La mise à l’échelle (« Scaling-Up ») est un thème porteur en santé publique et en santé mondiale, mais retient l’attention seulement depuis quelques années (Mangham & Hanson, 2010; Subramanian, Naimoli, Matsubayashi, & Peters, 2011). Quelques chercheurs qui se sont intéressés à la problématique de mise à l’échelle des interventions dans le domaine de la santé, ont pu identifier plusieurs études sur ce sujet (K. Hanson et al., 2010). Mais, la majorité de ces études ont été publiées seulement après 2006, et abordent en particulier des interventions préventives et curatives des maladies infectieuses comme le VIH-Sida et des initiatives innovantes en lien les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD). A ce jour, il n’existe pas encore de consensus sur la définition du concept de mise à l’échelle. Contrairement à la diffusion (‘Spread’) qui est un processus passif et spontané, la mise à l’échelle est un concept très proche de celui de la
Initiation Diffusion Adoption Mise en œuvre Pérennisation Mise à
l’échelle
Mesures de pérennisation: • Maintien des activités • Maintien des effets Mécanismes de pérennisation: • Pénétration
• Institutionnalisation • Routinisation
• Développement continu de l’innovation • Développement des capacités des bénéficiaires
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dissémination (efforts délibérés et planifiés pour étendre les activités d’une intervention sur de plus grands volumes) (Greenhalgh et al., 2004). La majorité des études empiriques considèrent la mise à l’échelle comme un processus qui consiste en premier lieu à étendre la couverture d’une intervention testée avec succès localement (Chopra & Ford, 2005; Ferradini et al., 2006; Mansour, Mansour, & El Swesy, 2010). Deux tendances majeures sur la conceptualisation de la mise à l’échelle ressortent ainsi de la littérature: (i) où la finalité est l’expansion de la couverture de l’intervention (projets conçus comme des « objets fixes »); et (ii) où la finalité de la mise à l’échelle est l’accroissement de l’impact de cette intervention (projets conçus comme des « objets malléables ») (Paina & Peters, 2012; Subramanian et al., 2011).
1.3.2. Mesure de la mise à l’échelle
Autant la littérature apporte peu d’éclaircissements sur les aspects de mesure de la MEO et de la P, quelques aspects sont également proposés pour mesurer le processus de MAE, notamment : (i) la mobilisation des ressources; (ii) la couverture; (iii) l’accessibilité; (iv) l’utilisation; (v) l’impact (Tableau 5).
Mobilisation des ressources
La MAE est parfois utilisée pour décrire la mobilisation des ressources requises pour étendre la couverture d’une intervention (Mangham & Hanson, 2010). Cet aspect se mesure à travers la quantité de toutes les ressources (humaines, financières, matérielles et technologiques) mobilisées pour étendre géographiquement une intervention (Mangham & Hanson, 2010).
41 Couverture
Dans les études de la MAE, la couverture réfère à l’accroissement d’une intervention sur une plus grande étendue géographique. Elle se mesure par les taux de couverture par les populations ciblées par l’intervention (Chopra & Ford, 2005; Ferradini et al., 2006; Mansour et al., 2010; Simmons & Shiffman, 2007; Subramanian et al., 2011).
Accessibilité
Pour d’autres auteurs, la finalité de la MAE repose sur l’accroissement de l'accessibilité des services offerts par l'intervention mise à l’échelle par les populations cibles (G. R. Gupta, Parkhurst, Ogden, Aggleton, & Mahal, 2008).
Utilisation
La MAE est également mesurée en termes de l'extension de la prestation des services d’une intervention, et ainsi de l’augmentation du niveau d’utilisation de ces services (A. Gupta et al., 2016).
Impact
Comme nous l’avons déjà mentionné, une des finalités du processus de mise à l’échelle est l’accroissement de l’impact d’une intervention (Paina & Peters, 2012; Subramanian et al., 2011). L’accroissement de l’impact se mesure en termes des effets observés de l’intervention à un plus grand nombre de personnes visées par cette intervention (Paina & Peters, 2012). Beaucoup d’études empiriques rapportent les effets positifs de la mise à l’échelle des interventions en termes
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de résultats de santé (Levine, 2004; Masanja et al., 2008; Victora, Hanson, Bryce, & Vaughan, 2004).
Tableau 5. Aspects de mesure de la mise à l’échelle identifiés dans la littérature
Auteurs Aspects de mesure Définition
Mangham et Hanson (2010) Mobilisation des ressources
La quantité des ressources mobilisées pour étendre une intervention Chopra et Ford (2005) Ferradini et al. (2006) Simmons et al. (2007) Mansour et al. (2010) Subramanian et al. (2011)
Couverture L’accroissement d’une intervention sur une plus grande étendue
géographique
Gupta et al. (2008) Accessibilité Augmentation de l’accès à l'intervention par d'autres populations
Gupta et al. (2016) Utilisation Augmentation de l'utilisation de l'intervention
Paina et Peters (2012) Impact L’accroissement des effets de l'intervention
1.3.3. Analyse de la mise à l’échelle
Contrairement à l’analyse des déterminants de succès dans le processus de MAE, très d’études accordent l’importance à l’analyse du processus en tant que tel. On retrouve principalement deux types d’analyse de la MAE (Tableau 6): (i) l’analyse de la MAE horizontale qui consiste en la multiplication de l’intervention dans différents contextes; et (ii) l’analyse de la MAE verticale qui consiste en une analyse de la MAE d’une intervention à différents niveaux systémiques (exemples: local, régional, provincial, national) (Paina & Peters, 2012). Il existe cependant diverses façons que l’on peut mettre une intervention à plus grande échelle: (i) quantitativement (en augmentant l’étendue géographique d’une intervention) ; (ii) fonctionnellement (en augmentant le nombre et/ou les types d’activités de l’intervention) ; (iii) politiquement (en modifiant le niveau d’action
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de l’intervention) ; ou (iv) structurellement (en améliorant l’intervention par le biais de l’efficacité, de l’efficience ou de la durabilité de ses activités) (Subramanian et al., 2011; Uvin, 1995).
Tableau 6. Types d’analyse de la mise à l’échelle identifiés dans la littérature Auteurs Types d’analyse Types de MAE Définition Uvin (1995)
Subramanian et al. (2011)
MAE horizontale MAE quantitative Augmentation de l’étendue géographique de
l’intervention
MAE structurelle Amélioration de l’efficacité, efficience et durabilité de l’intervention
MAE verticale MAE fonctionnelle Augmentation du nombre et types d’activités de
l’intervention
MAE politique Modification du niveau d’action de l’intervention
1.3.4. Éléments de synthèse sur la conceptualisation et la mesure de la MAE
Plusieurs lacunes concernant le processus de mise à l’échelle persistent encore. Bien que la MAE vise en premier lieu l’accroissement de la couverture d’une intervention dans la majorité des études, très peu d’études ont porté sur la conceptualisation et les aspects de mesure de la MAE. Plusieurs cadres proposés par la littérature sont des cadres sur le processus incluant les différentes étapes qui expliquent comment on peut envisager ou mettre à l’échelle une intervention testée avec succès au niveau local (Barker, Reid, & Schall, 2015; E. H. Bradley et al., 2012; Kohl & Cooley, 2003; WHO, 2010). D’autres études portent principalement sur les déterminants du succès et les défis majeurs dans le processus de MAE (Mangham & Hanson, 2010; Ranson, Hanson, Oliveira‐ Cruz, & Mills, 2003; Yamey, 2011).
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1.3.5. Propositions et principales conclusions sur les éléments de mesure de la MAE
Compte tenu de la définition du processus de MAE décrite dans la sous-section précédente, comme étant le processus qui permet l’extension de la couverture d’une intervention à d’autres populations, nous suggérons dans le cadre de cette thèse les propositions suivantes (Figure 6):
▪ Nous jugeons pertinents, de garder dans les éléments pour la mesure de la MAE les aspects suivants :
• La quantité de ressources mobilisées pour mettre à l’échelle une intervention • La couverture
• L’accessibilité (comme un sous-aspect de la couverture) • L’utilisation (comme un sous-aspect de la couverture) • L’accroissement de l’impact
Figure 6. Éléments proposés pour la mesure de la mise à l’échelle
Chapitre 2 – Les déterminants de mise en œuvre, pérennisation et mise à l’échelle