CHAPITRE 7 : ADOPTER DES MESURES TEMPORAIRES POUR PALLIER DES
5. METTRE A DISPOSITION DES POPULATIONS LES MOYENS MATERIELS LEUR PERMETTANT D ’ ACCEDER A
En certains territoires très isolés ou à très faible densité d’habitants, il est vraisemblable que, malgré le panel de mesures proposées dans ce chapitre, nous ne pourrons permettre l’accès aisé à un médecin généraliste en un temps court.
Afin de pallier cette défaillance et donner tout son sens à la médecine de proximité telle que nous l’avons définie, il nous parait nécessaire de mettre en œuvre une double action :
- Installer des annexes de cabinets à chaque fois que seront présents des professions de santé volontaires pour participer aux coopérations et pratiquer certaines activités selon des protocoles étroitement encadrés (cf partie 2/chapitre 1). Disposant de systèmes d’informations et reliés par télémédecine à des MSP ou à des PSP, ces annexes de cabinets pourront répondre à des besoins simples des populations, les démarches de diagnostic et de la prescription qui en découlent devant toujours être validées par un médecin dès que la symptomatologie du patient le justifiera.
- Mettre en œuvre des moyens de transport permettant aux personnes à mobilité réduite souvent âgées ne disposant pas de véhicule de pouvoir être acheminées, facilement et en un temps acceptable, chez leur médecin traitant, ces transports pouvant parfaitement être collectifs et intercommunaux dans la journée, les transports sanitaires étant eux utilisés aux heures de PDS.
Les territoires concernés par ces moyens devront répondre à des critères précis d’absence de médecins, d’échec des mesures précédemment décrites et d’un temps d’accès au médecin le plus proche, supérieur à 30 minutes.
A ces conditions, les moyens matériels de télémédecine et de transports seront déployés, mis à disposition des patients, et pris en charge par l’Assurance Maladie. Leur financement serait assuré par des crédits d’Etat affectés à l’aménagement du territoire et par les collectivités territoriales.
Ces mêmes moyens seraient utilisés pour accéder à d’autres spécialistes sollicités par les médecins de premier recours.
Par contre, nous ne faisons pas le choix de préconiser les consultations par internet qui ne nous paraissent ni correspondre à la vision de la relation médecin/patient telle que nous la concevons en France, ni répondre à la définition de la médecine de premier recours. Qui plus est, cela signerait, avant leur mise en œuvre, l’échec de mesures qui n’ont pas été essayées.
Il convient enfin d’avoir en tête que ces zones isolées, avec un habitat dispersé, sont celles qui ne bénéficient pas aujourd’hui du haut débit. Or, ce sont ces territoires qui ont la plus forte proportion de personnes âgées à faible revenu et à besoins médicaux réguliers, populations dont le profil n’est guère celui des utilisateurs d’internet.
CONCLUSION
Notre pays a défendu depuis 1945 la notion d’égalité devant les soins et a consacré d’importants moyens financiers, ces dernières décennies, pour que soit respecté ce principe.
Attachés à cette idée, nous avons peu à peu perdu de vue que la santé ne se résumait pas aux soins et que répondre de façon efficace à la maladie ne signifiait pas pour autant une prise en charge satisfaisante des populations.
En privilégiant les techniques et, par voie de conséquence, en nous focalisant sur le secteur hospitalier, nous avons peu à peu réduit le champ de la médecine de premier recours et plus largement, celui de tous les acteurs de l’ambulatoire, oubliant que la prise en charge globale des patients ne pouvait pas être assumée par l’hôpital ni même par les spécialistes d’organes.
Cela a engendré la situation que nous connaissons désormais, tant elle a été décrite et dénoncée ces dernières années : une réduction voire l’absence d’une offre de santé de proximité dans certains territoires. Le paradoxe est qu’en défendant l’universalité de la prise en charge des français, y compris pour les pathologies les plus lourdes et les plus couteuses, nous sommes en voie de faire disparaitre l’échelon indispensable pour qu’il en soit ainsi : un maillage harmonieux en médecins généralistes.
Ce sont les fondements même de l’égalité républicaine qui sont ainsi attaqués : beaucoup plus sûrement que la suppression d’un service de chirurgie moribond sur un territoire, la disparition de cabinets de généralistes met non seulement en danger la santé des populations mais signe aussi l’avènement d’une médecine inégalitaire qui ne correspond pas aux aspirations de nos concitoyens.
Nous sommes aujourd’hui devant une alternative simple : laisser faire ou agir.
Laisser faire signifie :
- la marginalisation de la médecine générale qui ne serait plus au centre de l’organisation sanitaire mais serait accessoire, ne prenant en charge que les affections bénignes et le renouvellement d’ordonnances initiées par les autres spécialistes.
Cela n’est pas de la science fiction, ce scénario est déjà répandu dans les grandes métropoles et tout particulièrement à Paris. Il est d’’ailleurs implicitement souhaité par une frange influente de la population qui voit, dans l’accès direct aux spécialistes autres que généralistes et au système hospitalier (public comme privé), un gage de liberté et, pense-t elle, de qualité ;
- l’amplification de l’idée chez les étudiants en médecine qu’un médecin généraliste est un médecin de seconde zone, à qui l’on s’adresse par défaut et aux heures non ouvrables, et que seules les autres spécialités sont dignes d’intérêt ;
- une raréfaction, accélérée dans toutes les régions, non plus seulement en médecins généralistes mais également des autres acteurs de la chaine de soins, tant sont interpénétrées les activités des médecins, pharmaciens, infirmiers, kinés et autres professionnels de santé libéraux.
Désertification qui touchera également les établissements de santé car, ne nous y trompons pas, la disparition d’une offre libérale de santé aura de lourdes incidences sur l’offre hospitalière ;
- un déséquilibre majoré des comptes de l’Assurance Maladie, aucun système au monde n’ayant prouvé sa capacité à endiguer des dépenses superflues sans donner un rôle central au médecin généraliste, seul à même de faire la synthèse des besoins de santé des patients.
Agir, c’est montrer aux médecins généralistes qu’ils ne sont pas les mal aimés de notre système de santé et que les mesures contraignantes adoptées dans la loi HPST n’ont été qu’un « incident de parcours ». C’est se donner une chance de renouer le dialogue, de réussir la modernisation de notre système de santé et de pérenniser notre modèle social dans le domaine de la protection maladie.
Agir, c’est instituer un vrai débat public sur le rôle et la place de la médecine de proximité, débat quasi inexistant tant l’espace est phagocyté par les exploits -réels- de la technique médicale, les attentes -justifiées- des progrès scientifiques, les revendications -légitimes- des malades atteints de pathologies chroniques et parce que l’accent été mis depuis plusieurs années sur le seul secteur hospitalier, aussi nécessaires aient été les changements décidés, qu’ils soient organisationnels ou financiers.
Agir en faveur de la pratique ambulatoire, c’est rompre le cercle vicieux dans lequel notre offre de soins est engagée, c’est en finir avec un sous financement chronique de cette activité.
Nous avons développé dans ce rapport un ensemble de mesures difficilement dissociables les unes des autres, d’autant plus qu’elles ne s’inscrivent pas dans les mêmes échelles de temps.
Certaines vont heurter des situations établies, d’autres vont avoir un coût, toutes vont impliquer un engagement politique fort et imposer aux Pouvoirs Publics une véritable révolution culturelle.
En laissant les acteurs régionaux prendre la main sur l’organisation territoriale de la santé, les régulateurs nationaux devront se poser en garant et non en gérant du système de santé. Ils répondront ainsi à leur rôle régalien : fixer les grandes orientations sanitaires du pays, veiller aux grands équilibres économiques et territoriaux, évaluer les politiques conduites dans les régions.
La création des agences régionales de santé sera jugée demain comme étant une réussite si celles-ci ne confondent pas organisation et planification, prennent à bras le corps les difficultés de la pratique ambulatoire et s’attachent à les résoudre en concertation étroite avec les professionnels. Nous ne répéterons jamais assez que pour se donner toutes les chances de succès, des moyens financiers et humains doivent être affectés à ces agences, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui comme si, quelque part, l’Etat regrettait ce qu’il a créé par la Loi.
Ces recommandations bouleversent des conservatismes et heurtent des jeux de pouvoir. Mais les engager, c’est faire le choix du volontarisme et le pari qu’une offre de santé de proximité efficace, responsable, inventive, ouverte autant sur la prévention que sur le curatif, puisse être demain le socle d’un système de santé modernisé.
La volonté des politiques n’y suffira pas si tous les acteurs de santé ne se mettent pas, ensemble, en mouvement. Ne cherchons pas, patients, élus, professionnels, fonctionnaires, à retrouver un monde perdu. Cette quête est d’avance vouée à l’échec du fait d’une situation économique qui ne nous permet plus de simplement colmater les brèches.
La réforme de l’hôpital a été faite, il est à espérer que celle de la pratique ambulatoire soit entreprise, il restera à parfaire le dispositif en engageant une vraie réforme du financement de la protection maladie.
ANNEXE 1
LISTE DES AUDITIONS ET CONTRIBUTIONS ECRITES
Confédération des Syndicats médicaux Français (CSMF)
Inter Syndicat National des Chefs de Cliniques Assistants (ISNCCA) Intersyndicale des médecins indépendants de France (syndicat Alliance) Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG)
Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France ( SYNGOF) Syndicat National des Enseignants de Médecine Générale (SNEMG)
Inter-Syndicale Nationale Autonome représentative des Internes de Médecine Générale (ISNAR-IMG)
Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants (ReAGJIR) Union Nationale des Chirurgiens de France Conférences des Présidents de CME de l’hospitalisation privée Conférence des Présidents de CME de CHU
Président de la Conférence de CME des Hôpitaux généraux Conférence des doyens des Facultés de Médecine
Centre National des Professions de Santé CNPS) Union Nationale des Professionnels de Santé (UNPS) Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) Fédération nationale des centres de santé (FNCS)
Regroupement national des organismes gestionnaires des centres de santé (RNOGCS) Fédération française des maisons et pôles de santé
Fédération de l'hospitalisation privée - Médecine chirurgie obstétrique (FHP MCO) Association nationale des hôpitaux locaux (ANHL)
Association nationale des médecins généralistes de l’hôpital local (AGHL)
Union Nationale des Associations de Formation Médicale Continue (UNAFORMEC) Fédération française des psychomotriciens (FFP)
Association « Médecins de Montagne » Fédération de l'hospitalisation privée (FHP) Fédération hospitalière de France
Union nationale des réseaux de santé (UNRS)
Représentants des Union Régionales des Médecins Libéraux (Basse-Normandie, Bretagne, Centre, Nord Pas de Calais, Pays de la Loire et Picardie)
Association des paralysés de France (APF) Association Française des diabétiques AFD Collectif inter-associatif sur la santé (CISS)
Caisse Autonome de Retraite des médecins de France (CARMF) Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM) Secrétariat Général des ministères chargés des Affaires Sociales
Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP)
Haute Autorité de Santé (HAS)
Fédération Nationale de la Mutualité française ( FNMF) Direction de la Sécurité Sociale (DSS)
Direction générale de l’Offre de Soins (DGOS)
Institut de recherche et documentation en économie de la Santé (IRDES) Mutualité Sociale agricole (MSA)
Agence des systèmes d'information partagés de Santé (ASIP)
Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) Elus Santé Publique et Territoires (Association EPST)
Association des maires de petites villes Association des maires ruraux de France
Association des Présidents des Conseils généraux Confédération générale du travail (CGT)
Force Ouvrière (FO)
Confédération Française démocratique du travail (CFDT) Confédération française des travailleurs chrétiens (CFTC)
Confédération française de l'encadrement-Confédération générale des cadres (CFE CGC) Union nationale des syndicats autonomes (UNSA)
Parti Socialiste, Mme Marisol TOURAINE, Secrétaire nationale à la Santé et à la Sécurité Sociale UMP, M. Xavier BERTRAND, Secrétaire Général
PCF, M. Pierre LAURENT, Secrétaire National
Nouveau Centre, M. Jean-Luc PREEL, Député de la Vendée Les Verts
Monsieur Michel MERCIER, Ministre de l’Aménagement du Territoire et de l’Espace Rural Madame Fadela AMARA, secrétaire chargée de la Politique de la Ville
M. Jacques DOMERGUE, Député de l’Hérault (Proposition de Loi pour une 1ère année d’études communes pour les paramédicaux)
M. Pierre-Louis FAGNIEZ, Conseiller auprès de la Ministre de l’Enseignement supérieur et de la recherche, Mme Valérie PECRESSE
Pr. Yazid BELKACEMI (mission Amara), Président de l’Association AROME (Association de Radiothérapie et d’Oncologie de la Méditerranée)
M. Jean-Marie DESMONTS, Conseiller auprès du Ministre de la Santé, chargé de mission Hôpital Dr. Pierre SIMON, Conseiller général des établissements de santé
M. François COURAUD, Conseiller de l’Enseignement Supérieur M. Pascal BEAU, Directeur d’Espace Social européen
ANNEXE 2 :
LISTE DES DEPLACEMENTS ET REUNIONS
SITES VISITES
Centre médical Henri Dunant de Villepreux (Yvelines) Maison médicale de garde d’Avignon (Vaucluse)
Maison de santé pluridisciplinaire de Carrière (Yvelines)
Maison de santé pluridisciplinaire universitaire (MSPU) du Véron (Indre-et-Loire) Maison de santé pluridisciplinaire de Steenvoorde (Nord)
Maison de santé d’Auvillers les Forges (Ardennes) Maison de santé de Savenay (Loire-Atlantique) Maison médicale des Sablons pays de Gex ( Ain) Maison de santé de Beure (Doubs)
Maison de santé pluridisciplinaire de Villiers-le-Bel (Val d’Oise) Centre de santé de Pierrefitte-sur-Seine (Seine Saint Denis) Maison de santé de Clisson (Loire-Atlantique)
CONCERTATION REGIONALE
Réunion avec des représentants des professionnels de santé libéraux d’Eure et Loir (Chartres) Réunion avec les professionnels de santé libéraux de Picardie (Amiens)
Réunion avec les professionnels de santé libéraux de PACA (Marseille)
Réunion avec les professionnels de santé libéraux Du Nord/Pas de Calais (Lille)
Réunion avec les professionnels de santé libéraux de Champagne Ardenne (Charleville Mézières) Réunion avec les professionnels de santé libéraux d’Ile de France (Paris)
Réunion avec des représentants des professionnels de santé libéraux de Loire Atlantique (Nantes) Réunion avec les professionnels de santé libéraux de France Comté (Besançon)
Réunion avec les professionnels de santé libéraux de Languedoc Roussillon (Carcassonne) Réunion avec les professionnels de santé libéraux de Basse Normandie (Caen)
ANNEXE 3
GLOSSAIRE
ALD Affection longue durée ARS Agence régionale de santé
ASIP Agence des systèmes d’information partagés de santé ATIH Agence technique de l’information hospitalière
CAPI Contrats d’Amélioration des Pratiques Individuelles CARMF Caisse autonome de retraite des médecins de France CCAM Classification commune des actes médicaux
CNAMTS Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés CNOM Conseil National de l’Ordre des Médecins
CNIPI Commission Nationale de l’Internat et du Post Internat CNSA Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
CPOM Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens CPS Carte professionnel de santé
DCEM Deuxième cycle des études médicales DES Diplôme d’Etudes Spécialisées
DESC Diplômes d’Etudes Spécialisées Complémentaires DGOS Direction générale de l’offre de soins
DMP Dossier médical personnel
DPC Développement personnel continu ECN Epreuves classantes nationales
FIQCS Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins GCS Groupement de coopération sanitaire
HAD Hospitalisation à domicile HAS Haute autorité de santé
HCAAM Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie HPST Loi Hôpital Patients Santé Territoires du 21 juillet 2009
IRDES Institut de recherche et documentation en économie de la santé LFSS Loi de financement de la sécurité sociale
MEP Mode d’exercice particulier
MIG AC Mission d’intérêt général et aide à la contractualisation MMG Maison médicale de garde
MSP Maison de santé pluri professionnelle
ONDAM Objectif national de dépenses d’assurance maladie
ONDPS Observatoire national de la démographie des professions de santé PAMC Praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés
PCEM Premier cycle des études médicales
PDS Permanence des soins
PSP Pôle de santé pluri professionnel RCP Responsabilité civile professionnelle RSI Régime social des indépendants
SASPAS Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisée SCM Société civile de moyens
SEL Société d’exercice libéral
SIH Système informatique hospitalier
SROS Schéma régional d’organisation des soins
SSR Soins de suite et de réadaptation TAA Tarification à l’activité
TIC Techniques de l’information et de la communication UNCAM Union nationale des caisses d’assurance maladie
UNOCAM Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie UNPS Union nationale des professions de santé
URPS Union régionale des professions de santé VAE Validation des Acquis de l’Expérience