No âmbito da “hot pursuit” foram notificados 1218 episódios de acidentes neurológicos (60% do total dos notificados), 803 (65,9%) no âmbito da consulta no serviço de urgência hospitalar e 246 (20,2%) na consulta do SAP (Tabela 3.5). Enquanto no meio urbano, das 831 notificações, 696 (83,8%) foram feitas a partir do atendimento no serviço de urgência hospitalar e 101(12,2%) no âmbito da consulta do centro de saúde, no meio rural das 387 notificações, 246 (63,6%) vieram do serviço de atendimento permanente do centro de saúde e 101 (27,6%) do serviço de urgência hospitalar. Globalmente há uma maior contribuição dos serviços de urgência na área rural, 353 (91,2%) notificações, em comparação com os da área urbana (83,7%).
Tabela 3.5 – Casos notificados por informação directa nas áreas urbana e rural
Urbano Rural Ambos
1ª Fonte de Informação n % n % n % Consulta Centro Saúde 101 12,2 24 6,2 125 10,3 Hospital 11 1,3 5 1,3 16 1,3 Serviço de Urgência Centro de Saúde* - - 246 63,6 246 20,2 Hospital 696 83,8 107 27,6 803 65,9 Internamento 18 2,2 5 1,3 23 1,9 Domicílio 5 0,6 0 - 5 0,4 Total 831 387 1218
*Apenas em Vila Pouca de Aguiar.
A utilização de fontes de informação indirecta teve como principal objectivo o registo de doentes que, por qualquer motivo, não tivessem sido notificados directamente. Na Tabela 3.6 indica-se o total de registos escrutinados em cada fonte de informação, após exclusão pelo critério territorial e listas de utentes dos centros de saúde, bem como a selecção final após exclusão dos episódios já notificados por fontes de informação directa.
Tabela 3.6 – Casos notificados por informação indirecta Registos seleccionados (critérios) Fonte de Informação Área e lista
de utentes
Após exclusão da informação directa
Boletim de inscrição 1423 726
SU HGSA 922
SAP Vila Pouca de Aguiar 501
Listas Altas 466 32
HGSA 456
Hospital Maria Pia 10
INEM – 112* 250 4 Neurorradiologia/Angiografia 94 5 Certificados de Óbitos 477 34 Autópsia 13 0 Outros 12 12 Total 2722 813
SU: Serviço de Urgência; SAP: Serviço de Atendimento Permanente; *Apenas no Porto; HGSA: Hospital Geral de Santo António.
No HGSA dos 130103 boletins do serviço de urgência durante o período do estudo referentes às freguesias dos concelhos do Porto, Vila Pouca de Aguiar e Mirandela cobertas pelo estudo, foram seleccionados por critérios já descritos 922 boletins. De igual modo, dos 39335 boletins do serviço de atendimento permanente do centro de saúde de Vila Pouca de Aguiar, foram seleccionados 501 boletins. Da revisão das listas de alta hospitalares foram seleccionados 456 processos clínicos no HGSA e 10 no Hospital Central Especializado de Crianças de Maria Pia. Dos 1183 registos da viatura médica de emergência e reanimação do Instituto Nacional de Emergência Médica sedeada no HGSA, foram analisados no total 250 registos, e da revisão das angiografias cervico-encefálicas realizadas no Serviço de Neuroradiologia do HGSA foram seleccionados 94 casos.
Em três conservatórias do Registo Civil do Porto seleccionaram-se 524 certificados de óbito referentes às mortes verificadas nas 10 freguesias do estudo do concelho do Porto, e dos registos mantidos por rotina nos centros de saúde de Mirandela e Vila Pouca de Aguiar a partir dos certificados de óbito arquivados nas Conservatórias do Registo Civil dos concelhos foram seleccionados, respectivamente, 148 e 162 registos. No conjunto das áreas do estudo ACINrpc seleccionaram-se 834 certificados de óbito, e destes, 477 doentes estavam inscritos nos centros de saúde do estudo ACINrpc. Procedeu-se, de seguida, à validação da causa de morte mencionada nos certificados de óbito, confirmando ou reclassificando a causa mencionada. Em 315 certificados de óbito as causas de morte registadas foram: AVC, trombose cerebral, enfarte/embolia cerebral, hemorragia cerebral, derrame cerebral e hemorragia subaracnoideia, que no conjunto se pode considerar o AVC como causa de morte. Nestes doentes confirmou-se o AVC como a causa de morte em 27,3%. Em 162 certificados de óbito as causas de morte registadas foram: aterosclerose cerebral, demência senil, senilidade, indeterminada, sem informação, que no conjunto se considera como causa de morte “não AVC”. Em 3,7% dos casos a causa de morte foi reclassificada como AVC (Tabela 3.7).
Tabela 3.7 – Validação das causas de morte registadas nos certificados de óbito Causa de morte registada
AVC (n = 315) Outra (n = 162) Ambos (n = 477) Diagnóstico ACINrpc n % n % n % AVC 86 6 92
Lesão neurológica do AVC inicial 66 76,7 5 83,3 71 77,2 AVC recorrente Isquémico 6 7,0 0 - 6 6,5
AVC recorrente Hemorrágico 6 7,0 0 - 6 6,5
HSA recorrente 1 1,2 0 - 1 1,1
AVC recorrente de tipo desconhecido 7 8,1 1 16,7 8 8,7
Outra 229 156 385
Doença coronária isquémica 2 0,9 8 5,1 10 2,6
Pneumonia 29 12,7 7 4,5 36 9,4 Morte vascular 61 26,6 49 31,4 110 28,6 Violenta 1 0,4 12 7,7 13 3,4 Outra 119 52,0 71 45,5 190 49,4 Sem informação 11 4,8 5 3,2 16 4,2 Desconhecida 6 2,6 4 2,6 10 2,6
AVC: Acidente Vascular Cerebral; HSA: Hemorragia Subaracnoideia.
Dos 315 doentes com “AVC” como causa de morte registada no certificado de óbito, esta foi confirmada em 27,3%; dos 162 doentes com causa de morte “não AVC” (causas de morte acima seleccionadas) foi identificada como causa de morte o AVC em 3,7%. Dos 92 potenciais casos a incluir no estudo ACINrpc pela revisão dos certificados de óbito, em 21 o AVC tinha sido recorrente e dos 71 restantes, 39 estavam já incluídos no registo ACINrpc. Daí foram incluídos, tendo esta como primeira fonte de informação 32 casos. Para obter informação demográfica e clínica destes 32 doentes falecidos por AVC consultaram-se registos clínicos (10 dos hospitais do ACINrpc, 9 de outros hospitais, 2 dos médicos de família), 1 por entrevista ao médico de família, e 10 por entrevista a familiar.
Na revisão dos certificados de óbito assinalaram-se aqueles em que estava registado o pedido de autópsia; a esta lista juntaram-se outros, que por um qualquer meio se obteve o conhecimento deste pedido, nomeadamente pelos registos clínicos hospitalares. Foram revistos 63 relatórios de autópsia, e destes 13 correspondiam a doentes inscritos nos centros de saúde do estudo ACINrpc. As causas de morte determinadas no exame necrópsico foram: enfarte agudo do miocárdio (3), doença cardíaca isquémica (1), cardiomiopatia isquémica crónica (1), lesão cardíaca, mixoma auricular, (1), embolia pulmonar (1), pneumonia (2), traumatismo craneo-encefálico por acidente de viação (1), electrocussão acidental (1), adenocarcinoma do cólon metastizado (1), sem causa determinada (1). Dos 4 doentes falecidos candidatos a inclusão, três estavam já registados e outro registado mas com critérios de exclusão.
Globalmente foram notificados 2031 primeiros episódios de acidentes neurológicos, 60% por notificação directa e principalmente no âmbito da consulta no serviço de urgência (39,5%) (Tabela 3.8). Dos 40% notificados indirectamente a maioria foi detectada na revisão dos boletins do serviço de urgência (35,7%). O padrão de notificação é diferente no meio urbano e rural, enquanto
no primeiro apenas 52% das notificações são por informação directa, no segundo esta proporção aumenta para 89,4%, devido ao envio de doentes consultados no âmbito do serviço de atendimento permanente do centro de saúde (56,8%), contribuindo o serviço de urgência hospitalar apenas com 24,7%.
Tabela 3.8 – Distribuição de notificações segundo a fonte de informação e proporção de doentes incluídos
nas áreas urbana e rural
Urbano Rural Ambos
Notificados Incluídos Notificados Incluídos Notificados Incluídos 1ª Fonte de Informação n % n % n % n % n % n % Directa 831 52,0 633 76,2 387 89,4 307 79,3 1218 60,0 940 77,2 Consulta Centro Saúde 101 6,3 69 68,3 24 5,5 16 66,7 125 6,2 85 68,0 Hospital 11 0,7 9 81,8 5 1,2 5 100,0 16 0,8 14 87,5 Serviço de Urgência Centro de Saúde* 246 56,8 176 71,5 246 12,1 176 71,5 Hospital 696 43,6 532 76,4 107 24,7 105 98,1 803 39,5 637 79,3 Internamento 18 1,1 18 100,0 5 1,2 5 100,0 23 1,1 23 100,0 Domicilio 5 0,3 5 100,0 0 - 0 - 5 0,2 5 100,0 Indirecta 767 48,0 374 48,8 46 10,6 28 60,9 813 40,0 402 49,4 Boletim de inscrição SU 694 43,4 309 44,5 30 6,9 14 46,7 726 35,7 323 44,5
Listas Altas Hospitalares 30 1,9 24 80,0 2 0,5 2 100,0 32 1,6 26 81,3
INEM – 112** 4 0,3 4 100,0 4 0,2 4 100,0 Neurorradiologia/Angiografia 3 0,2 3 100,0 2 0,5 2 100,0 5 0,2 5 100,0 Certificados de Óbitos 28 1,8 26 92,9 6 1,4 6 100,0 34 1,7 32 94,1 Autópsia 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - Outros 8 0,5 8 100,0 4 0,9 4 100,0 12 0,6 12 100,0 Total 1598 1007 63,0 433 335 77,4 2031 1342 66,1
SU: Serviço de Urgência; *Apenas em Vila Pouca de Aguiar; **Apenas no Porto.
Do total de notificações, 66,1% resultaram em episódios obedecendo cumulativamente aos critérios de inclusão. Pode considerar-se que este é o “valor preditivo positivo de uma notificação”, isto é a probabilidade de inclusão dado que houve uma notificação. Este valor é superior para as fontes de informação directa, 77,2%, mantendo-se perto dos 50% para a “repescagem” de casos ainda não notificados directamente. Note-se no entanto que no caso das fontes indirectas para um episódio ser incluído como “notificado” e portanto pré-registado, já teria que verificar parte dos critérios de inclusão, o doente residir na área do estudo e constar da lista de utentes dos centros de saúde do estudo. Podendo concluir-se que neste caso as exclusões são devidas principalmente a critérios clínicos, decorrendo da observação dos doentes ou então da consulta de processos clínicos. Comparando a área urbana com a rural, a proporção de episódios incluídos é sempre superior na área rural, 79,3% vs. 76,2% na notificação directa e 60,9% vs. 48,8% na notificação indirecta. A maior disparidade acontece na informação procedente directamente do serviço de urgência; enquanto na área rural quase todos os doentes notificados foram incluídos, 98,1%, na área urbana esta proporção desce para 76,4%. Pode concluir-se que houve um
excesso de “notificação” na área urbana, ou pode apenas resultar de uma maior diversidade de especialistas e consequentemente de critérios clínicos.