Les expérimentations sur les nouveaux modes de rémunération en sont au début

nouveaux modes d’exercice, les Pouvoirs Publics ont mis en place un dispositif d’expérimentations dont la base juridique figurait dans la loi de financement de la Sécurité Sociale de 2008.

Un cahier des charges a été élaboré et des appels à projet ont été diffusés en juillet 2008 par les Missions Régionales de Santé dans 6 régions. Un comité de sélection des projets a retenu dans ces régions ceux présentés par 42 structures (18 maisons de santé, 21 centres de santé et 3 pôles de santé).

Ces expérimentations sont entrées en phase opérationnelle sous l’égide des ARS en 2010 et seront évaluées dans la perspective d’une éventuelle généralisation. Les évaluations porteront sur l’impact de ces mesures sur la qualité de prise en charge des patients (cf. paragraphe suivant).

Dans un premier temps, les expériences sur les nouveaux modes de rémunération ont porté sur deux types de projets :

- un projet intitulé « forfait missions coordonnées »

- un projet intitulé « nouveaux services aux patients » qui est limité dans un premier temps à une activité d’éducation thérapeutique du patient.

Les sites d’expérimentation sont répartis entre ces deux projets.

2.2.1. La complexité du « forfait missions coordonnées »

Ce forfait est destiné à rémunérer le temps de coordination au sein de la structure, les professionnels continuant, par ailleurs, à bénéficier du paiement à l’acte pour leur activité habituelle.

Le forfait est calculé en fonction du nombre de professionnels de santé participant au projet et de la taille de la patientèle concernée (nombre de patients ayant choisi comme médecin traitant un des praticiens de la structure et, le cas échéant, prise en compte également de leurs enfants à la double condition qu’ils soient âgés de 6 à 16 ans et qu’ils aient consulté au moins 2 fois dans l’année).

L’emploi du forfait est libre et garanti jusqu’en 2012 (sauf dans le cas d’un abandon de l’expérimentation par la structure considérée).

Le forfait ⁴⁴ est versé en totalité la première année pour mettre en place l’expérimentation et son versement les années suivantes sera conditionné à l’atteinte d’objectifs visant à s’assurer d’une plus value pour les patients du travail de coordination ainsi mis en place⁴⁵.

Les responsables de la structure sont en effet tenus, dans le cadre d’une convention spécifique signée avec l’ARS, de fournir des éléments de suivi de leurs résultats afin de permettre d’évaluer le dispositif.

Dans cette perspective, une batterie d’indicateurs a été conçue par un groupe de travail pluridisciplinaire puis validée par le comité de pilotage de ces expérimentations (qui associe l’administration, les caisses nationales d’Assurance Maladie, les organismes complémentaires, les représentants des professions de santé et des assurés).

Ces indicateurs ont été construits dans le but d’appréhender les résultats de la structure en termes d’atteinte d’objectifs de qualité des soins, de réalisation du travail coordonné et d’efficience. A l’exception de ceux qui portent sur l’objectif d’efficience, ils ont été validés par la HAS.

Les 10 indicateurs de qualité des pratiques portent sur la prévention des cancers et de la grippe (taux de participation des patients aux campagnes de dépistage organisés et à la vaccination), la lutte contre l’hypertension (taux de patients ayant un hypertension équilibrée par le traitement), la prise en charge du diabétique (taux de patients ayant au moins 3 dosages annuels HBA 1C), la prévention de l’obésité, le dépistage de l’Alzheimer et son accompagnement, la prescription des paramédicaux (taux de délivrance de dispositifs médicaux prescrits par des IDE), la prévention du risque cardio-vasculaire, la prise en charge des lombalgies chroniques (taux de patients lombalgiques en arrêt de travail de plus de 3 mois dont le dossier a été discuté en réunion pluridisciplinaire).

Les indicateurs de l’objectif de réalisation du travail coordonné portent sur la continuité des soins (qualité du dossier médical commun, continuité des soins, coordination avec une structure extérieure type HAD ou SSIAD), le partage d’informations (réunions pluridisciplinaires…), et l’existence de protocoles sur support papier ou électronique.

Les indicateurs de l’objectif d’efficience portent sur le bon usage des génériques et des transports sanitaires (taux de prescription dans le répertoire des génériques et taux de prescription de véhicules sanitaires légers).

Les promoteurs des projets ont été invités à choisir les indicateurs correspondant le mieux à leur projet et à leur activité avec l’obligation d’en choisir au moins 4 parmi les indicateurs de qualité des pratiques, au moins 4 parmi les indicateurs de réalisation du travail coordonné, les deux indicateurs d’efficience étant obligatoires.

Il faut noter qu’une partie conséquente des indicateurs cités ci-dessus sont ceux qui ont déjà été utilisés dans la procédure des Contrats d’Amélioration des Pratiques individuelles (CAPI).

44 A titre d’exemple, une maison de santé pluri-professionnelle dont la patientèle est inférieure à 2 700 patients et comprenant 2 médecins généralistes, 2 infirmiers dont 1 à temps plein et un à mi temps et un psychologue percevra 22 496

€ par an

45 Objectifs de qualité des pratiques, objectifs de coordination et de continuité des soins, objectifs d’efficience)

2.2.2. Le caractère limité du forfait « nouveaux services aux patients »

Dans un premier temps, ce module concerne la seule éducation thérapeutique mais cette expérimentation n’a pas vocation à se limiter à cette activité dès lors que le choix serait de nature à favoriser l’émergence de nouvelles formes de prises en charge.

L’idée est de proposer aux professionnels de santé libéraux une rémunération pour une activité aujourd’hui peu formalisée et pourtant indispensable afin de permettre aux patients et à leur entourage de gérer mieux leur maladie.

Les programmes faisant l’objet de l’expérimentation portent en priorité sur le diabète, l’asthme, la broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’insuffisance cardiaque et l’hypertension artérielle.

L’équipe d’intervention doit comprendre au moins deux professionnels de santé et être coordonnée par un médecin. La file active de patients ainsi pris en charge doit intégrer au moins 50 patients la première année et augmenter d’au moins 10 % par an pendant la durée de l’expérimentation.

La rémunération de ces programmes d’éducation thérapeutique repose sur un forfait par programme et par patients, alloué à la structure qui en dispose librement.⁴⁶

La structure est évaluée pour cette activité sur des données descriptives qu’elle s’engage à fournir (nombre de patients bénéficiaires, contenu du programme, nombre de séances éducatives etc).

2.2.3. Des forfaits qui ne sont pas à la hauteur des enjeux

Au total, ces expérimentations sont intéressantes car elles tracent la voie à un autre mode de rémunération des professionnels, établi sur une vision plus globale de la prise en charge des patients au-delà du seul domaine du curatif.

Pour autant, selon les professionnels concernés par ces expérimentations, elles apparaissent comme complexes et technocratiques, les procédures d’évaluation pour indispensables qu’elles soient étant particulièrement rébarbatives. s’appliquant lui à la structure dans laquelle il exerce.

La construction de ces forfaits est fortement influencée par le mode de pensée auquel nous sommes soumis depuis de longues années, plus suiveur que précurseur, porté avant tout par le souci de contenir les dépenses de l’ambulatoire, sans vision globale des dépenses de santé dans leur ensemble En réalité, ce système de rémunération n’apparait pas à la hauteur des enjeux qui sont ceux d’une médecine de proximité moderne, à même de prendre en charge des patients aux divers stades de la maladie, et organisée de telle sorte qu’elle réduise le recours à l’hospitalisation avec hébergement.

46 250 € pour le diagnostic éducatif et 3 ou 4 séances et 300 € pour 5 ou 6 séances. En sus, une somme de 1 000 € peut allouée une seule fois pour la conception initiale du programme d’éducation thérapeutique

2.3. D’autres modalités de rémunération sont envisagées mais leur mise en place pose