Desde a criação do SUS, regulamentado pela Lei 8.080 em 1990, identifica-se em seus processos de implementação a coexistência de diferentes concepções do processo saúde-doença-intervenção que atualizam disputas sobre a centralidade dos determinantes sociais de saúde relacionados à vulnerabilidade em contraposição ao paradigma estritamente biomédico para a caracterização dos modelos de atenção em saúde.
No campo da Saúde Coletiva brasileira, podemos afirmar que já existe uma compreensão hegemônica de que as condições de saúde derivam substancialmente de fatores sócio-históricos-culturais como classe social, gênero, raça, além de condições de alimentação, trabalho, renda, saneamento básico, acesso a bens, serviços e informação (BUS; PELLEGRINI FILHO, 2007). Do mesmo modo, as condições de risco e vulnerabilidade às quais sujeitos individuais e coletivos são submetidos, não apenas influenciam, como determinam sua condição de saúde.
A partir de um estudo sistemático, Sanchez e Bertolozzi (2007) apresentaram uma revisão sobre o conceito de vulnerabilidade de forma a subsidiar o conhecimento e a prática da Saúde Coletiva. Os autores apontam que o termo vulnerabilidade tem sido utilizado desde a década de 1980 no Brasil em estudos epidemiológicos, na perspectiva da abordagem de risco. Porém, identifica-se uma tentativa de ampliar este conceito a partir do que se compreende por vulnerabilidade individual (comportamento pessoal), vulnerabilidade social (do contexto social) e vulnerabilidade programática (programas de combate à doença e agravos).
Esse “novo” conceito de vulnerabilidade, ainda em construção, transcende o caráter individualizante e probabilístico do conceito de risco, ao apontar a vulnerabilidade como um conjunto de aspectos - individuais, coletivos e contextuais - que levam à suscetibilidade de indivíduos ou grupos a doenças ou agravos. Além disso, esse conceito também considera relevante incluir fatores relacionados à disponibilidade ou a carência de recursos destinados à proteção das pessoas (SANCHES; BERTOLOZZI, 2007).
O conceito de vulnerabilidade na Saúde Coletiva tem sido atrelado as ações educativas, a partir de intervenções construtivistas, do saber e participação popular, de forma que nesta perspectiva, seu enfrentamento se pauta no fortalecimento dos direitos humanos por meio de políticas setoriais e intersetoriais(AYRES et al 2003, 2006).
Observa-se que apesar do termo vulnerabilidade ter se inserido no rol das políticas públicas brasileiras de seguridade social não contributiva, de forma a orientar
suas ofertas, a literatura aponta a persistência de sua imprecisão conceitual (CARMO; GUIZARDI, 2018).
Além disso, estudos apontam que em um cenário de vulnerabilidade social, com processos de exclusão e desigualdade social, aumentam-se os riscos para problemas de saúde mental (RAMIRES, et al., 2009; PINTO, et al., 2014). Sabe-se que a prevalência de sofrimento psíquico na infância e adolescência corresponde de 10 a 20%, sendo que em estudos recentes esta prevalência tem sido de 20 a 30% (FATORI, 2018). Porém, em contexto de maior vulnerabilidade social, como as periferias, há indicações que esse número tem se elevado significativamente, chegando a uma prevalência de 58,9% conforme identificado no estudo de Matsukura, Fernandes e Cid (2012).
Portanto, a escolha por uma Unidade localizada em uma periferia se deu pela presença da vulnerabilidade além da consideração de que esta realidade é mais prevalente no cenário nacional (ROCHA, 2011). Assim, torna-se possível compreender melhor nosso objeto de estudo em um contexto social que tem se expandido significativamente nas últimas décadas e concentrado grande parte da população, como é o caso das periferias.
A palavra periferia emergiu no decorrer do processo de industrialização, pós-segunda guerra mundial, na década de 40. O termo tem sido usado para designar loteamentos clandestinos, favelas localizadas em áreas mais centrais, ou onde vive a população de baixa renda (PALLONE, 2005).
Devido ao processo de industrialização, o Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro cresceu a índices superiores a 7% ao ano, um dos maiores do mundo no período. Em decorrência do crescimento econômico advindos da indústria e do aumento da oferta de empregos, a população urbana supera a rural, resultando na consolidação de grandes aglomerados metropolitanos e, tempo depois, a migração passa a se estender para os interiores em cidades de médio porte (ÁVILA, 2006; MARICATO, 2000; RUFINO 2016).
Entretanto, observa-se que o mercado não se abriu para a maior parte da população que buscava moradia nas cidades, priorizando as classes média e alta e ocasionando o deslocamento dos migrantes (trabalhadores da área rural, que viviam em situações precárias no campo e tinham dificuldade de acesso a meios de produção) para áreas inadequadas de habitação (MARICATO, 1987).
Este cenário resultou no surgimento de lotes periféricos na cidade de São Paulo e aumento significativo das favelas no Rio de janeiro, consolidando a segregação
da população em situação de pobreza para as áreas distantes do centro da cidade (MESIAS, 2016).
Sem infraestrutura e lotados em instalações ilegais, Kowarick (1979), denomina este processo como espoliação urbana. Segundo o autor, a espoliação seria o somatório de extorsões que se operam através da inexistência ou precariedade de serviços de consumo coletivo, socialmente necessários para subsistência e que prejudicam as relações no âmbito do trabalho. Assim, o cenário era de extrema desigualdade social e condições precárias de vida dos mais pobres (MARICATO, 2000).
Uma mudança na economia a partir da década de 80 se instaura no contexto brasileiro com a estagnação do mercado e aumento da inflação, modificando a dinâmica do crescimento urbano. No momento da crise, a periferia se coloca como um espaço privilegiado para reprodução da força de trabalho (TORRES; OLIVEIRA, 2001). Neste cenário, a década de 80, denominada de “década perdida”, é marcada pela desigualdade e a partir de então a sociedade brasileira passou a conhecer o fenômeno da violência urbana (MARICATO, 2000).
De acordo com Feltran (2007), desde seu surgimento até a crise no mercado financeiro da década de 80, as periferias, ainda que com altos índices de desemprego, eram espaços de relações sociais estruturadas pelo valor e pela categoria do trabalho, pelas ações coletivas populares, pela presença da religião, pela centralidade da família e pela manutenção da perspectiva de ascensão social. Todas essas esferas da vida social mantinham uma coesão interna até vivenciarem as constantes transformações em decorrência das crises (desemprego, situação de pobreza, precariedade do trabalho) que se instalaram nas décadas seguintes.
A partir do momento que as novas gerações vivenciam a permanência destas “crises”, e sua inescapabilidade, novos diagramas passam a se compor. O projeto de ascensão social passa a ser uma realidade mais distante e sobretudo se individualiza, e as chances no mundo do crime16 tornam-se a alternativa de acesso a bens (BASTOS et al, 2002; FELTRAN, 2002).
Assim, diante dessa realidade, até o final dos anos 90, as periferias passaram a ser marcadas pela presença da violência e do mundo do crime, com altas taxas
16 Segundo Feltran (2008) o mundo do crime é compreendido enquanto um conjunto de códigos sociais, sociabilidades, relações objetivas e discursivas que se estabelecem, prioritariamente no âmbito local, em torno dos negócios ilícitos do narcotráfico, dos roubos, assaltos e furtos.
de homicídios, o que perdurou até a constituição do movimento17 no interior das cadeias
do Estado de São Paulo nessa mesma década (BIONDI, 2018; FELTRAN; 2018). A presença do movimento incide na queda das taxas de homicídio no Estado de São Paulo, uma vez que com seu surgimento e a implantação dos debates18, há
o bloqueio da cadeia de vinganças privadas (FELTRAN, 2010). Assim, o movimento, passa a atuar no território por meio da disciplina19, presente nos códigos de conduta e
ética do Estatuto20.
Cabe apontar que o território muitas vezes se encontra invisível às políticas estatais de forma que, segundo Rufino (2016), antes da chegada do movimento, as
periferias representariam territórios sem Estado, quase totalmente intocados pelas
políticas públicas, exceto pelos empreendimentos habitacionais massificados. Ao adotar o termo “periferias” no plural, Feltran (2011) reconhece as regularidades que se desenham nestas regiões, de forma que as mesmas vão ganhando um contorno muito similar em diferentes regiões do país.