Au-dessous de l'acromion est une dépression; la tête
humérale
setrouve dans le creux axillaire.
Cette luxation, réduite par uneextension énergique avec
mouvement
derotation,sereproduisit àdixreprises différentes.
Appareil plâtré pendant quinze semaines,
remplacé
par unbandage
roulé; la luxation ne reparut plus.
Actuellement, étatnormal; un peu d'atrophie à
gauche.
Conclusion. — Luxation intra-capsulaire congénitale à cause
de
l'absence degonflement, d'inflammation,deraideur
articulaire, et facilité
de réduction.
Cettemême année, E. Kùsterprésenta
à la Société médicale
de Berlin un enfant d'un an ayant une
luxation congénitale
des deux humérus, en arrière.
ObservationIX(Kùster).
Tandis que, surle bras droit, on n'observepasd'autre
anomalie
quela fixation de l'humérus avec Taxe longitudinal en avant et en
bas,
fixation provoquée par la luxation, le bras gauche
présente
unetout
autreconformation: il estégalementdirigé en avantet en
bas, mais
enmême temps si fortement en pronation que la paume
de la main est
dirigéeen haut. En même temps, l'articulation de la
main et celle du
coudesontenperpétuelle flexion,trèsfacile àvaincre dans
la première,
mais offrantunegrande résistance dans le coude parla forte
tension du
biceps. On nepeut précisersi cetterésistance repose surune
torsion du
tendonlongdubiceps, obligé desuivreun chemin
détourné,
ou sur uneinnervation anormale. La première hypothèse paraît
la plus vraisem¬
blable. L'orateurse propose d'étudier plus
complètement la cause de la
— 28 —
présente monstruosité dansunrapportprochain surles luxations congé¬
nitales. Ilnefaitaujourd'hui queprésenterl'enfant, parcequ'il
al'inten-tionde tenteruneopération qui changerait lafigurede ce cas.
Comme c'est surtout le bras gauche qui deviendrait utilisable,
l'orateur veut exciser l'articulation et fixer sa position dans le cotyle probablement atrophié. L'interventionchirurgicalefaite avec les précau¬
tionsantiseptiques présenterait d'autant moins de danger qu'il ne s'agit vraisemblablement pas d'une véritable articulation. On doit encore se
demandersion peut arriverà une utilisationdel'articulationdel'épaule,
etdansquelle mesure; en aucun cas, l'orateur ne se résoudrait àune
résection. Sil'opérationde la première articulation réussit, on opérera aussi plus tard la deuxième. (Berlin. kliniscli. Wochens., n° 1, jan¬
vier1879.)
La question des luxations congénitales de l'épaule resta, semble-t-il, depuis cette époque dans l'oubli le plus profond.
Peut-être les observations manquèrent-elles? Quoi qu'il en soit, ce n'est qu'en 1895 que le sujet fut repris par Lewis, répétiteurd'orthopédie à lapoliclinique de Philadelphie.
Observation X(Berta Lewis).
En août1894, JosephS..., âgé de onze mois, fut porté àlapoliclinique
delà Société de Neurologie de Philadelphie, parce qu'àsanaissanceil
était paralysé du bras droit. Un examen pratiqué par le Dr William
Mac-Connell et moi-même nous montraqu'il n'y avait pas de perte de
forcemusculairedans aucundes muscles de lamain ou de l'avant-bras, mais qu'il y avait immobilisation de l'épaule. Le cas fut conservé à la
Société orthopédique du mêmehôpital, quand je visde nouveauun cas semblable en compagnie du Dr John Torrance Rugh; lamère nous fitle
récit suivant:
L'enfant était né le 23septembre 1893;le travail fut long et difficile.
Il fallut une application de forceps pour extraire la tète de l'enfant.
L'extraction des épaules fut laborieuse, difficile, et nécessital'emploi
d'une certainepression sur l'enfant, mais l'histoire ne ditpas nettement
si lesdoigts ou un crochet furent appliqués. Quand l'enfant fut né, il
était trop choqué pour qu'on pût l'examiner; il fut immédiatement enveloppé dans de la ouate. Le deuxième jour, la nourrice appela
l'attention du médecin sur la déformation du bras droit; mais il ny prêta pasd'attention, dit la mère, et un peu plus tard, pour rassurer la
— 29 —
famille, il ditque dans peu de tempsle bras redeviendrait droit, etque
ce n'était qu'un petit incident dû à la
compression. On
nefit rien
jusqu'àla fin de latroisième semaine,époque à
laquelle le médecin de
lafamille revint et la mère appelason attention surle bras. Il l'examina
etappliqua unbandage,en plaçant lebras à peu près dans
la position
deVelpeau. Ce traitement futcontinué pendant deux mois. Au bout de
ce temps, rien ne fut changé à la situation du malade. L'anxiétéde la
mèreneputêtrecalméepar l'assuranceque le bras
redeviendrait droit
si ellenefaisait rien,que seulementun nerf avait été touché. Le peude
croyance en ce sage conseil(?) la fit venir à la Société de
Neurologie.
L'examen, pratiqué dans le serviced'orthopédie, montra la fixation
du
bras à l'épaule droite. La tête de l'humérus, saillante au-dessus
de
l'épine de l'omoplate, en arrièredel'acromion, estfixéesolidement dans
cette position. La tète et le col de l'humérus étaient assez nettement
ébauchés. Les muscles étant très ramollis par suite du manque d'exer¬
cice, la rotation de l'humérus produisait dans tout son axe une prona¬
tion exagérée de l'avanl-bras et de la main. L'enfant fut
endormi
àl'éther pour qu'on pût compléter lediagnostic et réduire cette
diffor¬
mité, malgré lepeu d'étendue du mouvementet l'âge de lalésion.
Des adhérences fibreuses solides étaient prévues, mais quand la
libérationfutobtenue, et l'épaule fixée, l'extension appliquéesur le
bras
déterminalatêtehuméraleàglisser facilement dans la cavité glénoïde.
Aucuneadhérencene s'étant formée, larotation,l'adduction, l'abduc¬
tion, tous les mouvements enfin étaient libres. Alors se présenta la
cpiestionde maintenir laréduction, comme nous pouvions l'obteniravec
des muscles et des ligaments postérieurs anormalement
contractés,
tandis queles ligaments et les muscles antérieurs étaientrelâchés.
Le seul moyen nous fut suggéré par le DrRugh,d'appliquerun appa¬
reilplâtré maintenant le bras dansla position réduite, à savoir : exten¬
sion latérale,le bras et l'avant-bras étant appliqués contre le tronc jusqu'au niveau de l'autre épaule. Ainsi fut fait. L'appareil plâtré
fut
faitjusqu'aupoignet; il futchangéle huitièmejourparcequ'on
s'aperçut
quelatête del'humérus avait un peuglisséen arrière.Lebras fut
alors
légèrement mis en extension postérieurement au plan du tronc, etun
deuxième appareil plâtré fut appliqué. Dans celui-ci, comme
dans le
premier, l'appareil fut porté autour du tronc sur l'épaule, et en
bas,
jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate, sur le bras droit,
jusqu'au poi¬
gnet. L'enfant futincommodé les deux premièresnuits, mais
il devint
tranquilleet ne parut pas souffrirdepuis lors.
Cetraitement fut continué pendant huit semaines; alors on
enleva
1appareil,etle bras setrouvait dans uneposition à peu près
normale.
Ily a unelégère rigidité de l'épaule; lasupination est
difficile, la
pro-nation très exagérée. Les mouvementsavecmassageetélectricité ont
été
employés dans le traitement. Des mouvements passifs dans toutes les directions normales et du massagedes muscles du bras et de l'épaule
ont été pratiqués à chaque visite de l'enfantà notre clinique.La mère
même aété initiéeàlapratique du massage journalier.
En résumé, c'est un cas aussirare qu'intéressant etinstructif. Jen'ai pu trouver aucun cas de luxation sus-épineuse congénitale. Des gens
plus autorisés assurent que ces prétendus cas de luxations ont étédes fractures, des épiphyses; mais nous sommes certain que nous avons affaireàun cas de luxation sus-épineusede l'épaule droite, puisque la
têtede l'os était nettement placée au-dessus de l'épine de l'omoplate,et
que si c'eût été une fractureou un décollement épiphysaire, la réduc¬
tion n'aurait pu s'opérersi facilement.
Depuis, Scûdder écrit {Amer. Journ. of med. Se., fé¬
vrier 1898) : «J'aivudans maclinique, durant l'hiver dernier,
deux malades présentant : le premier, une véritable luxation congénitale de l'épaule; le deuxième, une luxation
traumati-que de l'épaule survenue probablement à la naissance. »
Observation XI (Scûdder).
S..., fille d'environ trois ans. L'enfant vint en présentation du
sommet et fut accouchée sans instruments. Le travail se fit sans
difficulté;à aucun moment on ne nota qu'il y eût un traumatisme du
...membresupérieur droit. La position de ce membre supérieur est vue dans laphotographie. Le coude droit est éloigné du flanc; l'avant-bras
et l'humérus sont tous deux légèrement fléchis : l'avant-bras est en pronation légère; l'humérus en rotation interne, de telle sorte que le condyle interne regardeen arrière. On sent latêtede l'humérus sousle
tiers externe de l'épine de l'omoplate, un peu en dehors de l'acromion.
Les mouvementsvolontaires sontlimités. La cavité glénoïde ne peutse sentir; l'omoplate est petite. Si le membre supérieur est tourné en dehors, onpeut voirla tête huméraledisparaître dela partie dorsalede l'omoplate eton peut la sentir se mouvoir en avant, tout auprès de la positionnormale de la cavité glénoïde. Le mouvement de rotation ter¬
miné, la tête de l'os retourne à sa première position sous l'épine
de
l'omoplate. Pendant que la tête de l'os est rapprochée de la position
normale, sion essaie de rapprocher le bras ducorps, un mouvement
de
l'omoplate se produit, l'humérus étant entraîné avec l'omoplate. La description de l'attitude, en ce cas,pourrait bien être celle du deuxième
— 31 —
cas,tantelles se ressemblent étroitement l'une à l'autre. Dans le pre¬
mier cas, dansune mesureexactedes osdes membres supérieurs. Voici
les résultats observés:
Longueurde laclavicule droite: 2 pouces 7/8.
Longueur de laclavicule gauche :3 pouces1/8.
De l'acromiônaucondyleexternede l'humérus droit: 5 pouces 1/2.
Del'acromionau condyle externede l'humérus gauche: 5pouces7/8.
Longueur du radius droit: 5 pouces.
Longueurdu radius gauche: 5 pouces 1/2.
Longueurdu cubitus droit: 4pouces.7/8.
Longueurdu cubitusgauche: 5 pouces 3/8.
Au niveau du plan passantà3/4 depouce au-dessus du mamelon en avant, et à traverslacinquièmedorsale,en arrière,lethorax droitmesure
10 pouces etle gauche 10pouces1/4.
L'omoplate droite est plus petite que la gauche.
En comparant ces deux cas, on verra que dans le deuxième le
traumatismea probablement joué unegrande part, ainsique lemettent
enévidence legonflementdubraset la difficulté de l'accouchement.Ces luxations traumatiques sont apparemmentpeu rares. Dans le premier
cas, les faits que le travail de l'accouchement fut facile et que les fers
ne furent pasemployés, que, d'autrepart, aucunelésion du bras ne tut
notée pendant lapremière ou la deuxièmesemaine après la naissance,
quel'enfant, à aucunmoment,ne restasans se servir du bras, maisau
contraire l'utilisa toujours, et qu'il y eut un arrêt de développementde
tous les osdu membre supérieur: touscesfaits me semblent conclureà
la déformation congénitale.
La photographie aux rayons X du premier cas montre une diffé¬
rence marquée dans les os des deux articulations de l'épaule. L'inter¬
prétation la plus convenable des conditions vues dans la photographie
est extrêmementdifficile, mais le fait que-le coté droit diffère matériel¬
lement en grandeur et en forme des os formant l'articulation estévi¬
dent. L'absencedesos dans la région de lacavitéglénoïdeest trèsfacile
à remarquer. Le petit côté des épiphyses liumérales se joint bien. Je
nai trouvéaucun rapport des mesures faites dans d'autres cas de luxa¬
tioncongénitalede l'épaule. Mais il semble tout à fait probable que le
caractèredistinctif entre la luxation purement traumatique survenant
a lanaissanceet la luxation congénitale vraie, estquedans la luxation congénitale vraie il y a toujours un arrêt de développementdes osdu
membre supérieur. Dans les deuxcas rapportés en 1890, aucuneopéra¬
tion ne fut accordée; dans les deux cas rapportés aujourd'hui, il est
probablequel'opérationsera permise.
De l'analogie avec les luxations congénitales de la hanche, il
semble-— 32 —
rait que celte difformité de l'épaule est probablement due à unarrêtde développementde la cavité glénoïdeetde la têtede l'humérus.
Ces photographiesaux rayons X permettent de voir que dans la posi¬
tion normale de la cavité glénoïde existe une cavité rudimentaire,et quelacavité glénoïde occupéepar latête rudimentaire de l'humérusest développéedans une position anormale. De telle sorte que, ainsi qu'il
était insinuédans la relation des deux cas originaux, le terme de dépla¬
cement congénital de l'épaule serait meilleur que le terme de luxation congénitale.
Le traitement opératoire du déplacement congénital vrai de l'épaule
ne peut être formulé jusqu'à ce que les conditions existantes soient
examinées etpesées dans chaque cas en particulier.
Enfin Kirmisson, dans son Traité des Maladies chirurgi¬
cales d'origine congénitale, consacre un article sommaire aux luxations de l'épaule : après avoir constatéque cette affection
est d'une extrême rareté, la plupart des cas étant dus à la paralysie ou à des traumatismes pendant l'accouchement, il
reconnaît trois variétés de luxations :
1° Sous-coracoïdienne; 2° En haut (sus-acromiale);
3° En arrière (sous-acromiale et sous-épineuse).
Il dit, en outre, n'avoir constaté qu'une luxation
congé¬
nitale sous-acromiale chez une jeune fille de quatorze ans:
« Le membre était atrophié et plus court; les mouvements
de l'épaule, particulièrement l'élévation, étaient très incom¬
plets. »