14
Il s’agit d’une étude rétrospective colligée au service de Néphrologie Dialyse et Transplantation Rénale de l’Hôpital Militaire d’instruction Mohammed V de Rabat, incluant les patients diabétiques type 2 ayant bénéficié d’une PBR de Janvier 2008 à Décembre 2017.
En effet, la ponction biopsie rénale chez le diabétique type 2 est indiquée si la présentation rénale est atypique ou si l’évolution est inhabituelle faisant suspecter une néphropathie non diabétique, notamment :
- L’existence d’une microalbuminurie sans rétinopathie diabétique - Déclin rapide de la fonction rénale
- Une protéinurie d’apparition et d’augmentation rapide - L’apparition brutale d’un syndrome néphrotique
- L’existence ou l’apparition d’un sédiment urinaire actif, ou des symptômes de maladie de système. [6]
Les PBR ont été réalisées par voie percutanée après consentement éclairé des patients, en utilisant un dispositif semi-automatique armé par aiguille à usage unique après repérage échographique et en absence des différentes contre-indications.
L’examen histologique était réalisé par microscopie optique et par immunofluorescence :
Microscopie optique sur un tissu fixé à l’Acide formol acétique, différentes colorations sont utilisées à savoir : l’hématoxyline et l’éosine, PeriodicAcid – Schiff, le trichrome de Masson et l’imprégnation argentiques;
15
Immunofluorescence sur un tissu congelé analysé aux antisérums IgG, IgA, IgM, C3, C4, C1q et fibrinogène, et aux antisérums des chaînes légères Kappa et Lambda.
Sur la base des résultats histologiques, trois groupes ont été définis :
Groupe A: néphropathie diabétique isolée (ND). Pour définir les différentes lésions glomérulaires de la ND, le tableau 3 décrit la classification de Tervaert simplifiée qu’on utilise pour nos patients [8]. Un système de scores a été utilisé pour définir les lésions tubulo-interstitielles et vasculaires (tableau 4) .
Groupe B: Néphropathie non diabétique (NND) isolée.
Groupe C: néphropathie non diabétique superposée à une néphropathie diabétique. (Lésions mixte)
Tableau III: Lésions glomérulaires de la néphropathie diabétique. [9]
Classe Description et critères
I Modifications légères ou non spécifiques de la microscopie optique et
épaississement de la membrane basale glomérulaire.
IIa Légère expansion mésangiale
IIb Expansion mésangiale sévère
III Une sclérose nodulaire (lésion de Kimmelstiel-Wilson).
IV Glomérulosclérose diabétique avancée dans> 50% des glomérules.
16
Tableau IV : Scores des lésions tubulo-interstitielles et vasculaires dans la néphropathie diabétique. [9]
Lésion Critère Score
Lésions interstitielles FIAT Infiltrat inflammatoire interstitiel Pas de FIAT <25% 25 à 50% >50% Absent
Infiltration en relation avec FIAT
Infiltration dans des zones sans FIAT 0 1 2 3 0 1 2 Lésions vasculaires Hyalinose artériolaire Présence de vaisseaux larges Artériosclérose Absent
Au moins une artériole avec hyalinose
Plus d’une artériole avec hyalinose
Pas d’épaississement intima Epaississement intima< épaississement média Epaississement intima> épaississement média 0 1 2 Oui/Non 0 1 2
17
Des paramètres démographiques, cliniques et biologiques ont été analysés chez nos patients à savoir : l’âge, le sexe, la durée du diabète, la présence ou l’absence d’hypertension artérielle, la présence ou l’absence d’hématurie, la présence d’une rétinopathie diabétique, le débit de filtration glomérulaire estimé par la formule MDRD, la protéinurie de 24 h et l’équilibre diabétique exprimée en HbA1c.
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide d’un logiciel IBM SPSS Inc 19. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne ± écart type, et les variables qualitatives en effectifs et en pourcentages. La comparaison des variables qualitatives a été réalisée par un test Khi2 et la comparaison des variables quantitatives a été réalisée par un test d’ANOVA. Une valeur de p<0,05 a été retenue comme significative.
18
19
Durant la période d’étude, 40 diabétique type 2 ont bénéficié d’une PBR. 75% de nos patients étaient des hommes, et l'âge moyen était de 57,5 ± 7,28 ans [45–79 ans].
24 patients (60%) avaient une ND isolée (groupe A), 16 (40%) patients avaient une NND isolée ou mixte (groupes B et C)
Le tableau 5 décrit les caractéristiques démographiques selon l’histologie de nos patients.
Tableau V: Comparaison des paramètres démographiques selon l’histologie de nos patients.
Groupe A (n=24) Groupe B (n=14) Groupe C (n=2) p Age (années ± ET) 57.16 ± 7.87 57.35 ± 6.66 62.5 ± 3.5 0.61 Homme, n(%) 19 (79.16) 10 (71.4) 1 (50) 0.61
Groupe A : Patients avec une néphropathie diabétique isolée;
Groupe B : Patients avec une néphropathie non diabétique isolée;
Groupe C :Lésions mixtes
ET : écart type.
Une hypertension artérielle a été notée chez 26 patients (65%). La durée moyenne du diabète était de 8,8 ± 7,42 ans, la protéinurie de 24 h était de 5,08 ± 2,83 g / jour et le DFGe était de 35,88 ± 26,05 ml / min / 1,73 m2.
20
Le tableau 6 compare les différents paramètres selon le diagnostic histologique.
Ainsi, La durée du diabète était significativement plus courte dans le groupe B que dans le groupe A (p = 0,009), le DFGe était également significativement plus élevé dans le groupe B que dans le groupe A (p = 0,04), l’absence de rétinopathie diabétique (RD) était plus caractéristique du groupe B et C (p= 0,001), et l'hématurie était significativement plus élevée dans le groupe B que dans le groupe A (p = 0,02). Cependant, il n'y avait pas de différence entre les trois groupes en ce qui concerne l'âge, le sexe, la dyslipidémie, l'hypertension artérielle et l’équilibre diabétique exprimée en HbA1C.
21
Tableau VI : Comparaison des paramètres clinico-biologiques selon l’histologie.
Paramètres Groupe A (n=24) Groupe B (n=14) Groupe C (n=2) P Ancienneté du diabète (années ± ET) 11.62 ± 8.18 4.42 ± 3.15 5.50 ± 0.70 0.009 Rétinopathie diabétique, n (%) 18 (75) 2 (14.2) 0 0.001 Protéinurie (g / jour ± ET) 4.88 ± 2.62 5.65 ± 3.33 3.50 ± 0.70 0.53 Hématurie n (%) 10 (41.66) 12 (85.71) 1 (50) 0.02 Hypertension artérielle, n (%) 18 (75) 7 (50) 1 (50) 0.26 Dyslipidémie, n (%) 15 (62.5) 9 (64.28) 0 0.20 DFGe (moyenne± ET) (ml / min / 1,73 m2) 28.38 ± 18.6 49.85 ± 32.84 28 ± 16.97 0.04 HbA1c (moyenne± ET) 7.79 ± 1.98 7.97 ± 1.32 7 ± 0 0.76
Groupe A : Patients avec une néphropathie diabétique isolée;
Groupe B : Patients avec une néphropathie non diabétique isolée;
Groupe C : Patients avec des lésions mixtes.
ET : Ecart type;
DFGe : Débit de filtration glomérulaire estimé selon la formule MDRD
22
Les NND les plus fréquentes sont les néphropathies à IgA (4 cas) dont une cas lésion mixte, suivies de la glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) (3 cas). Le tableau 7 décrit les différentes NND de notre série.
Tableau VII: Tableau descriptif des Néphropathies non diabétiques de notre série.
Histologie Group B (n = 14), n (%) Group C (n = 2), n (%) Purpura Rhumatoïde 2 (12.5) 1 (6.3) Glomérulonéphrite extra-membraneuse 3 (18.8) - Tubulopathie myélomateuse 1 (6.3) 1 (6.3)
Glomérulonéphrite post infectieuse 2 (12.5) 0
Néphropathie lupique proliférative 2 (12.5) 0
Amylose AA 1 (6.3) 0
Néphropathie à IgA primitive 1 (6.3) 0
Néphropathie à LGM 1 (6.3) 0
Hyalinose segmentaire et focale 1 (6.3) 0
Groupe B : Patients avec une néphropathie non diabétiques isolées;
23
Parmi les patients présentant une néphropathie diabétique (groupes A et C), la classe histologique la plus commune était la classe III (11 cas; 42,3%), suivie de la classe IV (9 cas; 34,6%), la classe IIA (4 cas; 15,3%) et la classe IIB ( 2 cas, 7,6%).
Le tableau 8 compare les différents paramètres cliniques et biologiques entre les classes glomérulaires. Les classes histologiques supérieures étaient associées de manière significative à un DFGe plus bas (P ≤ 0,001), à une prévalence plus élevée de la rétinopathie diabétique (RD) (P = 0,009) et à une protéinurie néphrotique (P = 0,04). Aucune association statistiquement significative n'a été objectivée pour les autres facteurs analysés.
24
Tableau VIII: Comparaison des paramètres cliniques et biologiques selon les classes glomérulaires des patients avec une néphropathie diabétique.
Paramètres Class IIA (n =
4) Class IIB (n = 2) Class III (n = 11) Class IV (n = 9) P
Âge moyen des
patients (années ± ET) 57 ± 6.68 58.5 ± 3.53 56.45 ± 6.72 59 ± 10.34 0.91
Ancienneté du diabète (années ± ET) 4.75 ± 1.25 3.5 ± 2.12 11.9 ± 4.63 14.77 ± 11.07 0.08 Hypertension artérielle, n (%) 2 (50) 1 (50) 8 (72.72) 8 (88.88) 0.42 Hématurie, n (%) 1 (25) 1 (50) 6 (54.54) 3 (33.33) 0.68 Syndrome néphrotique, n (%) 1 (25) 2 (100) 10 (90.90) 7 (77.77) 0.04 Protéinurie de 24h (g / jour ± ET) 2.75 ± 0.95 4.50 ± 2.12 4.68 ± 1.61 5.86 ± 3.57 0.24
DFGe moyen (ml / min
/ 1,73 m2 ± écart type) 35 ± 12.93 55.55 ± 7.77 35.63 ± 15.22 10.46 ± 5.60 <0.001 HbA1c (moyenne ± ET) 7.25 ± 0.50 6.50 ± 0.70 8.23 ± 2.67 7.60 ± 1.23 0.62 Rétinopathie diabétique, n (%) 0 2 (100) 8 (72.72) 8 (88.88) 0.009 ET : Ecart type;
DFGe : Débit de filtration glomérulaire estimé selon la formule MDRD.
25
Les scores tubulo-interstitiels et vasculaires selon la classe glomérulaire des patients avec néphropathie diabétique ont également été analysés [Tableau 9] . Ainsi, nous avons décrit chez nos patients un score d’inflammation tubulo-interstitielle (ITA), de fibrose tubulo-interstitielle et atrophie tubulaire (FIAT) et d’atérosclérose élevé en cas de classe III et IVe (FIAT).
Tableau IX : Aspects histologiques des patients avec une néphropathie diabétique.
Paramètres Class IIA
(n = 4) Class IIB (n = 2) Class III (n = 11) Class IV (n = 9) P Nombre de glomérules (moyenne ± écart type 10 ± 0 12 ± 0 18.90 ± 14.45 15.66 ± 3.77 0.45 Pourcentage de glomérulosclérose (moyenne ± écart type) 20 ± 8.16 15 ± 7.07 34.72 ± 15.45 48.88 ± 20.88 0.01
Score FIAT (moyenne
± écart type) 0.75 ± 0.5 1 ± 0 1.63 ± 0.67 2.55 ± 0.52 <0.001
Score ITA (moyenne
± écart type) 0 0 0.54 ± 0.52 1 ± 0 <0.001 Score d’hyalinose artériolaire (moyenne ± écart type 0.75 ± 0.5 0.5 ± 0.7 0.72 ± 0.64 0.88 ± 0.6 0.85 Score de l'artériosclérose (moyenne ± écart type) 0.5 ± 0.57 0 1 ± 0.44 1.44 ± 0.52 0.002
FIAT : Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire ;
ITA : Inflammation interstitielle;
26
27
Dans ce travail, la PBR était réalisée chez 40 patients diabétiques type 2, dans un contexte de présentation ou d’évolution atypique d’atteinte rénale.
La néphropathie non diabétique a été rapportée dans 40% des PBR des diabétiques type 2. Ceci est concordant avec d’autres études, selon lesquelles la prévalence de la NND variait de 45% à 57% [10-11].
Cependant selon une méta-analyse, la NND survient chez 22% des patients européens et 26,7% des asiatiques atteints de diabète de type 2.
Ainsi, après divers ajustements liés aux différences de méthodologie, l’association NND et diabète type 2 était significative [12]. Au total, la différence de prévalence de NND s’explique par les différences liées aux indications de PBR chez le diabétique type 2 d’une pars, d’autres pars par les différences intrinsèques des divers populations rapportées par la littérature.
Dans notre étude, les NND les plus fréquentes étaient les néphropathies à Ig A, que ça soit dans sa forme systémique (purpura rhumatoïde) ou localisée au rein (maladie de Berger) décrites chez 25% de nos patients, suivies des glomérulonéphrites extra-membraneuses décrites chez 18,8% de nos patients. Ces résultats étaient comparables aux rapports de Zho et al. [13].
Le tableau 10 décrit les NND les plus fréquentes rapportées par quelques séries de la littérature.
28
Tableau X : Les néphropathies non diabétiques chez le diabétique type 2 selon quelques séries de littératures.
Auteurs Pays Année Nombres de
cas NND les plus fréquentes
Nzerue et al. [14] USA 2000 31 Hyalinose segmentaire et
focale(18%), Néphrosclerosis (17%) Christensen et al. [15] Danemark 2000 51 Néphropathie à IgA (8%), Glomérulonéphrite membranoproliférative (4%)
Serra et al. [16] Espagne 2002 35 Néphropathie à IgA (8%),
Hyalinose segmentaire et focale (3%) Rychlik et al. [17] République
Tchèque 2004 163
Néphropathie à IgA (15%), GEM (12%)
Zhou et al. [13] Chine 2008 110 Néphropathie a Ig A (34%) GEM (22%)
SACHIN S SONI, et
al. [18] Inde 2006 160
Néphrite interstitielle aiguë (18,1%),
Glomérulonéphrite post-infectieuse (17,24%)
Pham et al. [19] USA 2007 232
Hyalinose segmentaire et focale (21%),
Néphropathie à LGM (15.3%) Ghani AA et al. [20] Kuwait 2009 31
GN extra-capillaire (21,4%)
Néphrite tubulo-interstitielle aiguë (14,4%)
s. Yaqub et al. [21] Pakistan 2012 68
Néphrite interstitielle aiguë (32%), Glomérulonéphrite proliférante diffuse (17%)
Sharma SG et al.[22] USA 2013 620
Hyalinose segmentaire et focale (22%),
la néphrosclérose hypertensive (18%) Soleymanian et al.
[23] Iran 2015 46 GEM (45%)
Néphropathie à IgA (20%) R. Aoudia et al. [24] Tunisie 2017 140 GEM (30,3 %),
Purpura Rhumatoïde (14,1 %) Notre série Maroc 2019 40 Néphropathie a Ig A (25%)
29
Chez les diabétiques type 2, le diagnostic précoce d’une NND est important pour améliorer le pronostic rénal, ceci s’explique par le fait que la NND peut être réversible contrairement à la ND où l’objectif du traitement vise essentiellement la néphroprotection à différents niveaux. Selon Soleymanian et al., sur 46 patients diabétiques type 2 suivis, la survie rénale à cinq ans chez les patients avec ND isolée, NND isolée et mixte était respectivement 72%, 91% et 25%,et à 80 mois le groupe NND isolée avait un meilleur pronostic rénal.[23] De plus, selon une autre étude coréenne chez 126 patients diabétique type 2, la survie rénale à 5ans chez les patients avec ND isolée, NND isolée et mixte était respectivement 61,7%, 89,2% et 81,8% .[25]
La néphropathie diabétique est une complication chronique du diabète, qui se manifeste cliniquement 5 à 10 ans après son début ; ainsi une courte durée d’évolution du diabète en présence d’anomalies rénales oriente vers une néphropathie non diabétique [26]. Les résultats de notre étude ont montré que l’ancienneté du diabète était plus réduite dans le groupe NND isolée que dans le groupe de ND isolée (4.42 ± 3.15 vs 11.62 ± 8.18), ce qui indique qu’une durée de diabète plus courte est un facteur prédictif de la NND. Ceci concorde avec l’étude de Soleymanian et al. qui ont rapporté que l’ancienneté du diabète avant la réalisation de la ponction biopsie rénale était plus importante chez les patients avec une ND isolée que chez les patients avec une NND [23]. De même, une étude américaine a affirmé qu’une durée du diabète ≥ 12 ans était le meilleur marqueur d’une ND isolée.[22]. Cependant, Bertani et al. et Mak et al. n'ont pas trouvé de différence dans la durée du diabète entre les groupes ND et NND.[26-27]
30
La rétinopathie diabétique est une complication microvasculaire du diabète de pathogénie similaire à la néphropathie diabétique [26].Dans le diabète de type 2, la prévalence de la RD varie de 40% à 75%. [10] D’après Zhou et al., 90 % des diabétiques de type 2 avec une rétinopathie diabétique avaient une néphropathie diabétique et 76 % des diabétiques de type 2 sans rétinopathie diabétique avaient une néphropathie non diabétique, ce qui suggère que la présence de la rétinopathie diabétique est un marqueur de néphropathie diabétique et que son absence est un facteur prédictif de néphropathie non diabétique [13]. Dans notre étude, la RD était absente chez 87,5% des patients atteints de NND, et elle était présente chez 75% des patients avec ND isolée, ainsi l’absence de RD était associée à une NND (p=0,001)
Dans notre série, l'hématurie était plus fréquemment rapportée chez les patients avec une NND que chez ceux atteints de ND.(p= 0,02). En effet, cette association NND et hématurie microscopique est rapportée par plusieurs séries particulièrement en absence de RD, dans ce contexte, ceci est fortement prédictif d’une NND [13]
Dans notre étude, il n’y avait pas de différence significative d’hypertension artériel entre les groupes (p=0,26), ceci concorde avec les résultats de Soni et al. [18]. Cependant, Zhou et al.ont rapporté que l’hypertension artérielle était plus fréquente et plus sévère dans le groupe ND [13].
Dans notre série, le DFGe était significativement plus élevé chez les patients porteurs de NND que ceux présentant ND. Des résultats similaires ont été rapportés par Matias et al. [28]et Yaqub et al. [21]. Ceci contraste avec l’étude de Soni et al. qui ont montré que le degré d'azotémie était plus élevé chez les patients atteints de NND superposés à la ND que les autres groupes. [18]
31
Cette discordance peut être expliquée par la faible fréquence de lésions mixtes (n = 2; 5%) dans notre étude. Par conséquent, les données de notre étude pourraient ne pas être suffisamment précises pour analyser les caractéristiques cliniques et pronostic des patients du groupe C, qui d’après l’étude prospective de Soleymanian et al., la survie rénale médiane de ce groupe était de 18 mois .[23]
Dans notre série, 60% des patients avaient une ND. Ainsi, bien que Tervaert et al. ont présenté une classification anatomo-pathologique de la ND, peu d’étude ont établi une corrélation entre les résultats histologiques et cliniques selon cette classification. [8] En effet, la classification de Terveart divise la néphropathie diabétique en quatre lésions glomérulaires de pronostic rénal différents. Par ailleurs, en plus des lésions glomérulaires, l’atteinte tubulo-interstitielle et vasculaire influencent clairement la survie rénale. Selon une étude prospective japonaise, le pronostic rénalest plus grave en cas de classe III, IV, et en cas de scores d’atteinte vasculaire et tubulo-interstitielle plus élevés,[29] De plus, dans une étude coréenne, le taux de survie rénale a été estimée à 5 ans à 100,0% en classes I et IIa, 75,% en classe IIb, 66,7% en classe III et 38,1% en classe IV (p = 0,002)[25]
Dans notre série à défaut de suivi au long cours, nous ne pouvons pas retenir les mêmes résultats. Cependant, nous avons relevé un DFGe à 35,88 ± 26,05 ml / min / 1,73 m2 au moment de la PBR, ce qui souligne la gravité de l’atteinte rénale au moment de la PBR et le retard diagnostique dans notre contexte.
32
Selon Afroz et al., la classe III étaient la lésion la plus fréquente, représentant 50% de toutes les classes. [30] Ceci concorde avec nos résultats où la classe III était la lésion glomérulaire la plus fréquente représentant 42% des cas.
De plus, L’ancienneté du diabète dans les classes IIA, IIB, III et IV était respectivement de 4,75 ± 1,25, 3,5 ± 2,12, 11,9 ± 4,63 et 14,77 ± 11,07 ans, et il n'y avait pas d’association significative entre cette durée et la classe de ND (P = 0,08). Ces résultats concorde avec l’étude coréenne où l’ancienneté du diabète dans les classes IIA, IIB, III et IV était respectivement 8.0 ± 7.1, 10.0 ± 7.4, 11.3 ± 7.3, 11.4 ± 5.8 et11.4 ± 8.5 (p=0.971) [25]
Dans notre étude, sur les 18 patients avec RD et ND, 16 (88,8%) avaient les classes III et IV et 2 avaient une classe IIB. Par conséquent, la présence de RD oriente d’avantage vers les classes supérieurs (P = 0,009). Ces résultats sont similaire avec ceux de Harada et al., qui ont constaté que les lésions glomérulaires rénales les plus graves (classes III et IV) étaient observées chez les patients présentant à la fois une RD et une ND que chez les patients sans RD.[11]
Dans la présente étude, il a été établi que les classes glomérulaire supérieures de ND étaient associées à une protéinurie néphrotique (p = 0,04). Dans d’autre études notamment celles de Mise et al.qui ont montré que les classes III et IV étaient significativement associées à une protéinurie néphrotique.[29] Au total, la RD avec une protéinurie néphrotique oriente vers une classe III ou IV à pronostic rénale plus défavorable.
33
L’étude actuelle a révélé qu’un DFGe bas était associé à des classes de ND plus élevées (p <0,001). Cette découverte est en accord avec une étude Américaine qui a trouvé que la clairance de la créatinine était significativement plus faible chez les patients présentant des lésions de sclérose nodulaire que chez ceux présentant des lésions mésangiales. [31]
34