Analisaram-se cinqüenta consultas ambulatoriais conduzidas por dez médicos de saúde da família em três municípios baianos. A maioria das consultas foi conduzida por profissionais do município do semi-árido (80%), que tinha como característica proeminente na ocasião de coleta dos dados (2000) a constituição de uma rede de serviços de saúde integrada, favorecendo o acesso à média complexidade, e uma assistência farmacêutica descentralizada, sendo a medicação prescrita entregue pelo
explicar mais detidamente sobre o seu uso e os horários de administração. Em consultas aos pacientes analfabetos, estes profissionais podiam recorrer, e freqüentemente assim o faziam, às características da medicação para distingui-las, a exemplo da cor da embalagem, formato ou cor dos comprimidos. Nos municípios litorâneo e metropolitano, nos quais observaram-se, respectivamente, 8% e 12% das consultas analisadas, as realidades dos sistemas de saúde local eram muito semelhantes. A referência e contra-referência não eram asseguradas em virtude da desarticulação entre os serviços e a assistência farmacêutica era insuficiente. No município litorâneo, a farmácia municipal encontrava-se fechada e a distribuição de medicamentos temporariamente suspensa na ocasião de observação das consultas; no município metropolitano, vários medicamentos estavam em falta. Estas particularidades dos contextos municipais repercutem na atenção ao paciente hipertenso e no desenvolvimento da ação educativa ao longo da consulta médica.
Os pacientes com hipertensão assistidos nas consultas analisadas têm seu perfil descrito no Quadro 6, a seguir. Na sua maioria, são do sexo feminino (82%) e com mais de 50 anos de idade (58%). A relação com a unidade de saúde da família caracteriza-se pela continuidade da assistência, havendo 72% dos pacientes sido atendidos em ocasião anterior à consulta analisada, seja pelo médico ou outro profissional da equipe de saúde. Entretanto, esta continuidade não representa necessariamente uma estabilidade do vínculo com o médico, visto a rotatividade deste profissional nas equipes. Observa-se, contudo, que os registros das consultas anteriores e dos procedimentos adotados em prontuários contribuem para a retomada da atenção ao paciente por diferentes profissionais. Esta circunstância também pode incidir sobre a ação educativa. Uma situação ilustrativa é a de uma médica (M11) que recupera da leitura do prontuário de uma paciente a recomendação quanto à dieta feita por outra profissional que atendia na unidade de saúde: “aí ela orientou a senhora a fazer a dietazinha, não foi?”, para então indagar se a paciente vinha seguindo a orientação da dieta e a reiterar.
As consultas analisadas foram motivadas principalmente pela hipertensão (62%) e a maioria dos pacientes encontrava-se com a pressão arterial elevada (64%) no momento da consulta. A queixa relativa à hipertensão incluía a observação de sintomas associados à elevação ou “descontrole” da pressão, a avaliação do efeito da medicação prescrita pelo médico e os efeitos colaterais por esta acarretados.
Quadro 6 - Caracterização dos pacientes com hipertensão arterial assistidos nas consultas analisadas N % Sexo Feminino 41 82 Masculino 9 18 Faixa etária 35-40 7 14 41-50 10 20 51-60 12 24 61-70 12 24 Mais de 70 5 10
Idade não registrada 4 8
Relação com a Unidade de Saúde da Família
Consulta ou procedimento de acompanhamento 36 72
Primeira consulta 12 24
Não registrado 2 4
Motivo da consulta
Hipertensão 31 62
Outro problema de saúde 19 38
Pressão arterial no momento da consulta
Alta 32 64
Normal 9 18
Não registrado 9 18
Uso de medicação para hipertensão
Uso conforme a prescrição médica 25 50
Paciente abandonou uso da medicação 9 18
Paciente não usa medicação para hipertensão 7 14
Uso em desacordo com a prescrição médica 6 12
Nenhuma informação sobre o uso 2 4
Uso suspenso pelo médico 1 2
Práticas de cuidado populares
Nenhuma referência 36 72
Uso de “remédios caseiros” para hipertensão 7 14
Uso de “remédios caseiros” para outro problema de saúde 7 14
prescrição, 18% afirmaram haver descontinuado o uso por conta própria e 12% referiram usar a medicação prescrita em desacordo com a orientação médica, freqüentemente reduzindo a sua dosagem. A maior freqüência quanto à descontinuidade do uso da medicação prescrita foi observada entre os pacientes mais jovens, com idade entre 35-40 anos. Dos sete pacientes assistidos com esta faixa etária, quatro tinham recebido a prescrição de anti-hipertensivo e três não deram continuidade ao seu uso.
Em contrapartida, a referência ao uso de remédios caseiros, seja para a hipertensão ou outro problema de saúde, foi reduzida (28%), havendo esta em todos os casos sido feita espontaneamente pelos pacientes. A referência às práticas populares de cuidado, como discutido adiante, não implica necessariamente sua assimilação ao projeto terapêutico. Por outro lado, a reduzida referência a estas práticas não pode ser tomada como representativa da realidade. A inibição dos pacientes à referência destas práticas no contexto dos serviços oficiais de saúde é assinalada por Kleinman (1980) e Vasconcelos (1996).
Esta breve descrição da atenção ao paciente hipertenso introduz algumas questões aprofundadas nas seções seguintes. Ressalta-se desde então a condição de sujeito dos pacientes assistidos nas consultas analisadas. Talvez estes não tenham sido tão enfáticos quanto o poeta na epígrafe deste capítulo a expressar suas escolhas relativas ao cuidado com a saúde, mas na afirmação feita por 30% destes pacientes quanto à descontinuidade total ou parcial do uso da medicação prescrita pelo médico pode estar enunciada uma forma de resistência ou de exercício de autonomia.
A consulta de um senhor de 60 anos suscita uma reflexão sobre esta questão. Há dois anos ele havia sido atendido na unidade de saúde, sendo na ocasião solicitados alguns exames e prescrito um anti-hipertensivo. Os exames não foram feitos, o paciente não retornou à unidade de saúde e quanto à medicação declarou haver mantido o consumo em dias alternados, em desconformidade com a prescrição de uso diário. Explica à médica (M19) que manteve o uso da medicação porque observou melhoras dos sintomas de que se queixara na consulta anterior. O senhor refere ainda a ação do agente comunitário de saúde, que “pega no pé”, mas deixa claro que sua ida à unidade devia-se a uma “folguinha”. A pressão é verificada durante a consulta, a médica, com um tom irônico, comunica “tá de 21...” e avisa que orientará o agente comunitário para aumentar a vigilância.
A interpretação e negociação de uma possível resistência ao projeto terapêutico definido pelo profissional de saúde, por sua vez, não pode ser efetuada sem que se opere uma atenção integral, socioculturalmente situada e centrada na narrativa do paciente. Na possibilidade de uma escuta interessada, pode-se esboçar uma ação dialógica.