Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive, prospective, multicentrique, par questionnaires, des habitudes de sommeil des militaires de quatre régiments de troupes de marine, déployés en opérations extérieures en 2017. Tous les sujets projetés et volontaires étaient inclus sauf ceux ayant réalisé un voyage dans le dernier mois avec franchissement d’au moins trois fuseaux horaires.
Les données biométriques requises étaient le sexe, la date de naissance, le poids, la taille, l’ancienneté dans l’armée, la catégorie militaire, le nombre de jours de permission durant les douze derniers mois, les antécédent de traumatisme psychique au cours des six derniers mois et les traitements médicamenteux pris habituellement.
Les conditions de vie s’intéressaient au statut marital et à la présence d’enfants, au célibat géographique, à la durée des arrêts de maladies au cours des douze derniers mois, à la participation à des missions de plus de quinze jours au cours des douze derniers mois et enfin aux voyages ayant entrainé un décalage horaire de plus de trois heures.
Les variables retenues concernant la prise d’excitants étaient la consommation de café, de thé, de boissons énergisantes et de tabac au cours d’une journée de travail.
Concernant la mission, les items s’intéressaient au lieu et au mois du déploiement, aux horaires de départ du domicile et d’envol de l’avion, à la durée du vol et à la saison à l’arrivée sur le terrain.
Le diagnostic des troubles du sommeil était établi selon les critères de l’International Classification of Sleep disorder (ICSD) (19) (20), validée dans cette indication. Les autres questions sur le sommeil concernaient le temps avant l’extinction de la lumière une fois au lit,
6 les types de troubles du sommeil présentés par les participants, leur ressenti concernant leurs conditions habituelles de sommeil, la fréquence des siestes au cours d’une semaine, la stratégie adoptée lors d’insomnie et les antécédents de décalage horaire lors d’un voyage ou d’une précédente opération extérieure. Les sujets étaient aussi interrogés sur leurs habitudes (heures de coucher et de lever) et leur hygiène (exposition aux écrans, sport avant le coucher) de sommeil. La typologie circadienne des participants était évaluée au moyen du questionnaire international de Horne et Ostberg (21). L’échelle de somnolence d'Epworth (SSE) était utilisée pour évaluer la somnolence diurne (22). Un sujet était défini comme somnolent pour un score supérieur à 9, et très somnolent pour un score supérieur ou égal à 12 (23). La qualité du sommeil des participants était évaluée par le score de Spiegel (24) (un score inférieur à 15 étant retenu pour désigner un sommeil de mauvaise qualité) et leur fatigue était évaluée par le score de Pichot (un total supérieur à 22 étant en faveur d’une fatigue excessive) (25).
La performance globale était évaluée subjectivement à l’aide d’une échelle visuelle analogique contenant cinq items (la lucidité, la capacité intellectuelle, la qualité des relations avec leurs collègues, le dynamisme et la capacité physique), les deux premiers items définissant la performance intellectuelle et les deux derniers la performance physique.
Les données recueillies étaient regroupées sous la forme de deux questionnaires imprimés sur papier (annexes 2 et 3). Un code d’anonymat inscrit sur les deux questionnaires permettait de les apparier. Ils étaient distribués lors des séances d’informations sanitaires avant le départ en mission extérieure. Le premier questionnaire était rempli et récupéré le jour même. Il contenait les variables démographiques, les données concernant la mission, le Sleep disorder, les scores de Horne et Ostberg et d’Epworth ainsi qu’une valeur référence des autres scores (Spiegel, Pichot, performances). Le second, rempli sur dix jours lors de la projection en
7 mission, présentait les scores de performance quotidiens. Le retour en métropole du deuxième questionnaire se faisait par voie postale militaire.
Le premier questionnaire comprenait une lettre d’information (annexe 2) concernant l’étude ainsi que les coordonnées des médecins investigateurs. Cette lettre rappelait l’intérêt de l’étude, son caractère anonyme et la liberté d’y participer ou non. Le protocole a été soumis au Comité de Protection des Personnes.
Le critère principal de jugement était l’existence d’un trouble du sommeil selon l’ICSD. Les critères secondaires étaient l’existence d’une somnolence diurne excessive, l’évaluation de la performance et de la fatigue, et leur éventuelle corrélation avec l’existence d’un trouble du sommeil. L’impact d’un trouble du sommeil préexistant sur la performance en opération état également étudié.
Les données recueillies étaient rentrées manuellement dans un tableau Excel puis analysées avec le logiciel SPSS© (IBM, Armonk, North Castle). Pour l’ensemble de l’étude,
le seuil de significativité (risque alpha) était fixé à 5% (p < 0,05). Toutes les variables qualitatives de l’échantillon étaient d’abord analysées indépendamment et présentées sous forme effectif (n) et proportion (%). Les variables quantitatives étaient présentées sous la forme moyenne et écart type (m ± SD). Un test du Chi 2 en analyse bivariée était réalisé, quand l’effectif le permettait. En cas d’effectif insuffisant le test exact de Fisher était utilisé.
8
Résultats.
Nous avons inclus des patients de quatre unités : les régiments A et B étaient projetés au Sahel, C au Liban et D en Irak. Sur un total de 600 questionnaires distribués, 497 questionnaires ont été renseignés et 18 questionnaires 2 ont été retournés. Dans le régiment D, la contrainte opérationnelle était telle (projection à moins de 30 km de la ligne de front et haute fréquence d’actions de combat dès l’arrivée sur place) que le commandement n’a pas accepté de participer au questionnaire 2.
Figure 1. Organigramme des inclusions.
La population de l’étude était principalement composée de sujets jeunes (62% (n= 290) avaient entre 25 et 45 ± 6,50 ans) et de sexe masculin (96 %, n= 475). Plus de la moitié (n= 263) était en couple, 18% (n= 84) étaient célibataires géographiques et 23% (n= 115) avaient des enfants de moins de 4 ans. Les 2/3 (n= 344) avaient un indice de masse corporelle (IMC) compris entre 20 et 25 ± 6,41 kg/m2, 97% (n= 477) déclaraient ne pas prendre de
9 bénéficié d’arrêt de maladie (85%, n= 415) et seuls 17% (n= 84) rapportaient avoir vécu un évènement grave au cours de l’année précédente. La grande majorité de la population appartenait aux militaires du rang (72% (n= 356) de militaires du rang, 19% (n= 96) de sous- officiers, 8% (n= 41) d’officiers) et était engagée depuis moins de 5 ans (47%, n= 224). La plupart avait bénéficié de moins de 6 semaines de permissions (76%, n= 321) dans l’année écoulée. Plus de la moitié avait participé à une mission de plus de 15 jours durant l’année précédente (76%, n= 373).
Les données sur la qualité du sommeil sont présentées dans le tableau I (annexe 1). Seul 15% (n= 73) de l’échantillon déclarait présenter des troubles du sommeil, représentés essentiellement par des réveils nocturnes (44%, n= 29) et des difficultés d’endormissement (27%, n= 18). La musique (25%, n= 115) et la télévision (36%, n= 164) étaient les stratégies privilégiées pour trouver le sommeil. La majorité rapportait une durée de sommeil idéale comprise entre 8h et 9h30 (57%, n= 266). Moins de la moitié avait eu un antécédent de jet lag (38%, n= 174). Le dépistage des troubles du sommeil révélait que 16% (n= 37) des patients présentaient un trouble du sommeil (7% (n= 16) d’hypersomnie, 8% (n= 18) de syndrome d’apnée obstructif du sommeil (SAOS), 1% (n= 3) d’insomnie). Le dépistage de la somnolence diurne par le SSE retrouvait 30% (n= 70) de patients somnolents dont 17% (n= 41) de patients très somnolents. L’analyse du score de Spiegel montrait que 86% (n= 360) des personnes interrogées présentaient un sommeil efficace, celle du score de Pichot montrait que 96% (n= 393) ne présentaient pas de fatigue excessive. Le questionnaire de Horne et Ostberg retrouvait une typologie neutre en grande partie (56%, n= 252), 32% (n= 144) de chronotype du matin et 12% (n= 52) du soir. Les moyennes des performances globale, intellectuelle et physique étaient respectivement les suivantes : 7,20 ± 1,9, 7,16 ± 2,3 et 6,61 ± 2,4.
10 Les troubles du sommeil étaient plus présents chez les femmes (25% avaient un trouble du sommeil dans l’ICSD contre 16% des hommes) (Chi2= 8,8, ddl= 3, p= 0,03). Les patients présentant de l’apnée du sommeil étaient exclusivement des hommes. Les officiers présentaient moins de troubles du sommeil que les personnels non officiers (Chi2= 3,9, ddl= 1, p= 0,04). Une consommation plus importante de boissons énergisantes était notée chez les patients présentant un trouble du sommeil (Chi2= 5, ddl= 2, p= 0,08). Le fait de ressentir un trouble du sommeil était corrélé à la présence effective d’un trouble du sommeil à l’ICSD (Chi2= 30, ddl= 3, p< 0,0001). L’existence d’un trouble du sommeil dans l’ICSD était corrélée à l’existence d’une somnolence diurne selon SSE (Chi2= 99,4, ddl=3, p< 0,0001). La fatigue dépistée par le score de Pichot était également corrélée à la présence d’un trouble du sommeil à l’ICSD (Chi2= 30,8, ddl= 3, p< 0,0001) ; de même la qualité du sommeil mesurée par le score de Spiegel était moins bonne chez les personnes présentant un trouble du sommeil (Chi2= 14, ddl= 3, p= 0,003). La performance globale (Chi2= 15, ddl= 1, p< 0,0001), la performance intellectuelle (Chi2= 16,3, ddl= 1, p< 0,0001) et la performance physique(Chi2= 14,5, ddl= 1, p= 0,0001) étaient également plus faibles chez les patients présentant un trouble du sommeil. Il existait une tendance en faveur d’un lien entre la présence d’un trouble du sommeil et la survenue d’un évènement grave au cours de l’année passée (Chi 2 = 3, ddl 1, p= 0,08). La composition familiale et les antécédents de jet lag n’avaient pas de lien avec la présence d’un trouble du sommeil.
La fatigue dépistée par le score de Pichot était corrélée à l’existence d’une somnolence diurne excessive (Chi2= 16,2, ddl= 1, p< 0,001), comme la qualité du sommeil mesurée par le score de Spiegel qui était moins bonne chez les patients ayant un score d’Epworth ≥ 12 (Chi2= 14,1, ddl= 1, p< 0,001). Le fait de ressentir un trouble du sommeil était corrélé à la présence d’une somnolence diurne excessive (Chi2= 9,7, ddl= 1, p= 0,002). Enfin, la
11 performance globale (Chi2= 25, ddl= 1, p< 0,0001), la performance intellectuelle (Chi2= 23, ddl= 1, p< 0,0001) et la performance physique (Chi2= 8, ddl= 1, p= 0,003) étaient plus faibles chez les patients très somnolents.
L’exploitation des questionnaires 2 (n= 17) a permis de mettre en évidence plusieurs profils évolutifs. Le profil « attendu » était marqué par une baisse initiale de la performance juste après le jour du vol, suivie d’une récupération complète de la performance. Elle concernait dix sujets soit 59 % de ceux ayant rempli le questionnaire 2. Cinq sujets (29%) présentaient (après une baisse transitoire initiale) un meilleur niveau de performance sept jours après leur arrivée sur place qu’avant leur départ ce qui correspondait au profil « meilleure récupération ». Enfin un sujet (6%) voyait sa performance diminuer initialement, puis ne récupérait pas complètement après les sept premiers jours sur place, et un autre n’avait aucune modification de sa performance. Après trois jours sur place 12 sujets (75%) avaient récupéré leur niveau antérieur de performance, et 15 (94%) après cinq jours.
Les officiers étaient surreprésentés dans la catégorie « délai de récupération supérieur à trois jours » sans que cette tendance ne soit significative (test exact de Fisher p= 0.08). De même nous avons observé que les patients très somnolents (SSE ≥ 12) étaient proportionnellement plus nombreux dans la catégorie « meilleure récupération » par rapport aux patients ayant un SSE inférieur à 12, mais il s’agit encore d’une tendance non significative (test exact de Fisher, p= 0.07). Nous n’avons pas pu étudier l’impact des troubles du sommeil sur la performance sur le territoire de l’OPEX car un sujet seulement présentait un trouble du sommeil parmi ceux ayant rendu le questionnaire 2.
12
Discussion.
Cette étude a permis d’évaluer pour la première fois la prévalence des troubles du sommeil chez les militaires français de l’armée de terre projetés en opération extérieure. La proportion d’individus se disant insatisfaits de leur sommeil semble identique à celle de la population générale (15% pour 8 à 18,5%) (26), notamment concernant les difficultés à trouver le sommeil (27% pour une prévalence de 30 à 48% dans la population générale) (26). Les participants à notre étude sont de « gros dormeurs », nécessitant idéalement entre 8 et 9h30 de sommeil par nuit, contre 7h30 en moyenne dans la population des 25-45 ans (2). Les officiers présentent moins de troubles du sommeil mais mettent plus de temps à récupérer à l’arrivée sur le terrain, probablement du fait d’activités de relève plus denses sur place. Cette tendance avait déjà été observée dans un régiment de chasseurs alpins projetés en Afghanistan (données non publiées). La prévalence des pathologies du sommeil (16%) semble globalement plus faible que celle de la population générale (20 à 41,7%) (26) ou celle des sapeurs-pompiers de Paris (34,8%) (11). En revanche, A. Maiguy observe les mêmes résultats dans sa thèse « Prévalence des troubles du sommeil chez les militaires dans l’exercice de la médecine générale d’unité » (16).
Tableau II. Comparaison de la prévalence des troubles du sommeil entre militaires et population générale.
Troubles du sommeil
Insomnie Hypersomnie Apnée du sommeil Notre étude 16% 1% 7% 8% Population générale 20 – 41,7% 4,4 – 11,7% 9% 2 à 4% BSPP 34,8% 12,7% 9,7% 2,8% Médecine générale d’unité 11,8% 2,4% 9% 11,4%
13 La prévalence des individus présentant une somnolence diurne excessive (ESS > 12) est dans la marge haute de celle retrouvée en Europe (17% contre 4 à 20,6%) (26). Cette discordance entre une prévalence des troubles du sommeil plus faible que dans la population générale et une somnolence diurne avant le départ en OPEX supérieure à celle de la population générale doit faire évoquer en premier lieu une dette de sommeil, probablement liée aux contraintes de la préparation opérationnelle des militaires entrainant une carence de sommeil (horaires et amplitude horaire, intensité physique et rythme des exercices, élongation avec les terrains de manœuvres). Une dette de sommeil chronique a également été évoquée chez les pompiers de Paris puisque le temps de sommeil quotidien était de 8,8 ± 1,2 h les jours de repos contre 7,4 h dans la population générale et 7,2 h chez les militaires parisien (11) (16). Plusieurs éléments peuvent également expliquer en partie cette somnolence avant le déploiement : l’angoisse liée aux risques de la mission, au sentiment d’abandonner sa famille pendant plusieurs mois, à la rareté des futurs échanges mais aussi la présence de jeunes enfants au domicile.
Nous avons mis en évidence une association entre somnolence diurne excessive et diminution des performances globale, intellectuelle et physique qui a déjà été observée dans plusieurs études (3) (11) (27) (28), tout particulièrement pour la performance cognitive (29). Que ce soit pour les actes réflexes du combattant ou pour la prise de décisions, la somnolence est un facteur de risque surajouté aux risques inhérents aux opérations extérieures.
Cependant, il est intéressant de relever que les plus somnolents des participants à notre étude présentent une meilleure récupération après une semaine passée sur le terrain.
Dans une population de militaires jeune, très entrainée physiquement et sélectionnée sur le plan médical avant le départ en OPEX, il est rassurant de voir qu’il y a moins de troubles du sommeil que dans la population générale. Ces troubles du sommeil restent cependant trop fréquents, et leur égale prévalence à celle retrouvée dans un échantillon de
14 militaires non projetés (16) fait penser qu’ils ne sont peut-être pas dépistés avant projection. La prévalence d’une somnolence diurne excessive est également bien trop importante et témoigne probablement d’une dette de sommeil, associée à une méconnaissance de la physiologie du sommeil par nos soldats (nous avons pu le mesurer à travers les techniques utilisées pour trouver le sommeil).
L’existence d’une corrélation entre performance et somnolence vient souligner la nécessité de dépister et de prendre en charge les troubles du sommeil, et la dette de sommeil avant le départ en OPEX. L’éducation sanitaire devra porter sur l’hygiène du sommeil au niveau individuel (ne pas faire de sport ou consommer des boissons énergisantes le soir, ne pas regarder la télévision avant l’endormissement, veiller à avoir un temps de sommeil total suffisant…) mais aussi collectif (mise en garde du commandement dans la planification de la préparation opérationnelle en prévoyant un délai de récupération avant projection, et en étalant la relève sur au moins cinq jours afin de permettre aux personnels projetés, en particulier aux officiers, de récupérer de la fatigue induite par la projection ).
15
Conclusion.
Dans la population de militaires de l’armée de terre projetés en opération extérieure de cette étude, 16% des soldats présentent des troubles de sommeil, dont notamment 8% de SAOS (exclusivement chez des hommes) et 30% souffrent d’une somnolence diurne excessive dont 17% sont très somnolents. Ces troubles sont moins présents chez les officiers. L’existence d’une corrélation entre somnolence et performance vient souligner la nécessité d’une sélection appropriée des militaires projetés, d’une hygiène de sommeil correcte et l’importance du repos avant la projection en mission extérieure. Nous avons également montré que la performance diminue légèrement lors de la projection en OPEX avant de retrouver son niveau antérieur (94% des sujets ont récupéré à J5 sur place), les officiers étant la catégorie qui met le plus de temps à récupérer. Ces résultats nécessitent d’être confirmés sur un effectif plus important. Cette étude a de plus mis en évidence l’existence d’une mauvaise hygiène du sommeil chez les militaires, d’une dette chronique de sommeil probablement associée, et la persistance d’une marge importante de progression dans le dépistage des troubles du sommeil (notamment du SAOS) et dans leur prise en charge.
16
Bibliographie.
1. Michel Billiard, Yves Dauvilliers. Les troubles du sommeil. 2ème édition. 2012.
(Elsevier Masson), 2012.
2. Inpes. Bien dormir, mieux vivre. http://inpes.santepubliquefrance.fr/CFESBases /catalogue/pdf/1215.pdf
3. Seelig AD, Jacobson IG, Smith B, Hooper TI, Boyko EJ, Gackstetter GD, et al. Sleep patterns before, during, and after deployment to Iraq and Afghanistan. Sleep. déc 2010;33(12):1615‑22.
4. O’Hara R, Henry A, Serres J, Russell D, Locke R. Operational stressors on physical performance in special operators and countermeasures to improve performance: a review of the literature. J Spec Oper Med Peer Rev J SOF Med Prof. 2014;14(1):67‑78.
5. Yarnell AM, Deuster P. Sleep As A Strategy For Optimizing Performance. J Spec Oper Med Peer Rev J SOF Med Prof. 2016;16(1):81‑5.
6. Chennaoui M, Arnal PJ, Sauvet F, Léger D. Sleep and exercise: a reciprocal issue? Sleep Med Rev. avr 2015;20:59‑72.
7. Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé. Les Français et leur sommeil, 2008. http://inpes.santepubliquefrance.fr/70000/dp/08/dp080310.pdf
8. Gaumy DA, Buxeraud J. La mélatonine en physiopathologie humaine. Limoges; 2006. 9. Westcott KJ. Modafinil, sleep deprivation, and cognitive function in military and
medical settings. Mil Med. avr 2005;170(4):333‑5.
10. Ministère de la Défense. Les chiffres clés de la Défense. 2015. http://www. defense.gouv.fr/actualites/articles/chiffres-cles-de-la-defense-2015
11. Pierres V, Lefloch H, Sauvet F, Chennaoui M. Évaluation de l’impact des troubles du sommeil au sein de la Brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP). Médecine Sommeil. janv 2016;13(1):19‑20.
12. Riedel M. Approche chronobiologique et chronopsychologique de la profession de sapeur-pompier: vers une chronoprévention des risques. [Tours]; 2016.
13. Rabat A, Chaumet G, Schmid B, Coste O, Matéo-Champion M-F. Sommeil, somnolence et comportement des travailleurs de la Marine. Médecine Sommeil. avr 2012;9(2):55.
14. Sunde E, Bratveit M, Pallesen S, Moen BE. Noise and sleep on board vessels in the Royal Norwegian Navy. Noise Health. avr 2016;18(81):85‑92.
15. Hardouin J, Padlo F, Schmid B, Coste O, Chaumet G, Rabat A. Travail posté, somnolence, fatigue, attention et prise de risque du militaire : étude de terrain sur deux patrouilles de sous-marins nucléaires d’attaque. Médecine Sommeil. avr 2012;9(2):41.
17 16. Maiguy A, Verret C, Sauvet F, UPEC, Faculté de médecine. Prévalence des troubles du sommeil chez les militaires dans l’exercice de la médecine générale d’unité. [S.l.]: [s.n.]; 2013.
17. Miller NL, Shattuck LG, Matsangas P. Sleep and fatigue issues in continuous operations: a survey of U.S. Army officers. Behav Sleep Med. 2011;9(1):53‑65. 18. Caldwell JL, Gilreath SR. Work and sleep hours of U.S. Army aviation personnel
working reverse cycle. Mil Med. févr 2001;166(2):159‑66.
19. Darien I, editor. International Classification of sleep disorders. 3rd ed. American
Academy of Sleep Medecine; 2014.
20. Zucconi M, Ferri R. Assessment of sleep disorders and diagnostic procedures. In: ESRS - Sleep Medecine TextBook. 2014. http://www.esrs.eu/fileadmin/user_upload/ publications/ESRS_Sleep_Medicine_Textbook_Chapter_B1.pdf
21. Horne JA, Ostberg O. A self-assessment questionnaire to determine morningness- eveningness in human circadian rhythms. Int J Chronobiol. 1976;4(2):97‑110.
22. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. déc 1991;14(6):540‑5.
23. Echelle de sonolence d’Epworth. http://www.larevuedupraticien.fr/sites/default/ files/FPEpworth_.pdf
24. Spiegel R. Sleep and sleepiness in advanced age. E.D. Weitzman. New York; 1981: 249-268. (Spectrum Publications; vol. Advances in Sleep Research, vol 5). http://istnf.fr/_docs/ Fichier/2014/4-140304112837.pdf
25. Cardenas J. Echelles et outils d’évaluation en médecine générale. Le Généraliste - Supplément du n° 2187. 26 mars 2002; http://www.bdsp.ehesp.fr/Base/249151/ http://www.sommeil-mg.net/spip/questionnaires/ pichot.pdf
26. Ohayon M. Prévalence et cormorbidité des troubles du sommeil dans la population générale. 30 sept 2007;57. http://www.sfrms-sommeil.org/IMG/pdf/prevalence- comorbidite.pdf
27. Léger D. L’importance du sommeil chez le sportif de haut niveau. 9 nov 2014;44. https://culturesportive.files.wordpress.com/2014/11/importance_sommeil_sportif_haut _niveau-1.pdf
28. Rozand V, Lepers R. Influence de la fatigue mentale sur les performances physiques. Mov Sport Sci - Sci Mot. 2017;(95):3‑12.
29. McLellan TM, Bell DG, Lieberman HR, Kamimori GH. Les effets de la caféine sur la performance cognitive et physique et sur l’adresse au tir durant les opérations prolongées. Hiver -2004 2003; http://www.journal.forces.gc.ca/vo4/no4/military- meds-fra.asp
18
Annexes.
Annexe 1.
Tableau I. Qualité du sommeil avant le départ en OPEX chez les militaires de l’armée de terre.
Troubles du sommeil ressentis Non Oui Réveil précoce Réveils nocturnes Cauchemars Apnée du sommeil Difficultés d’endormissement N 401 73 5 29 10 4 18 % 85 15 8 44 15 6 27 Stratégie pour dormir
Lecture Musique Télévision Médicaments Tisane Autres 82 115 164 7 10 79 18 25 36 2 2 17 Durée de sommeil idéale
Entre 9h30 et 14h Entre 8h et 9h30