazendo, consequentemente, repercussões para o âmbito da Saúde Mental.
A Declaração de Caracas, de 1990, com vistas à reestruturação da atenção psiquiátrica, destaca questões referentes aos direitos humanos e civis da pessoa com transtorno mental, assim como a distribuição de recursos financeiros e humanos destinados aos seus cuidados, apontando a considerável inadequação da atenção psiquiátrica convencional.
Visando superar tal modelo de organização da atenção à saúde mental vigente na maioria dos países, o documento conclama o desenvolvimento de um modelo de atenção psiquiátrica comunitária, descentralizada, participativa, integral, contínua e preventiva (OMS/OPAS, 1990). É nessa conjuntura que a atenção primária desponta como lócus privilegiado de cuidado em saúde mental, sendo citada em várias publicações como eixo estruturante na organização dos serviços de base comunitária por ser uma das modalidades de atenção mais próximas das reais condições de vida das populações (WHO, 1975; 1984; OMS/UNICEF, 1978; OMS/OPAS, 1990).
Os documentos supracitados, juntamente com os vários estudos que foram elaborados durante os anos subsequentes (WHO, 2001; 2003; 2005; 2008a; 2008b; 2010), trazem em comum a prerrogativa de incentivar os diversos países a desenvolverem programas e projetos que beneficiem as pessoas com transtornos mentais, de modo a ampliar a questão da saúde mental da ordem de interesse apenas da Saúde Pública para as esferas sociais e econômicas.
Esperava-se com tal discussão chamar a atenção para o fato de
Em países de baixa renda com escassez aguda de profissionais de saúde mental, a prestação de serviços de saúde mental por meio da atenção à saúde em geral é a
estratégia mais viável para melhorar o acesso de populações subatendidas à atenção à saúde mental. A atenção integrada também pode ajudar a reduzir o estigma associado à busca de ajuda de serviços de saúde estruturados verticalmente, com isso melhorando adicionalmente a acessibilidade (WHO, 2005, p. 36).
Como parte desse movimento, a OMS publica em 2008 o documento intitulado
“Integração da saúde mental nos cuidados de saúde primários: uma perpectiva global”,
esclarecendo ainda mais a importância da relação entre saúde mental e cuidados primários, mediante a delimitação de sete razões que justificam a integração desses dois campos, a saber: a) A carga das perturbações mentais é grande; b) Os problemas de saúde mental e física estão interligados; c) O déficit de tratamento para perturbações mentais é enorme; d) Os cuidados primários para saúde mental melhoram o acesso; e) Os cuidados primários para saúde mental promovem o respeito pelos direitos humanos; f) Os cuidados primários para a saúde mental são acessíveis em termos de custo e têm uma boa relação custo-benefício e g) Os cuidados primários para a saúde mental geram bons resultados de saúde (WHO, 2008a, p. 16).
Aqui no Brasil, a Política Nacional de Saúde Mental, apoiada na Lei 10.216, de 6 de abril de 2001, prevê um conjunto de ações que vão desde o trato com a pessoa com transtorno mental (acesso aos serviços, tratamento humanizado, proteção, direito à informação acerca de sua doença e tratamento, etc.) até a reorientação do modelo assistencial em saúde mental.
De modo geral, o objetivo da política é expandir e fortalecer a rede extrahospitalar mediante criação de serviços substitutivos (CAPS, Serviços Residenciais Terapêuticos - SRTs e Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais - UPHG, etc.), assim como, incluir ações de cuidado em saúde mental nos serviços de atenção básica, de modo a estimular a inserção da pessoa com transtorno mental na família, no trabalho e na comunidade, reduzindo assim, progressivamente o número de leitos psiquiátricos no Brasil.
Em documento elaborado pelo MS, visando estabelecer diretrizes para a inclusão de ações de saúde mental na atenção básica, datado de 2003, encontram-se sintetizados os princípios fundamentais que justificam a articulação entre essas duas esferas, tais como: noção de território; organização da atenção à saúde mental em rede; intersetorialidade; reabilitação psicossocial; multiprofissionalidade /interdisciplinaridade; desinstitucionalização; promoção da cidadania dos usuários e construção da autonomia possível de usuários e familiares (BRASIL, 2003a).
Destaca-se ainda, que o lançamento, em 2008, da Portaria 154/08, responsável pela criação e funcionamento dos NASF, constitui-se uma conquista para o âmbito da saúde mental, tendo em vista o documento recomendar que cada NASF conte com pelo menos 1 (um) profissional da área de saúde mental, apoiando-se para tanto em dados que expressam a
magnitude epidemiológica dos transtornos mentais no cenário atual (BRASIL, 2008). Além disso, o documento técnico “Diretrizes do NASF”, publicado em 2010 na coleção “Cadernos
de Atenção Básica”, organizada pelo MS, considera a “Saúde Mental” uma das 9 (nove) áreas estratégicas de atuação do NASF, tornando-a portanto merecedora de uma atenção especial no que se refere à operacionalização de suas ações (BRASIL, 2010a).
2.3.2 Contribuições do conceito de rede para a perspectiva integrativa dos serviços de saúde