MaTeLo : Outil de Model-based Testing

Em Abril de 1998 foi apresentado na Administração Regional de Saúde do Norte (ARSN) o projecto ACINrpc, solicitando-se autorização e colaboração para a sua execução. Numa primeira reunião no mês de Maio, na qual participaram os médicos directores e responsáveis pelos cuidados personalizados e os enfermeiros directores dos centros de saúde do estudo, foi discutida a exequibilidade do projecto a nível local. Em cada centro de saúde foi designada uma equipa médico/enfermeiro responsável pelo estudo, com funções de organização e ligação ao centro coordenador do ACINrpc, cujas atribuições específicas estavam dependentes da organização local, nomeadamente do facto de estarem envolvidas extensões do centros de saúde. Nos meses

de Maio e Junho de 1998 foram realizadas reuniões em cada centro de saúde com todos os funcionários implicados no estudo e também com a presença dos neurologistas da equipa de investigação, para divulgação e formação no âmbito do projecto. Nestas reuniões procedia-se à apresentação do estudo, referiam-se e discutiam-se as funções a desempenhar por cada um dos envolvidos, nomeadamente o preenchimento dos instrumentos de registo da informação e formas expeditas de trânsito do doente na cadeia de referenciação, divulgando-se também conhecimentos teóricos sobre os critérios de diagnóstico e inclusão. Para um reconhecimento mais fácil dos instrumentos de notação do projecto foi desenhado o logotipo que se encontra na capa da tese, o qual identificava qualquer documento ou actividade referente ao estudo.

A organização do trabalho de campo foi distribuída por vários níveis, de acordo com a unidade de saúde envolvida, as suas competências e interligação ao centro coordenador sediado no HGSA (Figura 2.7). As fichas de notificação de doentes para o estudo foram distribuídas pelas várias unidades de saúde pertencentes a cada nível de referenciação.

O nível I de organização corresponde aos centros de saúde, sendo as funções desempenhadas o registo de doentes nas consultas do médico de família, em lares de idosos na área de influência dos centros de saúde e nas visitas no domicílio efectuadas pelos médicos e enfermeiras. Além disso a equipa de ligação ao centro de saúde era responsável pela divulgação e integração do estudo ACINrpc nas actividade dos respectivos centros de saúde, nomeadamente nas reuniões regulares.

O nível II de organização corresponde ao Hospital Geral de Santo António, Hospital de Mirandela, Hospital de S. Pedro Vila Real e ao Centro de Saúde de Vila Pouca de Aguiar, considerado este último como nível II pelo facto de ter uma unidade de internamento, um serviço de atendimento permanente 24 horas por dia e ter sido aí organizada uma consulta de neurologia. As funções e actividades atribuídas às estruturas neste nível foram:

a) Ligação com os centros de saúde correspondentes (em Vila Pouca de Aguiar com as extensões do centro de saúde);

b) Disponibilidade do neurologista para discutir casos clínicos com os médicos de família; c) Divulgação do estudo ACINrpc nos respectivos hospitais;

d) Observação na consulta de neurologia de doentes enviados pelos médicos de família, médicos hospitalares, médicos da clínica privada, etc;

e) Observação de doentes nos serviços de urgência; f) Observação de doentes no internamento;

g) Recepção dos instrumentos de notificação de doentes enviados dos centros de saúde (ou extensões);

h) Envio dos instrumentos de notificação, dos instrumentos de registo de observação e TACs cerebrais para o centro coordenador;

i) Ligação com os Serviços de Neurocirurgia, Radiologia, Neuroradiologia, Cardiologia, Medicina Interna, Cirurgia Vascular e outros serviços hospitalares;

j) Revisão de processos clínicos, listas de altas hospitalares e boletins de admissão de doentes nos serviços de urgência;

l) Revisão dos certificados de óbito, da área de influência de cada um.

O nível III de organização corresponde ao Centro Coordenador sediado no HGSA, onde foram planeados e realizados uma série de procedimentos necessários para que os objectivos do estudo ACINrpc fossem cumpridos. Outras tarefas desenvolvidas pelo centro coordenador foram o contacto regular por telefone com os lares de 3ª idade no Porto, e anualmente por carta, informando sobre o estudo e disponibilizando as consultas de neurologia e os serviços de urgência para observação de doentes; sempre que um doente residente era observado o médico e enfermeira da instituição eram contactados e informados.

Figura 2.7 – Fontes de informação e fluxo de informação entre unidades de cuidados

Na última semana de Setembro de 1998 realizaram-se reuniões em todos os centros de saúde precedendo o arranque do projecto. Foram distribuídos os instrumentos de registo e notificação de doentes, cartazes e desdobráveis com os critérios de inclusão, dos quais constava também indicação dos contactos do centro de coordenação, dos centros locais e do investigador principal que incluía um telefone móvel disponível 24 horas por dia. Discutiram-se questões de organização local, e também se esclareceram dúvidas relativas ao preenchimento dos instrumentos de notificação.

Foi entretanto enviada informação às administrações dos hospitais envolvidos e aos directores dos serviços de Neurologia, Neurocirurgia, Neuroradiologia, Neurofisiologia, Medicina Interna, Cardiologia, Radiologia e Medicina Física e Reabilitação, solicitando a colaboração para a realização de alguns exames subsidiários de diagnóstico e também obtendo autorização para observação de doentes. Do mesmo modo foi obtida autorização do Director Geral do Registo e

Notariado para a consulta dos certificados de óbito e do Director do Instituto de Medicina Legal do Porto para a consulta dos relatórios das autópsias.

Estabeleceram-se mecanismos para, de forma regular, recordar o estudo, sendo assim promovida a notificação directa dos casos. Para isso desenvolveram-se as seguintes actividades:

1) Sempre que no Centro Coordenador era recebida a notificação de um doente, quer a ficha de notificação tivesse ou não sido enviada pelo médico de família, este era informado sobre a inclusão do doente no estudo e qual o diagnóstico, ou se excluído, quais as razões da exclusão;

2) Distribuição de cartazes para serem colocados nos centros de saúde e nos diversos serviços hospitalares;

3) Cartas de notícia, “Notícias do ACINrpc” bimestrais, contendo informação sobre a inclusão de doentes nos vários centros de saúde, questões práticas, casos interessantes, e publicações de artigos relevantes para o estudo em revistas científicas;

4) Marcação de reuniões, envio de relatórios e decisões tomadas na condução do estudo; 5) Distribuição regular de desdobráveis com os critérios de inclusão de doentes e com os contactos úteis.

Foi também disponibilizado um espaço próprio para a observação dos doentes do estudo ACINrpc, por solicitação do investigador principal, dando origem a uma consulta externa de neurologia cuja actividade se integrou no Serviço de Neurologia do HGSA. No centro de saúde de Vila Pouca de Aguiar foi criada uma consulta semanal de neurologia realizada pelo investigador principal e pelo neurologista do estudo do Hospital de S. Pedro de Vila Real, ocupando duas salas em simultâneo por um período de 4 horas. Os doentes notificados durante a semana anterior no centro de saúde de Vila Pouca de Aguiar ou no Hospital de S. Pedro de Vila Real eram observados na consulta de neurologia ou na unidade de internamento do centro de saúde. No âmbito da consulta, organizada pela enfermeira coordenadora, foi também o local de seguimento dos doentes. O investigador principal juntamente com a enfermeira coordenadora visitavam com regularidade bimestral as extensões do Centro de Saúde, Jales e Pedras Salgadas, onde se reviam os registos clínicos de doentes que pertenciam a essas extensões.

Mensalmente o investigador principal visitava o hospital ou o centro de saúde de Mirandela onde se reunia com a neurologista investigadora. Era revista a informação contida nos instrumentos de notificação e de registo de observação, discutiam-se casos clínicos do estudo e avaliavam-se as TAC cerebrais. Foi também mantido um contacto regular entre os centros de saúde do estudo da cidade do Porto, o Serviço de Neurologia do HGSA e o investigador principal.

Foram organizadas duas reuniões gerais de investigadores, integradas no programa de formação para médicos de família e enfermeiros da Administração Regional de Saúde (ARS) do Norte, a primeira no início do segundo ano de registo de doentes e a segunda no fim do segundo ano de registo. No contexto do estudo ACINrpc tiveram como objectivo a formação na área dos acidentes neurológicos, a discussão de casos clínicos registados, a apresentação da experiência de cada centro de saúde e também mostrar o progresso do estudo. A discussão final permitia planear o trabalho para os meses seguintes, e resolver questões de organização que ao longo do tempo

surgiam. Nestas reuniões procurou-se também realizar um dos objectivos do estudo ACINrpc, alertar e promover a formação dos técnicos de saúde dos centros de saúde envolvidos, na área dos acidentes neurológicos.

Para proceder a uma avaliação externa do projecto e também recolher sugestões e perspectivas para o desenvolvimento de futura investigação na área, foi convidado o investigador principal do estudo “Oxfordshire Community Stroke Project” (OCSP),310 autor de trabalhos publicados sobre epidemiologia dos acidentes vasculares cerebrais, versando a metodologia de estudos de incidência na comunidade.33,34,42

2.9 Ética

O projecto foi submetido à aprovação da Comissão de Ética do HGSA e foi dado conhecimento a todas instituições envolvidas. Todos os doentes foram informados sobre os objectivos do estudo, e após obtido o consentimento procedia-se à observação clínica; no caso de o doente se encontrar impossibilitado, pela presença de alterações do estado de consciência, alterações da linguagem com impossibilidade de compreensão, deterioração cognitiva ou doente de menor idade, o consentimento era obtido pelo familiar ou representante legal. Como todos os registos se inseriram na prática clínica das instituições de cuidados de saúde não foi considerado necessário que o consentimento tivesse de ser escrito.