Chapitre 5 Démarche méthodologique
5.2 MDE (Model-Driven Engineering)
5.2.3 MDA (Model Driven Architecture)
Com Sem Com Sem Com Sem Com Sem
EAM* 7 (21,9) 25 (78,1) 6 (18,8) 26 (81,2) 5 (15,6) 27 (84,4) 19 (59,4) 13 (40,6) Taquiarritmia* 0 (0) 1 (100) 1 (100) 0 (0) 1 (100) 0 (0) 0 (0) 1 (100) Dor torácica* 2 (33,3) 4 (66,7) 2 (33,3) 4 (66,7) 1(16,7) 5 (83,3) 2 (33,3) 4 (66,7) Angina instável* 2 (66,7) 1 (33,3) 1 (33,3) 2 (66,7) 1 (33,3) 2 (66,7) 2 (66,7) 1 (33,3) Endocardite infecciosa* 0 (0) 2 (100) 0 (0) 2 (100) 0 (0) 2 (100) 2 (100) 0 (0) Insuficiência cardíaca* 0 (0) 2 (100) 2 (100) 0 (0) 0 (0) 2 (100) 2 (100) 0 (0) Outros* 0 (0) 3 (100) 0 (0) 3 (100) 1 (33,3) 2 (66,7) 2 (66,7) 1 (33,3) * n (%)
Tabela 6. Motivos de internamento segundo a classificação de risco nutricional, nas quatro ferramentas de avaliação.
A redução da ingestão alimentar na semana anterior ao internamento foi um factor
tido em conta na realização dos inquéritos, e revelou que 42,9% (n=21) da
amostra reduziu a sua ingestão, sendo que dos que reduziram, 47,6% (n=10)
afirmaram “comer um pouco menos do que o habitual” e 52,3% (n=11) ingeriram menos de metade da quantidade habitual. Os sintomas de impacto nutricional que
20
José Pedro Pereira, 2010 Sintomas de impacto nutricional % (n) Sem problemas em comer 34,7 (17) Obstipação 32,7 (16) Boca seca 26,5 (13) Náuseas 14,3 (7) Sem apetite 12,2 (6) Dores na boca 8,2 (4) Diarreia 6,1 (3)
Comida sabe diferente 4,1 (2)
Vómitos 2,0 (1)
Dificuldades em engolir
2,0 (1)
Tabela 7. Ocorrência de sintomas de impacto nutricional preconizados pelo PG- SGA.
A análise da perda de peso dos pacientes revela que 34,7% (n=17) afirmaram
terem perdido peso dos últimos três meses. O cálculo da perda de peso no último
mês, pelo peso referido pelo paciente, indicou que 30,6% (n=15) dos doentes
perderam peso nesse período, sendo que 2 (13,3%) pacientes perderam mais de
10% de peso no mês anterior, 3 (20%) perderam entre 5 a 10% de peso e 10
(66,7%) perderam até 5% de peso. Dos 49 pacientes, 2 (4,1%) não conseguiram
indicar o seu peso do mês anterior ao internamento. Relativamente à perda de
peso em seis meses, 38,8% (n=19) perderam peso, 3 (15,8%) pacientes
perderam mais de 10% de peso, 7 (36,8%) entre 5 a 10% e 9 (47,4%) até 5%.
Apenas 1 (2,0%) paciente não conseguiu indicar o seu peso há seis meses atrás.
A associação entre o tempo de internamento e a percentagem de perda de peso
em um mês e em seis meses pode ser observada no gráfico 5. Parece existir uma
tendência para que o aumento da categoria de perda de peso, seja acompanhado
por um aumento de dias de internamento, para perdas de peso superiores a 5%.
Esta relação é notória na perda de peso em um mês, no entanto a análise dos
(ρ=0,129), sem significado estatístico (p>0,05). A perda de peso a seis meses
revela uma associação inversa muito fraca (ρ=-0,043), também sem significado
estatístico (p>0,05).
Gráfico 5. Associação entre o tempo de internamento e a percentagem de perda de peso em um mês e em seis meses.
O tempo de internamento variou de acordo com o motivo de internamento, como
22
José Pedro Pereira, 2010
Gráfico 6. Mediana dos dias de internamento em função do motivo de internamento.
Relativamente à idade, aproximadamente metade da amostra (49%) tem idade
igual ou superior a 65 anos. Dos doentes identificados como estando em risco
nutricional, a maioria encontra-se nesta faixa etária:
72,7% (n=8) dos doentes identificados pelo MUST; 58,3% (n=7) quando usado o NRS-2002;
55,6% (n=5) com o PG-SGA;
52,8% (n=19) dos identificados pelo NRI.
No estudo não foram encontradas diferenças com significado estatístico (p>0,05)
para o risco nutricional, nesta faixa etária (ver tabela 7).
Idade < 65 anos
Idade ≥ 65
anos p
MUST, n (%) Sem risco 22 (88,0) 16 (66,7)
0,074
Com risco 3 (22,0) 8 (33,3)
NRS 2002, n (%) Sem risco 20 (80,0) 17 (70,8)
0,456
Com risco 5 (20,0) 7 (29,2)
PG-SGA, n (%) Sem risco 21 (84,0) 19 (79,2)
0,662
Com risco 4 (16,0) 5 (20,8)
NRI, n (%) Sem risco 7 (28,0) 13 (54,2)
0,062 Com risco 18 (72,0) 11 (45,8)
Outra nota de relevo é o IMC dos pacientes cuja média é 26,4 kg/m2. Foi possível
observar que PG-SGA e MUST identificaram, cada um, 1 (2,0%) paciente como
estando em risco cujo IMC é igual ou superior a 30, ou seja, é obeso. O NRI
identificou 8 (16,3%) pacientes obesos em risco nutricional. O NRS-2002 não
identificou nenhum paciente obeso em risco. A prevalência de obesidade
(IMC≥30) foi 20% (n=10) e de excesso de peso (25≥IMC<30) foi 41% (n=20). É importante referir que dos 49 pacientes, em apenas 1 (2,0%) estava registado
no seu processo clínico uma possível desnutrição.
Discussão
A patologia cardíaca associa-se frequentemente a excesso de peso, ingestão
energética e lipídica elevada, e a indicadores antropométricos como IMC e
perímetro da cintura altos(59-60). Este facto leva a que muitas vezes seja esquecido
que doentes com este tipo de patologia podem também estar em risco nutricional,
sendo importante e necessário o rastreio da DAD aquando da sua admissão
hospitalar.
O presente estudo detectou uma frequência de pacientes em risco que variou
entre 18,4% e 59,2%, o que é comparável a outros estudos efectuado(23-24, 26-27,
29)
, demonstrando que o risco nutricional em meio hospitalar continua a ser uma
realidade, não sendo de desprezar o rastreio em serviços de cardiologia.
O problema toma contornos ainda maiores, pois as ferramentas aqui usadas
detectaram uma prevalência de doentes gravemente desnutridos ou em risco
24
José Pedro Pereira, 2010
Durante a realização do trabalho verificou-se uma grande dificuldade de aplicação
dos inquéritos contrariamente ao referido por alguns autores(15, 19). De facto as
ferramentas de rastreio usadas não demonstraram ser de fácil aplicação, muito
contribuindo para isso o facto da maioria delas não especificar informação
suficiente sobre quem devem ser os aplicadores dos inquéritos, o grau de treino
dos aplicadores e a forma como se deve aplicar os inquéritos(48). Esta falta de
informação faz aumentar o grau de dificuldade da sua aplicação, podendo
eventualmente levar a um viés na estimativa da frequência de DAD, devendo isso
ser tido em consideração em futuros estudos. Além disto, é notória a diferença
entra a percentagem de doentes em risco identificados pelo NRI com as restantes
ferramentas. Durante o processo de inflamação, são produzidas,
predominantemente por macrófagos activados, citocinas IL-1, IL-6 e TNF-α, que
são estimuladores da resposta aguda pelo fígado(61-62). Entre as alterações que
ocorrem durante a resposta aguda, existe uma diminuição das concentrações
plasmáticas de proteínas de fase aguda “negativas”, nas quais se inclui a
albumina(62-63). Este facto pode explicar a disparidade verificada entre o NRI e as
restantes ferramentas na detecção de pacientes em risco, pois nos pacientes com
episódio cardíaco os marcadores inflamatórios estão elevados(64). Assim a
diminuição de produção hepática de albumina explicará os níveis baixos de
albumina sérica, que não reflecte uma baixa ingestão proteica, nem desnutrição, e
leva o NRI sobrestimar doentes desnutridos. Apesar de não serem feitas
advertência para o uso do NRI em situações deste tipo, esta ferramenta não
Outro ponto observado é que em ambiente hospitalar, o MUST e NRI podem
tornar-se ferramentas demasiado redutoras, devido ao facto de avaliarem poucos
parâmetros, levando facilmente a sobrestimativa ou subestimativa do risco.
O PG-SGA, ao avaliar um número maior de parâmetros, requer relativo treino e
sensibilidade por parte do examinador, pois verificou-se uma tendência dos
pacientes para exagerar no seu auto-diagnóstico.
Uma limitação deste trabalho foi o facto de o peso actual e a altura não serem
obtidos no momento exacto da avaliação e não se saber a fiabilidade do seu
valor, já que pouco se sabe da metodologia usada pelas equipas que avaliaram o
peso e a altura. Contudo todos os doentes foram avaliados segundo os mesmos
critérios, o que permite uma comparação isenta das ferramentas de rastreio.
Esclarecidas as limitações do estudo, passemos à análise da influência das
características da amostra na frequência de risco.
Não foram encontradas diferenças na idade e tempo de internamento entre os
pacientes com e sem risco em nenhuma das ferramentas de avaliação, no
entanto devem ser feitas algumas considerações.
O aumento da idade, principalmente idade superior a 65 anos, tem sido
preconizada como um factor de risco para a ocorrência de sarcopenia(65-66),
situação que leva a uma acentuada perda de massa muscular(66). Este fenómeno
pode aumentar o risco nutricional dos indivíduos com idade superior a 65 anos.
Para isso, a amostra foi dividida em 2 grupos, um com faixa etária superior a 65
anos, e outro inferior, comparando depois o risco nutricional. Os resultados
demonstraram não haver diferenças de risco para os dois grupos.
Vários estudos têm relatado o aumento do tempo de internamento dos doentes
26
José Pedro Pereira, 2010
Neste estudo não foram encontradas diferenças entre o tempo de internamento
dos doentes com risco nutricional e sem risco em nenhuma das ferramentas de
rastreio, e foram encontradas correlações fracas entre perda de peso a 1 mês e a
6 meses e o tempo de internamento, no entanto, a hipótese sugerida parece ser
plausível, dado que a mediana dos dias de internamento é maior para os
pacientes com perda de peso superior a 10% tanto em 1 mês, como em 6 meses.
Não obstante, a DAD nunca deve ser encarada como um problema isolado(67),
devendo outros factores ser associados na avaliação do tempo de internamento,
como por exemplo a gravidade da doença, pois neste estudo os doentes com
insuficiência cardíaca permaneceram em média cerca de 5 vezes mais tempo
internados.
O IMC foi a única característica na qual foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas quando comparadas as médias dos pacientes com
e sem risco conforme o NRS-2002. Não surpreende que os pacientes em risco
tenham um IMC inferior, mas é curioso que foram detectados pacientes em risco
nutricional com IMC>30, ou seja, obesos. Este facto já foi verificado noutro
estudo(21), determinando que obesidade e risco nutricional são conceitos que
podem prevalecer juntos. Preocupante é também a elevada prevalência de
obesidade e excesso de peso, principalmente pelo facto de no serviço de
cardiologia do H.S.J. não existir nenhum profissional especializado no tratamento
destes problemas.
O tamanho reduzido da amostra não permitiu tirar conclusões sobre a influência
dos hábitos tabágicos e alcoólicos na frequência do risco nutricional, ficando por
Para finalizar, é de referir que dada a prevalência encontrada de risco nutricional
e de excesso de peso/obesidade, os cuidados alimentares prestados no serviço
de cardiologia do H.S.J. parecem ser insuficientes, devendo ser reforçada a
sensibilidade dos profissionais de saúde que nela operam para a importância do
rastreio nutricional e a necessidade da prescrição de cuidados alimentares,
devendo também ser criada uma equipa especializada neste tipo de cuidados.
Conclusão
Com este trabalho poderemos concluir que a frequência de indivíduos em risco
nutricional é de 18,4% a 59,2%. As ferramentas de avaliação MUST, NRS-2002,
NRI e PG-SGA demonstraram ter diferentes capacidades de detecção de
indivíduos com risco, 22,4%, 24,5%, 18,4% e 59,2%, respectivamente.
O NRI poderá apresentar limitações quando aplicado em doentes com patologia
cardíaca, que podem levar à sobrestimada do risco nutricional. Das restantes
ferramentas, nenhuma delas sobressai como tendo melhor aplicabilidade e
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José Pedro Pereira, 2010
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