Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE (protocolo no 221/09; CAAE no 02170.000.172-09). Os responsáveis pelos lactentes selecionados foram informados quanto aos objetivos e procedimentos da pesquisa e, ao concordarem em participar da mesma, foram solicitados a assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), elaborado de acordo com a Resolução 196/96 (APÊNDICE C).
3.4 Operacionalização
3.4.1 Recrutamento dos lactentes
No dia anterior à consulta dos lactentes agendados para o atendimento de rotina, os prontuários eram analisados pela pesquisadora principal e caso os bebês preenchessem os critérios de inclusão, os pais ou responsáveis eram contatados por telefone sendo convidados a participar da pesquisa. Então, as avaliações eram agendadas de acordo com o horário das consultas nos referidos ambulatórios.
3.4.2 Coleta de Dados
A equipe de coleta foi composta pela pesquisadora principal (fonoaudióloga), duas terapeutas ocupacionais e duas alunas do Curso de Terapia Ocupacional, bolsistas do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) do CNPq. A fonoaudióloga era responsável pela aplicação da escala que avaliou a função motora oral, Schedule for Oral
Motor Assessment (SOMA), enquanto que o processamento sensorial avaliado pelo Test of Sensory Functions in Infants (TSFI) foi realizado por duas terapeutas ocupacionais. A
aplicação da Bayley Scales of Infant and Toddler Development- 3a
Edition (Bayley III) ficou
sob a responsabilidade da fonoaudióloga e das duas terapeutas ocupacionais. As alunas do Curso de Terapia Ocupacional além de preencherem os formulários referentes aos dados do nascimento, questionavam os pais ou cuidadores quanto aos dados socioeconômicos e demográficos familiares.
A coleta dos dados ocorreu entre novembro de 2009 e fevereiro de 2011. Inicialmente, foi realizado um estudo piloto com dez lactentes, tendo como finalidade testar os formulários da pesquisa e padronizar as avaliações. Todas as avaliações foram realizadas no Setor de Fonoaudiologia em uma sala com boa iluminação e ventilação e poucos estímulos distrativos.
3.4.2.1 Instrumentos de Coleta
• Avaliação do desenvolvimento da fala
O desenvolvimento da comunicação expressiva (fala) foi avaliado através do subteste de comunicação expressiva da Escala de Linguagem da Bayley III 2. Este subteste consta de 48 itens (ANEXO B) e é iniciado no item correspondente à faixa etária do lactente avaliado, porém se o mesmo errar algum dos três primeiros itens, retorna-se para o item correspondente à idade anterior. A avaliação foi encerrada quando a criança cometeu cinco erros consecutivos, como explicitado no manual. A aplicação do subteste foi individual, utilizando o material padronizado original.
Para obtenção dos resultados do subteste de comunicação expressiva da Bayley III, somam-se os acertos da criança obtendo-se o escore bruto. Este escore foi transformado em escore balanceado, verificado a partir das tabelas de conversão normativa para a faixa etária da criança. Como o valor normativo do teste possui uma média de 10 e desvio padrão de 3, o desenvolvimento do aprendizado da fala foi considerado adequado quando os resultados dos escores balanceados variavam entre 7 e 13 pontos.
• Avaliação da compreensão da linguagem
A avaliação da compreensão da linguagem foi realizada através do subteste de comunicação receptiva da Bayley III2. Este é composto por 49 itens (ANEXO C) e os procedimentos para utilização e pontuação seguem as mesmas diretrizes do subteste de comunicação expressiva.
• Avaliação do desenvolvimento cognitivo
O desenvolvimento cognitivo foi avaliado através da Escala de Cognição da Bayley III2 que consta de 91 itens (ANEXO D). O início da avaliação assim como o seu término seguem a mesma norma dos subtestes de linguagem.
Para a interpretação dos resultados, o total de pontos (escore bruto) obtido pela criança foi convertido em um escore balanceado para as faixas etárias. Os escores balanceados foram posteriormente convertidos em escore composto, que tem média de 100 pontos e desvio padrão de 15 pontos, sendo o desenvolvimento cognitivo considerado normal quando os resultados do escore composto variar entre 85 e 115 pontos.
• Avaliação do processamento sensorial
Para a avaliação do processamento sensorial foi utilizado o Test of Sensory Functions
in Infants (TSFI)3.Trata-se de um instrumento de avaliação que fornece uma medida geral do
processamento sensorial e reatividade de lactentes dos quatro aos 18 meses. O teste contém cinco subdomínios: reação à pressão tátil profunda, funções motoras adaptativas, integração entre o tato e a visão, controle óculo-motor e reação à estimulação vestibular. É indicado para avaliar o risco de transtornos regulatórios e de disfunções no processamento sensorial. Pode ser utilizado em conjunto com outros instrumentos, com o objetivo de traçar um perfil do desenvolvimento funcional do lactente.
A realização do teste tem uma duração estimada de 20 minutos e possui 24 itens que são administrados individualmente, sendo sua sequência elaborada para facilitar a observação das reações frente à estimulação sensorial. Foram utilizados materiais padronizados adquiridos juntamente com o manual. Durante o teste o lactente ficava descalço, sem camisa, sendo posicionado no colo da mãe ou cuidador, e os que tinham autonomia para sentar sem apoio, eram colocados em um tablado alcochoado.
No formulário do teste a examinadora registrou os pontos de acordo com o que foi estabelecido para as reações dos lactentes frente aos estímulos sensoriais. Esses pontos possuem sucessivos intervalos de valores que variam entre 0-1, 0-2 e 0-3, sendo as reações apropriadas aquelas que receberam maiores pontuações.
Ao final da avaliação somavam-se os valores dos comportamentos para cada subitem de cada domínio, no espaço denominado subescore. O resultado dessa soma foi registrado no último campo do formulário de avaliação. Na folha de rosto, no campo que correspondia à faixa etária dos lactentes - 4 a 6 meses; 7 a 9 meses; 10 a 12 meses e 13 a 18 meses - a examinadora marcava um “x” no intervalo que continha a pontuação obtida na avaliação dos lactentes. Os resultados eram interpretados como normal, de risco e deficiente (ANEXO F).
• Avaliação da função motora oral
A função motora oral foi avaliada através do Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA) 4. Este instrumento foi validado para verificar os comportamentos motores orais disfuncionais e as dificuldades alimentares em lactentes dos oito aos 24 meses (ANEXO E).
A função motora oral foi avaliada com alimentos nas consistências pastosa, semissólida e sólida. No formulário de pontos para cada uma destas consistências com seus respectivos itens, se caracterizam os comportamentos motores das estruturas do complexo orofacial como normais ou disfuncionais.
A alimentação do lactente se deu com este no colo da examinadora ou do responsável sendo todas as avaliações filmadas para posterior análise, como orienta o manual da escala. Em situações de choro ou outros sinais de estresse, os pais ou cuidadores foram solicitados a alimentar o lactente. Se ainda assim ele continuasse recusando o alimento, a avaliadora interrompia o exame, pontuando na folha do teste “recusou”.
Todas as avaliações foram realizadas utilizando os alimentos abaixo descritos e para cada categoria de consistência foram oferecidas três porções.
− Consistência pastosa: purê de frutas indicado para crianças de 6 aos 12 meses, nos sabores frutas sortidas ou pêra. Foram oferecidos utilizando uma colher pequena descartável;
− Consistência semissólida: também oferecida na colher, utilizou-se alimento industrializado próprio para crianças de 8 aos 18 meses de sabores sopa de carne com arroz e caldo de feijão ou sopa de carne, macarrão e legumes;
− Consistência sólida: os lactentes receberam pequenos pedaços de biscoito, tipo maisena (sem lactose), colocado em suas mãos ou dentro da sua cavidade oral. As avaliações foram filmadas numa câmera digital da Marca Sony (DSC – W120) e gravadas em um DVD para posterior análise das avaliações.
Ao assistir os filmes, de acordo com o desempenho dos lactentes, a avaliadora fonoaudióloga marcava na folha de pontuação os itens “sim” ou “não” ao lado dos comportamentos motores orais observados. Os quadrados sombreados nesta folha indicavam os sinais de risco para as disfunções motoras orais. A soma total dos itens sombreados marcados resultou no índice de disfunção motora oral. Considerou-se disfunção motora oral quando estes somatórios se encontravam acima dos pontos de corte estabelecidos no manual, apresentados nas folhas de pontuação em cada categoria avaliada (quadro 2).
Quadro 2. Descrição número de itens e dos pontos de corte para disfunção motora oral
segundo a SOMA4.
Consistências Número de itens Número de itens do ponto
de corte para disfunção motora oral
Pastosa 9 3
Semissólida 8 4
• Análise do prontuário hospitalar
A idade corrigida dos prematuros foi calculada pela fórmula: Idade corrigida (semanas) = Idade cronológica (semanas) – 40 - [idade gestacional (semanas)].
As informações sobre as condições ao nascimento, morbidades neonatais, tempo de permanência na unidade neonatal e no alojamento conjunto, perfil alimentar no hospital, intervenção fonoaudiológica durante o internamento e avaliação auditiva foram obtidas através da análise do prontuário hospitalar e transcritas para formulário próprio (APENDICE A).
• Questionário aplicado aos pais ou responsáveis pelos lactentes
Dados sobre as condições socioeconômicas e demográficas familiares foram coletados através de uma entrevista com perguntas fechadas e pré-codificadas, aplicadas aos pais ou cuidadores dos lactentes que acompanhavam os mesmos no dia da coleta de dados. (APENDICE A)