Hyper-paramètres et condition d’apprentissage

A Declaração de Alma-Ata, resultante da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, de 1978, define cuidados primários como:

[...] cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias na comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento [...] (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE/FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA – OMS/UNICEF, 1978, p. 01).

De um modo geral, representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, constituindo-se a principal porta de entrada e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde (BRASIL, 2011c). Segundo definição de Starfield (2002, p. 28) “fornece atenção sobre a pessoa (não direcionada para a enfermidade) no decorrer do tempo, fornece atenção para todas as condições, exceto as muito

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As expressões “Atenção Básica” e “Atenção Primária” foram encontradas de forma alternada no material de revisão de literatura acessado. Tendo em vista a ausência de um discurso unívoco e delimitação conceitual precisa em torno de tais nomenclaturas (MELLO; FONTANELLA; DEMARZO, 2009), optamos por utilizar “Atenção Básica” para fazermos alusão ao primeiro nível de atenção em saúde, por ser esta a terminologia adotada pelo Governo Federal em grande parte dos seus documentos oficiais. O termo “Atenção Primária” aparecerá, ao longo deste trabalho, apenas nas citações literais de documentos internacionais, preservando assim o enunciado transcrito.

incomuns ou raras, e coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros”. A autora ainda destaca o componente de responsabilidade pelo acesso e qualidade dos serviços prestados, assim como, pelas ações de prevenção, tratamento e reabilitação, além do trabalho em equipe com vistas à integralidade da atenção prestada (STARFIELD, 2002).

No Brasil, os pressupostos da atenção primária encontram-se expressos na Política Nacional da Atenção Básica (PNAB), datada de 2006, revista e ampliada mediante Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. No entanto cabe salientar que, ainda na década de 90, em conformidade com o preconizado pelo SUS, iniciou-se a estruturação de uma rede de serviços, denominada Programa Saúde da Família (PSF), de base territorial e comunitária, responsável pela “prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas, de forma integral e contínua” (FONTINELE JÚNIOR, 2003, p. 14).

O Programa Saúde da Família se estabelece como política de saúde brasileira, por volta do ano de 1994, com o objetivo de reorientar o modelo assistencial de saúde até então vigente. Através da proposta, buscava-se estabelecer modos de atenção e cuidado, integrais e contínuos, que superassem as limitações e dificuldades decorrentes de um arranjo tecnicista e hospitalocêntrico, que não mais atendia às necessidades de saúde da população. Para tanto, elege como ponto central a valorização não apenas de indivíduos, mas de famílias e grupos comunitários em seu ambiente físico e social mediante “estabelecimento de vínculos e a criação de laços de compromisso e de corresponsabilidade entre os profissionais de saúde e a população” (BRASIL, 1997, p. 07).

A partir de 2006, o PSF passou a ser denominado Estratégia Saúde da Família (ESF), tornando-se uma política permanente, norteadora das ações de saúde no cenário brasileiro. O principal argumento para a mudança de nomenclatura foi a consolidação da proposta em várias regiões do Brasil, conforme evidenciado na Figura 1, superando assim, a perspectiva de programa, muitas vezes atrelada à intervenções verticais, de caráter pontual, que se dão paralelas às atividades dos serviços de saúde (ROSA; LABATE, 2005).

A ESF assume, então, lugar de destaque no cenário nacional, enfocando um conjunto de ações, no âmbito individual e coletivo, que abrange “a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção da saúde” (BRASIL, 2011c, p. 03).

Figura 1 - Evolução da Implantação das Equipes Saúde da Família no Brasil – 1998/2010 1998 2002 2006 2010 Fonte: http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php#numeros.

Dentre os diversos objetivos da ESF, a política prevê que a equipe de saúde, ao executar ações dirigidas às populações, torne-se responsável pela realidade sanitária a ela vinculada, fazendo da ESF um dos modelos de organização de serviços de saúde mais próximos das condições de vida das pessoas (BRASIL, 2006). Nesta direção, as equipes de saúde da família deveriam propor práticas de saúde acessíveis e acolhedoras que contribuíssem de fato com a melhoria das condições de vida das pessoas, promovendo continuidade das ações e longitudinalidade do cuidado. Para tanto, preconiza-se o exercício de “práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe” e com lógica territorial de acompanhamento dos casos, orientadas pelos princípios da “universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social” (BRASIL, 2011c, p. 03).

Se levarmos em consideração o histórico de implantação da ESF na conjuntura atual, representado na figura anterior bem como na seguinte, observaremos que poucos municípios brasileiros não aderiram à política de saúde, o que nos faz afirmar que em termos de cobertura a estratégia se encontra dentro do esperado, consolidando-se, cada vez, mais no cenário nacional.

Figura 2 - Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde – Brasil/agosto 2011

Fonte: http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php#numeros.

No entanto, dificuldades na operacionalização dos objetivos da ESF têm sido apontadas por diversos estudos (TORRES; ENDERS, 1999; MOURA; SOUSA, 2002; ALBUQUERQUE; STOTZ, 2004; ALVES, 2005), sendo os principais problemas relacionados à concretização de ações de promoção da saúde, bem como diversas limitações físicas e estruturais que impedem o desenvolvimento de ações condizentes com o previsto em manuais e regulamentações que orientam a política nacional de atenção básica e o SUS. Nessa conjuntura, cabe destacar o pensamento de Ayres (2001, p. 02), para quem a criação de políticas e propostas inovadoras não são por si só provocadoras de transformações, visto que podem limitar-se apenas a um “rearranjo político-institucional de um mesmo sistema de saúde ainda extremamente excludente do ponto de vista social, limitado em seus impactos tecnológicos e perverso na perspectiva econômica”.

Nessa direção, tendo em vista superar entraves e obstáculos relativos à efetividade da ESF, algumas ações foram pensadas pelo MS, instância responsável pela atenção à saúde no

Brasil. O Projeto de Expansão e Consolidação Saúde da Família (PROESF) e o Projeto Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ), atualmente Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), são alguns exemplos de medidas de acompanhamento e avaliação da atenção básica com vistas à melhoria da qualidade das ações e serviços prestados. No entanto, faz-se necessário destacar a urgência em se desenvolver instrumentos de avaliação dos serviços de saúde fundamentados na satisfação dos usuários (ARRUDA, 2009), garantindo assim, de modo mais efetivo, o acesso e condições mais dignas de cuidado para a população, indo contra as modalidades de avaliação com foco demasiado em indicadores, metas e resultados.

Uchimura (2010), em estudo de natureza qualitativa realizado na cidade de Fortaleza- CE, aponta o predomínio de práticas não resolutivas na atenção básica, expressas mediante incapacidade dos dispositivos em atender as necessidades ou expectativas dos usuários.

Em pesquisa de natureza semelhante, porém entrevistando usuários do sistema, Arruda (2009) evidencia unanimidade, por parte dos participantes do estudo, quanto à valorização e necessidade de práticas de saúde mais humanizadas e acolhedoras na ESF, “onde a escuta, o toque, o diálogo, o olhar e a sensibilidade se façam presentes na relação” (ARRUDA, 2009, p. 133).

Pensados a partir desta conjuntura, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) surgem no cenário nacional, tendo como objetivo primordial desenvolver, em conjunto com a equipe SF, estratégias de aperfeiçoamento e fortalecimento da atenção básica. Espera-se que o programa contribua com o aumento da resolubilidade dos casos sob responsabilidade da ESF, mediante ação interdisciplinar e intersetorial, com ênfase nos pressupostos da integralidade, promoção da saúde e humanização (BRASIL, 2010a). Nessa direção, a proposta NASF lança mão do desafio da atuação conjunta, integrada e intersetorial na ESF, principalmente no que tange a uma concepção ampliada de saúde, defendida pelos pressupostos do SUS (MÂNGIA; LANCMAN, 2008).